陳雪蓮

關(guān)鍵詞：毒蛇咬傷;急救處理;護(hù)理研究

【中圖分類號(hào)】 ?R595.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）15--02

引言

由于中國地理環(huán)境和氣候條件的多樣性，中國蛇類物種也表現(xiàn)出復(fù)雜的多樣性，目前已知蛇207種，其中毒蛇占34.3%，約占世界毒蛇的五分之一。毒蛇咬傷是急診科的一種嚴(yán)重疾病，由于蛇毒咬傷發(fā)病迅速，如果不及時(shí)治療，蛇毒會(huì)迅速擴(kuò)散到體內(nèi)，影響人體多器官功能，導(dǎo)致代謝紊亂、多器官功能喪失和死亡，因此，毒蛇咬傷急診臨床治療的原則是盡快對傷口進(jìn)行局部清創(chuàng)，以減少毒素的吸收。臨床上，毒蛇咬傷的治療主要是控制毒物的傳播，清除體內(nèi)毒物，以有效挽救患者的生命，然而，毒蛇咬傷患者在下一階段往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能和重要器官損傷，故毒蛇咬傷患者不僅需要及時(shí)有效的搶救措施，而且進(jìn)行有效的早期干預(yù)具有重要價(jià)值。

1.毒蛇咬傷的發(fā)病原因

毒蛇咬傷是指被毒蛇咬傷后，毒腺分泌的毒液進(jìn)入人體，引起多種局部和全身癥狀。一般來說，毒蛇可分為神經(jīng)毒素、肌肉毒素以及血液毒素，各種毒物的毒性強(qiáng)度各不相同，一些毒物在傷人后死亡率很高，另一些毒物只引起輕微癥狀，患者主要癥狀為視力模糊、惡心嘔吐、胸悶、呼吸困難、流涎等。當(dāng)毒蛇的毒液通過受損傷口進(jìn)入人體后，會(huì)破壞所有主要系統(tǒng)，因?yàn)樯叨局械牧字窤具有不同活性，其中蛋白水解酶能破壞肌肉組織、血管壁和細(xì)胞間基質(zhì)，導(dǎo)致出血、局部肌肉壞死和水腫，加速蛇毒向全身的吸收和傳播[1]。目前，中國已發(fā)現(xiàn)約50種毒蛇和10多種劇毒蛇，每年4月到8月都有毒蛇咬傷，毒蛇咬傷在中國南方和沿海地區(qū)很常見，眼鏡蛇、銀環(huán)蛇、尖吻蝮蛇和綠蛇竹葉是廣東的主要物種，近年來，出現(xiàn)了外國毒蛇的品種，例如泰國和印度尼西亞生產(chǎn)的眼鏡蛇和緬甸生產(chǎn)的蝰蛇，由于物種差異，在一定程度上對毒蛇咬傷進(jìn)行急救比較困難。由于不同毒蛇的活動(dòng)規(guī)律不同，毒蛇咬傷病例的時(shí)間也不同，例如，眼鏡蛇咬傷主要發(fā)生在白天，銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇和鐵頭蛇咬傷主要發(fā)生在晚上，而綠竹葉、五步蛇主要發(fā)生在早晨和日落時(shí)，多數(shù)被咬傷的患者都是工作的年輕人，由于患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，被蛇咬后未及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致病情延誤，錯(cuò)過了自救的機(jī)會(huì)，因此，對于被毒蛇咬傷的患者，有必要進(jìn)行早期解毒治療，盡快使用抗蛇毒血清，同時(shí)，在人口密集地區(qū)行走時(shí)，要加強(qiáng)防蛇咬意識(shí)，被毒蛇咬傷后，不要驚慌，保持冷靜，學(xué)會(huì)現(xiàn)場捆綁、清洗、排毒等急救技能，并立即到最近的醫(yī)院治療。

2.毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)

