崔云東

【關(guān)鍵詞】軟壁外耳道重建;鼓室成形術(shù);膽脂瘤性中耳炎;聽力重建

中圖分類號：R764.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2022）02-0072-04

膽脂瘤性中耳炎又稱中耳膽脂瘤，臨床主要表現(xiàn)為鼓膜穿孔、耳內(nèi)流膿等，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能與上皮移行學(xué)說、鱗狀上皮化生理論等相關(guān)[1]。膽脂瘤性中耳炎發(fā)病率較高，如不及時干預(yù)最終可引發(fā)耳聾。目前臨床治療該病多以手術(shù)為主[2]，常用術(shù)式為開放式乳突根治術(shù)，該術(shù)式可有效清理病灶，促進(jìn)病灶引流，但可能會導(dǎo)致外耳道及中耳等部位形成大腔，導(dǎo)致術(shù)腔感染[3];且術(shù)后需定期清理痂皮，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響其正常生活。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，臨床對膽脂瘤性中耳炎認(rèn)知也不斷加深，逐漸了解該病發(fā)病規(guī)律、病因等，在清除病灶同時盡量保留聽覺功能成為臨床研究的熱點[4]。近年來軟壁外耳道重建鼓室成形術(shù)逐漸用于膽脂瘤性中耳炎治療中，但目前關(guān)于其對術(shù)后聽力重建影響的研究較少。本研究選擇我院2019年1月-2021年1月收治的100例膽脂瘤性中耳炎患者展開研究，旨在觀察軟壁外耳道重建鼓室成形術(shù)對膽脂瘤性中耳炎患者聽力重建的影響，現(xiàn)報道如下。

1.1一般資料 選取臨沂河?xùn)|醫(yī)院2019年1月-2021年1月收治的100例膽脂瘤性中耳炎患者為研究對象，按照奇偶數(shù)法分為對照組和觀察組，各50例。兩組性別、年齡、病程及病變部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究患者均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～60歲;②符合膽脂瘤性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在聽力下降、反復(fù)耳內(nèi)流膿等表現(xiàn)，CT顯示鼓室、乳突腔存在不同程度病變，部分可聽見骨質(zhì)及骨鏈破壞;③均無顱內(nèi)外并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者;②存在肝、腎功能不全者;③智力、精神等功能障礙影響臨床溝通者;④有手術(shù)禁忌證者;⑤存在鼓膜穿孔者;⑥近期服用耳毒性藥物者;⑦因自身原因退出研究者。

1.3方法

1.3.1對照組 行開放式乳突根治術(shù)，行氣管插管全麻，患者取側(cè)臥位，術(shù)耳朝上，常規(guī)消毒，在患者耳后做“C”型切口，經(jīng)鼓室入路，充分開放乳突及鼓竇，對皮膚、皮下組織進(jìn)行分離至外耳道，充分暴露顳肌，取2.0cm×2.0cm大小的顳肌筋膜，平攤后脫水備用。分離外耳道后壁皮膚至鼓環(huán)，取數(shù)塊皮質(zhì)骨，收取骨粉備用。清除膽脂瘤和肉芽組織，顯微鏡下觀察確保已徹底清除，應(yīng)用布地奈德+抗生素藥液反復(fù)沖洗術(shù)腔，完成開放式乳突根治。行聽骨鏈重建，用骨粉填充鼓竇，用顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜進(jìn)，并于乳突內(nèi)滴入生物蛋白進(jìn)行固定，常規(guī)修剪外耳道皮瓣，置入明膠海綿壓迫鼓室，行耳甲腔成形，填塞碘仿紗條，常規(guī)引流后縫合切口，加壓包扎。

