段瀾 楊毅

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);血流動(dòng)力學(xué);電解質(zhì)

【中圖分類號(hào)】 ?R692.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）15--01

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系一種常見的疾病，據(jù)估計(jì)，在美國，成年男性結(jié)石的終生患病率為13%，成年女性為7%，在我國最近流行病學(xué)調(diào)查中顯示，中國人群中泌尿系結(jié)石的患病率約為5.6%[1];泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療方法較多，包括藥物治療，經(jīng)尿道激光碎石術(shù)，體外沖擊波碎石等。但對于復(fù)雜性的腎結(jié)石（如：鹿角及鑄型結(jié)石）且特殊患者的腎結(jié)石（如：小兒與肥胖病人），經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前首選治療方案，因其治療較傳統(tǒng)的開放手術(shù)有著傷口小，大大減少對腎實(shí)質(zhì)的損傷，術(shù)后恢復(fù)快，減少了術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢[2-3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），依賴于目前影像及超聲技術(shù)，全麻狀態(tài)后，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮建立一條從皮膚直接到達(dá)結(jié)石所在的腎盂、腎盞的操作通道，在腎鏡明視狀態(tài)下，利用激光、超聲等技術(shù)實(shí)施碎石，把腎結(jié)石充分擊碎之后，隨后通過沖洗或吸引移除碎石[4-5]，因此經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)需要大量的生理鹽水沖洗。Malhotra等通過呼吸乙醇監(jiān)測術(shù)中患者對灌注液的吸收研究發(fā)現(xiàn) ：78.1%的患者檢測到了液體的吸收，且大于28%的患者液體吸收超過了1升。其灌洗液吸收的程度與平均手術(shù)時(shí)間、結(jié)石類型，灌洗壓力和手術(shù)類型（初次或再次）相關(guān)。因?yàn)橐后w可能外滲到腎盂和腹膜后吸收，甚至可能發(fā)生直接血管內(nèi)吸收，導(dǎo)致急性吸收性TURP綜合征引起一系列的生理變化，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等相關(guān)并發(fā)癥。此外，灌洗液還可外滲到腹膜后脂肪間隙及胸腹腔，導(dǎo)致患者腹壓升高，部分液體被吸收;因此經(jīng)皮腎取石術(shù)在術(shù)中極大可能引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)以及血生化的改變。

1 呼吸循環(huán)系統(tǒng)變化

對于目前呼吸循環(huán)系統(tǒng)的變化，存在一定的爭議;Dipti Saxena[6]，選擇40例患者行PCNL進(jìn)行研究，其總灌洗液在1.2-40L之間，研究表明：1.術(shù)后心率和血壓（收縮壓和舒張壓）在手術(shù)后拔管5min均明顯升高。然而這種上升主要?dú)w因于拔管期間的交感神經(jīng)刺激。但在在Atici等人的研究中，平均心率沒有變化，但平均收縮壓和舒張壓在術(shù)前和術(shù)中明顯高于術(shù)后水平。作者沒有對收縮壓的變化未提高任何解釋，但將舒張壓的變化歸因于腎臟擴(kuò)張和灌洗引起的一些激素和自主神經(jīng)變化所致。2.灌洗液的吸收會(huì)導(dǎo)致Hb、RBC、PCV和血小板的在手術(shù)后顯著下降;Dipti Saxena在文中提供的解釋是因在急性失血后，人體血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)數(shù)值不會(huì)馬上發(fā)生改變，直到8-12小時(shí)后間質(zhì)液重新進(jìn)入血漿，相關(guān)指標(biāo)才會(huì)出現(xiàn)明顯變化，但由于手術(shù)結(jié)束后立即采血，術(shù)中失血量不會(huì)影響實(shí)驗(yàn)數(shù)值，因此研究中觀察到的Hb、RBC、PCV和血小板在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著下降主要是由于血液稀釋繼發(fā)于沖洗液吸收或靜脈補(bǔ)液，但接受維持性靜脈輸液的患者并不會(huì)出現(xiàn)血液稀釋，因此PCNL術(shù)后Hb的下降主要是由于灌溉液的吸收。因此作者在文中提出建議，因?yàn)檠合♂?，對于術(shù)前處于臨界血紅蛋白水平的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎液體的使用。在陶建平[7]等人的研究中，在灌流量大于 40L的手術(shù)患者中，術(shù)后并發(fā)癥：如發(fā)生中心靜脈壓升高、胸腔積液、急性肺水腫、腹腔積液、后腹膜積液例數(shù)多于術(shù)中灌流量小于 40 L 患者，且腹腔積液及后腹膜積液引起膈肌上移，導(dǎo)致患者功能殘氣量下降，在術(shù)畢清醒拔出氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)呼吸急促甚至低氧血癥的表現(xiàn);Puttipannee等發(fā)現(xiàn)灌流量加大后，灌洗液吸收率也隨之增大，增加了圍術(shù)期心血管意外的發(fā)生率，因此對于基礎(chǔ)情況差，心腦血管調(diào)節(jié)能力弱或既往有心腦血管疾病的患者，術(shù)中需要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，盡量減小灌洗液的總量，減短灌洗時(shí)間，降低灌水速率。術(shù)中若灌注時(shí)間長且中心靜脈壓升高的患者，可以在術(shù)中或術(shù)后可以靜脈給予一定的速尿以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 血生化變化

