樊曉艷 俞敏

關(guān)鍵詞：吡哆醇;ALDH7A1 基因;維生素B6;癲癇;新生兒

【中圖分類(lèi)號(hào)】 ?R742.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）15--01

患兒女，生后3天，因“半天內(nèi)抽搐3次”入我院新生兒科?；純篏1P1孕41+1周剖宮產(chǎn)（相對(duì)性頭盆不稱(chēng)）出生，出生體重3.68Kg，Apgar評(píng)分8’-9’/1’-5’，生后予母乳喂養(yǎng)，吸吮有力，1-2小時(shí)喂養(yǎng)1次，一般情況可。入院前半天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)驚厥發(fā)作，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直，雙拳緊握，伴肢體輕微抖動(dòng)，口唇有吸吮樣動(dòng)作，口角可見(jiàn)流涎，喉中有痰鳴音，半天內(nèi)發(fā)作3次，持續(xù)約2分鐘自行緩解，發(fā)作間歇反應(yīng)可，吃奶無(wú)減少。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)氣急、紫紺，無(wú)皮膚出疹，無(wú)嘔吐及腹脹?；純荷?4小時(shí)內(nèi)首排胎糞，入院時(shí)胎便未排盡，尿量可。入院查體：體溫36.8 ℃，脈率120 次/min，呼吸40次/min，血壓68/40 mmHg，體重3230g，頭圍34cm，新生兒貌，反應(yīng)一般，呼吸平穩(wěn)，前囟1.5cm×1.5cm，平坦，張力不高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏，頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率120次/分，節(jié)律齊，心音有力，未聞及雜音，腹稍膨隆，軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，腸鳴音正常，四肢肌張力稍高，原始反射存在。血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、腦脊液檢查無(wú)異常;頭顱CT：顱內(nèi)散在低密度影，CT值約16HU。入院后予糾正酸中毒、苯巴比妥飽和量止痙、青霉素聯(lián)合頭孢他啶抗感染等綜合治療。動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)血?dú)夥治?、血常?guī)、CRP正常范圍。治療1天復(fù)查血氨 ：34.0umol/L?；純喝杂畜@厥發(fā)作，表現(xiàn)同前，加用水合氯醛灌腸對(duì)癥處理，維生素B6 100mg靜脈滴注，苯巴比妥維持量治療?；純后@厥發(fā)作漸停止，動(dòng)態(tài)腦功能監(jiān)測(cè)（苯巴比妥、維生素B6治療后）可見(jiàn)睡眠覺(jué)醒周期，上邊界大于10μV，下邊界5μv左右，未見(jiàn)明顯驚厥波。頭顱MRI示雙側(cè)大腦較對(duì)稱(chēng)異常信號(hào)灶。心電圖竇性心動(dòng)過(guò)緩。患兒經(jīng)綜合治療，病情好轉(zhuǎn)，停用苯巴比妥1周未有抽搐發(fā)作?；純阂话闱闆r好，予出院，囑出院后專(zhuān)科醫(yī)院隨訪(fǎng)。患兒出院2天再次出現(xiàn)驚厥發(fā)作，表現(xiàn)同前。入我院1天內(nèi)留取的標(biāo)本血串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)回報(bào)無(wú)異常;尿液氣相質(zhì)譜檢測(cè)發(fā)現(xiàn)乳酸-2，3-羥基丁酸等指標(biāo)增高;已二酸-2等指標(biāo)升高; 3-羥基乙丁酸2，3-羥基丙酸-2指標(biāo)升高，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院予止痙、維生素B6等綜合治療，2天后抽搐發(fā)作停止，2周后一般情況好停藥出院。出院后基因檢測(cè)結(jié)果確診為吡哆醇依賴(lài)性癲癇，生后1個(gè)月開(kāi)始長(zhǎng)期服用維生素B6，并監(jiān)測(cè)血液維生素B6濃度于正常下限為標(biāo)準(zhǔn)予調(diào)整維生素B6劑量，未回避飲食。自服藥至今未有驚厥發(fā)作。