1.3.2觀察組 行軟壁外耳道重建鼓室成形術(shù)，到取顳肌筋膜之前步驟與對照組一致。于顯微鏡下經(jīng)鼓竇入口，充分開放乳突、鼓竇，分離外耳道后壁至鼓環(huán)，于距鼓環(huán)6mm處切開后壁皮膚，取乳突皮質(zhì)骨備用。經(jīng)篩區(qū)入路，使乳突輪廓化并行斷橋，削低面神經(jīng)嵴，開放隱窩，對膽脂瘤、肉芽組織進(jìn)行清理，應(yīng)用布地奈德灌洗術(shù)腔，重建聽骨鏈，行鼓室成形術(shù)。鼓膜穿孔修補(bǔ)方法與對照組一致，將耳后肌骨膜瓣置于面神經(jīng)嵴后方，以海綿填塞乳突腔進(jìn)行固定。對外耳道后壁皮膚進(jìn)行復(fù)位，術(shù)腔填塞含抗生素粉的碘仿紗條，乳突腔放置引流管，切口行間斷縫合，加壓包扎，手術(shù)完成。兩組術(shù)后均行抗感染治療1周，術(shù)后2周取出紗條及海綿。手術(shù)步驟見圖1～圖5。

圖1 開放乳突，清理乳突氣房及乳突尖膽脂瘤、肉芽病變

圖3 顳肌瓣制作

圖4 鼓室探查聽力重建

圖5 軟壁外耳道重建

1.4觀察指標(biāo) ①術(shù)后1個月治療效果：痊愈[5]：患者鼓膜完全愈合，耳鳴、頭暈等癥狀均徹底消失，聽力恢復(fù)正常;顯效：臨床癥狀基本消失，聽力提高>30dB;有效：癥狀明顯改善，聽力提高15～30dB;無效：臨床癥狀無改善甚至加重，聽力恢復(fù)不足15dB?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%;②術(shù)前、術(shù)后1個月氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾：行純音聽閾測試，測試值越低表明療效越好;③預(yù)后：包括干耳、結(jié)痂、復(fù)發(fā)率等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），見表2。

2.2兩組氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾比較 兩組氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾均低于術(shù)前，觀察組氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3兩組預(yù)后情況比較 觀察組術(shù)后干耳率高于對照組，術(shù)后結(jié)痂率、復(fù)發(fā)率低于對照組（P<0.05），見表4。

注：*與術(shù)前比較，P<0.05

乳突切除術(shù)為臨床治療膽脂瘤性中耳炎的首選方法，其治療機(jī)制為有效清除病灶，促進(jìn)干耳形成。隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，乳突切除術(shù)局限性逐漸凸現(xiàn)，對部分病變范圍較廣、咽鼓管功能障礙的患者而言，行開放式乳突根治術(shù)難以徹底清除病灶，術(shù)后還可能遺留耳后壁損害，形成寬大腔，需定期清理寬大腔以避免聽力降低，存在一定局限性[6]。

目前臨床多聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤性中耳炎，此方案可保留骨性缺外耳道后壁及鼓室外壁，對中耳構(gòu)造進(jìn)行重建，可提高患者聽力水平，但該術(shù)式術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較高[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，采用軟壁外耳道重建鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤性中耳炎可進(jìn)一步有效清除病灶達(dá)到干耳的目的，在降低術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)率的同時提高術(shù)后聽力水平，其應(yīng)用效果較好。軟壁外耳道重建鼓室成形術(shù)通過建立肌骨膜瓣對外耳道后上壁進(jìn)行修復(fù)，可有效保留患者外耳道上壁及皮膚完整性，利于恢復(fù)換耳外耳道生理結(jié)構(gòu)及功能[9，10]。該術(shù)式相比傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，可獲得快速理想的干耳效果，且取材方便，手術(shù)易操作，可有效修復(fù)缺損區(qū)，無需長期清理痂皮，容易被患者接受[11]。術(shù)中應(yīng)用乳突術(shù)腔引流管做支架，可避免重建耳后壁因外耳道填塞出現(xiàn)移位內(nèi)陷，可對乳突腔及耳后壁起到塑形作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率較對照組高，術(shù)后氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾較對照組低，分析原因可能為該術(shù)式對外耳道正常形態(tài)破壞較小，可保證外耳道皮膚完整性，促進(jìn)外耳道生理結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)，進(jìn)而獲得理想治療效果，有效改善患者聽力[13，14]。觀察組術(shù)后干耳、結(jié)痂、復(fù)發(fā)率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），分析原因可能為上述術(shù)式可為醫(yī)師提供寬廣、清晰的手術(shù)視野，可更加有效清除病灶，獲得更好干耳效果，減少結(jié)痂發(fā)生，降低膽脂瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險[15]。

綜上所述，軟壁外耳道重建鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤性中耳炎療效確切，可改善患者聽力水平，且預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低。