蛇毒是一種含有多種酶的有毒蛋白質(zhì)和多肽物質(zhì)，毒腺的組成部分很復(fù)雜，其毒性因季節(jié)或蛇的種類而異，根據(jù)其毒性作用，蛇毒可分為神經(jīng)毒素和血液循環(huán)毒素，其中神經(jīng)毒素可破壞神經(jīng)系統(tǒng)，使其失去正常功能活動(dòng)，引起呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)紊亂和死亡，患者有發(fā)熱、全身腫脹等輕微癥狀，也有吞咽后肌肉出血等嚴(yán)重癥狀，患者可能在數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱等嚴(yán)重癥狀，甚至全身不適[2]。而被血液循環(huán)毒蛇咬傷后，主要作用于血液循環(huán)系統(tǒng)，破壞凝血和溶血的平衡，可導(dǎo)致內(nèi)臟大出血或心力衰竭死亡，例如，被蝮蛇、青蛇竹葉等咬傷后，患者傷口有劇痛、腫脹和出血，周圍皮膚通常呈紫色和壞死，當(dāng)蛇毒擴(kuò)散到全身時(shí)，患者體溫顯著升高，呼吸困難，心跳加快，如果在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)沒有得到有效的治療，患者最終會(huì)因心臟功能不全而死于心力衰竭。

3.毒蛇咬傷的急救處理

3.1患肢制動(dòng)

被毒蛇咬傷后，任何部位的肢體運(yùn)動(dòng)都會(huì)重新吸收受傷部位的淋巴，因此，為了減少蛇毒的吸收以及患者的毒性反應(yīng)，在運(yùn)送被毒蛇咬傷患者的過程中，應(yīng)盡可能減少肢體的活動(dòng)，使其處于休息狀態(tài)[3]。目前，患肢制動(dòng)在搶救毒蛇咬傷患者的臨床應(yīng)用中取得了良好效果，早期急救干預(yù)接到呼叫后，調(diào)度中心將立即指示呼叫者對患者進(jìn)行急救干預(yù)，并在患者被蛇咬傷的心臟附近用皮帶或繩子綁住肢體，不要太緊，每15-20分鐘松開一次，每次超過30分鐘，如果患者出現(xiàn)粘連，必須及時(shí)溶解，以避免四肢壞死?；贾苿?dòng)期間可以讓患者保持坐姿或躺姿，固定被咬傷的肢體，不要走路或跑步，以避免毒素傳播，并立即用冷開水、泉水、肥皂水等徹底清洗傷口及周圍皮膚，當(dāng)救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后，立即進(jìn)行清創(chuàng)、切開、解毒、吸氧等治療，并迅速轉(zhuǎn)移到?？漆t(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。

3.2傷口局部處理

為了延緩蛇毒的吸收或縮短毒素在體內(nèi)滯留時(shí)間，毒蛇咬傷后的局部傷口應(yīng)在初期徹底清創(chuàng)，一般情況下，可使用3%過氧化氫溶液反復(fù)清洗傷口和周圍組織，然后分別用生理鹽水和碘伏溶液沖洗和消毒，一些研究認(rèn)為，用手術(shù)刀切割傷口可以促進(jìn)排毒，從而確?；贾难貉h(huán)良好，用“+”切割被毒蛇咬傷的傷口更有利于排毒，然而，由于這種方法會(huì)增加局部組織損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床上已被放棄，而雕刻“一”主要用于抽吸和解毒，被“一”割傷的傷口很小，引流解除后，傷口可以自然愈合，無需縫合。同時(shí)，臨床發(fā)現(xiàn)局部外敷利巴韋林凝膠可以改善微循環(huán)，不僅能夠促進(jìn)水腫吸收，還可以抑制炎癥，有利于加速傷口愈合。

3.3對癥治療

原則上，被毒蛇咬傷的患者必須在輸入液體和輸出液體之間保持平衡，為了改善患者營養(yǎng)狀況，可以適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，促進(jìn)患者康復(fù)，在使用藥物治療之前需要先進(jìn)行皮試測試，當(dāng)皮試沒有過敏反應(yīng)時(shí)，可以選擇合適的抗生素以防止傷口感染，由于被毒蛇咬傷的患者病情變化迅速，故要密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸肌麻痹引起的嚴(yán)重呼吸功能障礙，及時(shí)建立人工氣道，如氣管切開術(shù)或氣管插管，當(dāng)患者因急性腎功能衰竭而出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制含鉀食物和藥物的攝入，如果保守治療無效，應(yīng)立即進(jìn)行透析治療[4]。當(dāng)對毒蛇咬傷部位徹底清創(chuàng)、切開和排毒后，需要正確包扎和修復(fù)患者傷口，監(jiān)測患者意識(shí)和生命體征，每15-30分鐘測量一次患者意識(shí)、瞳孔、血壓、心率、呼吸和血氧飽和度，而對肌肉緊張、喉痙攣和呼吸困難患者進(jìn)行氣道管理期間，必要時(shí)使用呼吸機(jī)，正確放置體位，常規(guī)吸氧治療是為了提高身體含氧量，并在患者恢復(fù)自主呼吸后及時(shí)調(diào)整氧氣流量。