血生化的變化受患者術(shù)中灌洗液的吸收的影響，Malhotra等對其研究發(fā)現(xiàn)在：灌洗時(shí)間<30min，灌洗液平均吸收量為153.8ml;灌洗時(shí)間31-60min時(shí)，灌洗液平均吸收量為為638.8ml;灌洗時(shí)間為61-90min，灌洗液平均吸收量為為864.6ml;當(dāng)時(shí)間>90min時(shí)，灌洗液平均吸收量為1361.9ml。且吸收速率<200ml/min時(shí)，平均液體吸收為0，當(dāng)速率>300ml/min時(shí)，平均液體吸收為727.8ml;對于血生化的變化，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少且研究結(jié)果尚未統(tǒng)一：研究結(jié)果一：在Atici等人在研究中對于21例PNCL進(jìn)行研究，在術(shù)前、術(shù)中15min、1h、術(shù)后24h進(jìn)行血鈉和血鉀測定，平均手術(shù)時(shí)間為124±49min，術(shù)中使用沖洗液14297±8880ml;結(jié)論為：雖然用等滲鹽水沖洗，但仍觀察到低鈉血癥和低鉀血癥，且血清鈉水平在各測量階段均顯著降低;血鉀與術(shù)前相比，灌洗60 min時(shí)的平均鉀水平顯著降低;且存在代謝性酸中毒的趨勢，Atici認(rèn)為這些變化是由于腎臟機(jī)械刺激引起的腎小管功能障礙所致;且研究發(fā)現(xiàn)PCNL患者術(shù)中腎素、醛固酮和ACTH水平顯著升高，Atici認(rèn)為腎素和醛固酮的增加可能是由于激素對低鈉血癥的反應(yīng)以及與ACTH分泌相關(guān)的腎臟創(chuàng)傷干預(yù)所致;因此激素與低鈉血癥相互影響，作用機(jī)制復(fù)雜，需要對更大的群體進(jìn)行更詳細(xì)的研究，以便對這一主題作出更準(zhǔn)確的評論。結(jié)果二：在Dipit對40例行PNCL研究中，記錄術(shù)前與術(shù)后拔管前的血清鈉鉀等指標(biāo)，研究結(jié)果示：電解質(zhì)Na+和K+有下降的趨勢，只有Na+下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，血清電解質(zhì)的下降并不值得任何糾正。這一觀察結(jié)果與Santhi K. S [8]結(jié)論相同;但Dipit的實(shí)驗(yàn)中并未進(jìn)行乙醇吸收實(shí)驗(yàn)，且患者手術(shù)時(shí)間在30240min，灌洗時(shí)間19240min，灌洗液體積1.240L，實(shí)驗(yàn)變量較大且未進(jìn)行更加全面和細(xì)致的比較。但在此研究中證明又補(bǔ)充了現(xiàn)有的證據(jù)，表明灌液高度和灌液總時(shí)間不影響吸液量。對于灌洗液總時(shí)間是否影響灌洗液吸收Dipit與Malhotra兩位研究者的目前的結(jié)論存在一定不同，需要更大的樣本進(jìn)一步明確。結(jié)果三：Mohta Medha對20名行PNCL手術(shù)患者進(jìn)行研究，動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)評估的樣本在開始沖洗前作為基線值，然后每隔30分鐘抽取一次，研究者發(fā)現(xiàn)在灌溉期間或之后，血清鈉和鉀值沒有顯著變化，但可以看到代謝性酸中毒的趨勢，但可能需要更大的樣本量才能得到一些確定的。這與Subhabrata對110例行PNCL手術(shù)患者進(jìn)行研究的結(jié)果意見相同。Subhabrata[9]對比患者術(shù)前一天與術(shù)后72h復(fù)查血清電解質(zhì)，研究結(jié)果顯未觀察到血清電解質(zhì)的變化一致，但在Subhabrata的研究中患者對比的是術(shù)前及術(shù)后72h的電解質(zhì)，術(shù)中未能及時(shí)檢測患者電解質(zhì)變化;術(shù)后72h的電解質(zhì)影響因素較多，如患者麻醉及手術(shù)結(jié)束機(jī)體代償調(diào)節(jié)，醫(yī)療干預(yù)，飲食療法等，但此實(shí)驗(yàn)證明患者術(shù)后預(yù)期恢復(fù)結(jié)果較好。

3 小結(jié)

對于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，目前對于灌流液的吸收及腎功能變化引起的機(jī)體循環(huán)呼吸功能以及血生化的變化，目前文獻(xiàn)報(bào)道有限且尚未有明確的共識(shí)，可能與術(shù)后腎功能變化（如術(shù)后腎小球?yàn)V過率），術(shù)中灌洗液吸收的具體量，手術(shù)失血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后低體溫，術(shù)中及術(shù)后檢測時(shí)間，樣本量不足等引起。且腎臟不僅是泌尿系統(tǒng)的排泄器官，也是機(jī)體的內(nèi)分泌器官，手術(shù)對腎臟的一定損傷可能引起機(jī)體的整體改變，因此在此后的研究及手術(shù)過程中及手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對病人監(jiān)測，麻醉及手術(shù)過程中維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)后及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的滿意度。

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