復(fù)習(xí)資料并討論：

PDE 是一種罕見(jiàn)的代謝性疾病，其典型的表現(xiàn)為生后早期出現(xiàn)常規(guī)抗癲癇藥物難以控制的驚厥發(fā)作，發(fā)作類(lèi)型多樣，包括強(qiáng)直性全身發(fā)作、部分發(fā)作、肌陣攣及癲癇持續(xù)狀態(tài)等，維生素B6治療效果明顯。該病為常染體隱性遺傳性疾病，是由于ALDH7A1基因變異引起的疾病。ALDH7A1基因位于染色體5q31，包含4964bp的轉(zhuǎn)錄本，由18個(gè)外顯子組成的539個(gè)氨基酸組成，主要編碼α—氨基己二醛脫氫酶（α-AASA脫氫酶）。GABA對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有降低神經(jīng)興奮性的作用，它的減少導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電引起驚厥發(fā)作。α-AASA、P6C 、哌啶酸（PA）有神經(jīng)毒性作用，影響神經(jīng)發(fā)育。此病雖新生兒期即可起病，但常規(guī)生化檢查無(wú)特異指標(biāo)，新生兒期確診病例少，易被漏診。既往多數(shù)通過(guò)吡哆醇試驗(yàn)治療臨床診斷?；驒z測(cè)可明確診斷，血、尿α-AASA及尿PA 檢查有助于診斷，生化檢查哌啶酸增高有參考診斷價(jià)值?；驒z測(cè)為我們提供了確診依據(jù)，同時(shí)為產(chǎn)前診斷提供依據(jù)。對(duì)新生兒期即起病，常規(guī)抗癲癇藥物治療效果不明顯的不明原因的驚厥發(fā)作患兒可及早行基因檢測(cè)。但確診檢測(cè)結(jié)果未出前臨床一旦懷疑PDE時(shí)應(yīng)盡早使用維生素B6治療，確診后需終身使用。初次治療時(shí)可單次靜脈用藥，劑量50-100mg，靜脈用藥因可能出現(xiàn)短暫昏迷、肌張力下降、呼吸不規(guī)則等情況引起窒息，故用藥需控制速度、觀(guān)察用藥時(shí)、用藥后臨床反應(yīng)、監(jiān)護(hù)生命體征，并做好搶救準(zhǔn)備。床邊腦電圖的同步監(jiān)測(cè)有助于觀(guān)察用藥前、用藥時(shí)、用藥后的腦電活動(dòng)，為判斷療效提供參考。多數(shù)病例對(duì)維生素B6治療反應(yīng)好，用藥后驚厥迅速控制。但有些不典型病例對(duì)維生素B6試驗(yàn)性治療反應(yīng)慢，需要更長(zhǎng)時(shí)間的試驗(yàn)性治療，易引起誤診。終身長(zhǎng)期使用維生素B6的劑量目前未確定，現(xiàn)研究證實(shí)嬰兒15-30mg/kg.d、新生兒200mg/d的劑量是安全的?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)盡管早期診斷并治療控制可驚厥發(fā)作，但仍可觀(guān)察到智力異?；虬l(fā)育遲緩，可能與α-AASA、P6C 、PA的神經(jīng)毒性作用有關(guān)，因此提出了三聯(lián)療法，維生素B6聯(lián)合飲食限制、精氨酸治療，此聯(lián)合治療可能有助于神經(jīng)學(xué)發(fā)育。治療中飲食回避，即限制賴(lài)氨酸的的攝入認(rèn)為，即嬰兒期使用不含賴(lài)氨酸的氨基酸奶粉、后期限制蛋白飲食以維持足夠的總蛋白和微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量及正常血漿賴(lài)氨酸低值水平，以達(dá)到適合患兒年齡的蛋白質(zhì)需求又控制賴(lài)氨酸的攝入量?，F(xiàn)有低賴(lài)氨酸配方奶粉主要用于戊二酸尿癥患者，故配方中既無(wú)賴(lài)氨酸也無(wú)色氨酸，故需要適當(dāng)補(bǔ)充色氨酸。藥理計(jì)量的精氨酸可減少賴(lài)氨酸在腸道的吸收、減少賴(lài)氨酸透過(guò)血腦屏障。目前由于本病罕見(jiàn)，樣本量低，對(duì)精氨酸終身治療量仍在進(jìn)一步研究中。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵肖梅、葉鴻瑁、丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)，第5版，2019，437-445.