4.毒蛇咬傷的護(hù)理措施

4.1心理和飲食護(hù)理

一般來說，毒蛇咬傷患者發(fā)病突然，病情發(fā)展迅速，多數(shù)患者都有一些不良心理，如恐懼或焦慮，這不利于疾病的治療，因此，對患者實(shí)施心理護(hù)理非常重要，對毒蛇咬傷患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，可以顯著改善患者負(fù)面情緒，提高患者及其家屬的滿意度，首先應(yīng)普及患者安全教育知識(shí)，掌握毒蛇的活動(dòng)規(guī)律，積極防止被毒蛇咬，不要在野草中露營，露營時(shí)需要穿衣服，以免被毒蛇叮咬，對于被咬傷后的情況應(yīng)冷靜面對，及時(shí)自救，并引導(dǎo)患者飲食應(yīng)清淡，食用一些易消化、營養(yǎng)豐富的食物，并鼓勵(lì)患者多喝水，如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐甚至胃腸道出血，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉、鉀和水，以保持電解質(zhì)平衡，避免辛辣食物和其他刺激物。同時(shí)，需要在患者治療或出院期間對其進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者在被毒蛇咬后及時(shí)、正確地進(jìn)行急救治療，正確地捆綁四肢，避免用絲線、發(fā)繩捆綁，捆綁時(shí)阻斷靜脈血流，避免使用不純的中草藥外敷和摩擦傷口，以免損傷正常皮膚屏障，導(dǎo)致傷口腐爛和感染。

4.2基礎(chǔ)護(hù)理

在毒蛇咬傷的最初階段，受傷肢體被制動(dòng)，患者被告知臥床休息，當(dāng)患者病情逐漸恢復(fù)時(shí)，引導(dǎo)患者在床上進(jìn)行簡單的活動(dòng)，然后進(jìn)行適度的功能鍛煉，以促進(jìn)傷口愈合和患肢功能的恢復(fù)，對于傷口的處理可以使用鋒利的刀片或針頭清除殘留的毒素，依次用3%過氧化氫溶液、生理鹽水和碘伏徹底清洗消毒傷口，用10ml利多卡因、5mg地塞米松的混合物封閉傷口周圍血液，以限制毒素的傳播。對毒蛇咬傷傷口冷敷可以有助于排毒，在恢復(fù)期，在確保正常換藥治療的同時(shí)，患者被告知要多休息，不要疲勞，避免吃辛辣食物、吸煙和飲酒，并整合更多優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶和肉湯，多喝水，多吃水果和蔬菜，保持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，加速排毒，關(guān)注傷口，避免傷口繼發(fā)感染[5]。治療后期可以指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，引導(dǎo)患者平躺，全身放松，移動(dòng)髖關(guān)節(jié)，伸直患肢膝關(guān)節(jié)，將直腿抬高45°，暫停2-3秒，展平患肢，然后彎曲臀部和膝蓋，再次伸直，停下來2-3秒，展平四肢后伸直患肢，盡可能將膝蓋固定在床上，彎曲每個(gè)手指關(guān)節(jié)，然后伸展每個(gè)手指關(guān)節(jié)，功能鍛煉每天3次，每次15-30次。

4.3并發(fā)癥護(hù)理

4.3.1腎功能損害的預(yù)防及處理

毒蛇咬傷后，蛇毒進(jìn)入血液系統(tǒng)，可引起溶血，產(chǎn)生大量血紅蛋白，導(dǎo)致腎小管梗阻，降低腎臟實(shí)際循環(huán)血容量，引起腎小管收縮和壞死，并造成腎損害。目前，在毒蛇咬傷患者急救護(hù)理中可以通過建立有效的循環(huán)和呼吸，對患者注射血清抗蛇毒，并提供感染預(yù)防和心理幫助，不僅可以提高毒蛇咬傷所致腎損害急性感染患者的臨床治療效果，而且可以改善患者的腎功能，有利于患者康復(fù)。

4.3.2呼吸衰竭的預(yù)防及處理

毒蛇咬傷后，蛇毒進(jìn)入體內(nèi)可導(dǎo)致橫紋肌麻痹，尤其是呼吸肌失去正常功能而引起的呼吸肌麻痹，可顯著降低患者的有效通氣能力，由于二氧化碳潴留，降低血液中的血氧飽和度，導(dǎo)致呼吸功能障礙，因此，入院后，患者應(yīng)根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧量，當(dāng)血氧飽和度持續(xù)下降且低于90%時(shí)，應(yīng)增加氧流量，并仔細(xì)觀察患者的生命體征[6]。研究發(fā)現(xiàn)，毒蛇咬傷引起的呼吸衰竭不僅與毒蛇種類密切相關(guān)，還與護(hù)理應(yīng)急措施密切相關(guān)，因此，正確、科學(xué)的急救護(hù)理可以促進(jìn)毒蛇咬傷患者的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

4.3.3中毒性休克的預(yù)防及護(hù)理

被毒蛇咬傷后，為了減少蛇毒的吸收和傳播，應(yīng)指示患者保持冷靜，不要驚慌和奔跑，并使用手帕或布等局部材料，將其綁在傷口中心附近約5cm處，綁好患肢后，注意觀察受傷肢體的血液供應(yīng)，記錄綁好的時(shí)間。入院后應(yīng)及時(shí)切開、沖洗、消毒、引流，并建立靜脈通道，初期靜脈注射抗蛇毒血清，中和蛇毒，充分整合人體血容量，稀釋蛇毒濃度，防止中毒性休克的發(fā)生。

5.結(jié)束語

在臨床治療中，夏秋兩季毒蛇咬傷患者較多，被毒蛇咬傷后，毒液會(huì)迅速擴(kuò)散到全身，對患者的身體功能產(chǎn)生負(fù)面影響，在嚴(yán)重情況下，患者會(huì)出現(xiàn)休克、器官衰竭甚至死亡，因此，應(yīng)加強(qiáng)對毒蛇咬傷的治療?？茖W(xué)規(guī)范的護(hù)理干預(yù)能顯著提高患者的急救效果，毒蛇咬傷是一種急性、嚴(yán)重的疾病，許多患者在心理上無法接受，導(dǎo)致焦慮、恐懼甚至對治療缺乏信心等情緒障礙，在急救中，需要有針對性的心理咨詢，提高患者對預(yù)后的信心，故應(yīng)做好毒蛇咬傷的早期治療和病情觀察，聽從醫(yī)生的建議，盡快進(jìn)行解毒、消腫和減壓，防止毒蛇咬傷引起骨筋膜室綜合征的發(fā)生，一旦出現(xiàn)筋膜室綜合征，應(yīng)盡快進(jìn)行完整地切開引流，減輕患肢疼痛，降低患肢殘疾率，恢復(fù)患肢功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)[7]。

綜上所述，被毒蛇咬傷后，蛇毒通過血液傳播，造成全身中毒癥狀，多器官功能受損，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此，應(yīng)盡快中和蛇毒，并謹(jǐn)慎處理臨床并發(fā)癥。同時(shí)需要加強(qiáng)對患者的健康教育，增強(qiáng)自我預(yù)防意識(shí)，普及毒蛇咬傷知識(shí)和急救方法，建議急診室建立常見毒蛇圖形，方便患者確定毒蛇種類，進(jìn)行針對性的個(gè)體化治療。由于蛇毒對人類神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和人體內(nèi)部器官有不同程度的損害，被毒蛇咬傷后，必須及時(shí)自救，清除毒素并送往醫(yī)院，旨在提高治療成功率。

參考文獻(xiàn)：

黃衛(wèi)春.淺談毒蛇咬傷臨床急救與護(hù)理體會(huì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2020，2（30）：2-6.

袁群蘭，劉思苑，李嘉萍，等.改良后蛇咬傷護(hù)理流程在蛇咬傷患者中的應(yīng)用效果研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2020，39（3）：3-37.

廖力，鄧祺丹，陳莉，等.毒蛇咬傷的救護(hù)思維虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育，2020，17（3）：4-6.

童紅霞.急救護(hù)理路徑在毒蛇咬傷患者急救護(hù)理中的應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2021，19（5）：3-5.

葉健曉，劉皖娟，蘭頻，等.液體敷料與中醫(yī)護(hù)理在烙鐵頭蛇咬傷后局部消腫效果及對炎性因子的影響[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2021，16（11）：4-17.

謝美玲，葉健曉，劉皖娟，等.過渡期護(hù)理模式在嚴(yán)重蛇咬傷患者救治中的應(yīng)用效果[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2021，16（12）：4-16.

曾莉，劉珍玲，黃金華，等.改良敷藥法配合中醫(yī)特色護(hù)理對毒蛇咬傷患者肢體腫脹及疼痛的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2021，18（16）：3-19.