蒙顯晨 徐寶成 馬玉良

關(guān)鍵詞：橈動(dòng)脈掌淺支，腕橫紋皮瓣，手指皮膚軟組織缺損

【中圖分類號(hào)】 ?R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）15--01

【內(nèi)容】

急診手指創(chuàng)傷中，皮膚缺損并伴有肌腱、骨外露較為常見(jiàn)。早期徹底清創(chuàng)同時(shí)應(yīng)用皮瓣修復(fù)避免深部組織外露可以促進(jìn)早期恢復(fù)。常用的修復(fù)方法有指動(dòng)脈皮瓣，指背筋膜蒂皮瓣或者是腹部帶蒂皮瓣、游離趾腹皮瓣[1-4]，但由于許多患者拒絕犧牲趾指主要?jiǎng)用}，部分術(shù)式需要兩處麻醉，操作不方便等原因限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)，隨著血管穿支皮瓣解剖學(xué)的研究進(jìn)展，尤其是2003年Sakai首次報(bào)道了應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損以來(lái)，該皮瓣已逐漸被國(guó)外內(nèi)臨床顯微外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用[5]。

本文隨訪了自2012年6月至2021年3月共20例應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支游離腕橫紋皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的病例，手術(shù)效果滿意，報(bào)道如下：

1.材料與方法

1.1.病例資料：本組20例，男17例，女3例，年齡25-48歲，平均31歲。受傷原因：車禍傷5例，機(jī)器絞傷7例，電鋸傷5例，機(jī)床壓傷3例。損傷部位：中指4例，小指4例，食指5例，環(huán)指7例。均為手指急診損傷，手指各指節(jié)皮膚軟組織缺損，手指皮膚缺損范圍：1.0cm×2.0cm—2.0cm×5.5cm，創(chuàng)面均一期皮瓣修復(fù)，入院至皮瓣移植時(shí)間為1h—6h。

1.2.術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)腕橫紋皮瓣解剖結(jié)構(gòu)，常規(guī)點(diǎn)、線、面劃線。在橈骨莖突水平確認(rèn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)并標(biāo)記，在舟骨結(jié)節(jié)標(biāo)記，兩者的連線為橈動(dòng)脈掌淺支的體表投影。并應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀探查橈動(dòng)脈掌淺支發(fā)出的腕橫紋皮支的位置，皮瓣在腕部掌側(cè)，以遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋為軸心線設(shè)計(jì)皮瓣，通過(guò)布樣確定損傷部位皮膚缺損大小，根據(jù)布樣設(shè)計(jì)皮瓣，橈側(cè)不超過(guò)拇長(zhǎng)展肌腱，尺側(cè)不超過(guò)尺側(cè)屈腕肌腱，皮瓣最寬不超過(guò)2cm，皮瓣可切取范圍4.0cm×2.0cm—6.0cm×2.0cm

1.3.手術(shù)方法：采用臂叢麻醉，患者仰臥位，先予創(chuàng)面清創(chuàng)處理，先于皮瓣的橈側(cè)緣進(jìn)行切開(kāi)，解剖并分離1-2根皮下淺靜脈備用，同時(shí)若在探查中發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)淺支的分支可一并切取，分離解剖橈動(dòng)脈主干及掌淺支的分支點(diǎn)，解剖并確認(rèn)掌淺支的直徑和長(zhǎng)度，以掌淺支及伴行靜脈為蒂完全游離至血管蒂進(jìn)入皮瓣處，再于皮瓣的遠(yuǎn)端尺側(cè)緣進(jìn)行切開(kāi)，在腕橫紋韌帶表面游離切取皮瓣，將皮瓣游離至僅有血管蒂相連，松開(kāi)止血帶后觀察皮瓣血供情況。然后分離指體創(chuàng)面近端指動(dòng)脈及指腹或指背皮下靜脈，皮瓣覆蓋創(chuàng)面臨時(shí)縫合數(shù)針固定，顯微鏡下吻合指動(dòng)脈與橈動(dòng)脈掌淺支、手指靜脈與皮瓣靜脈，指神經(jīng)與皮瓣感覺(jué)神經(jīng)吻合，通血后觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣供區(qū)均可直接縫合。

1.4.術(shù)后處理：患肢常規(guī)石膏固定于屈腕位2周，術(shù)后臥床休息1周，室溫保持在25℃左右，觀察皮瓣血運(yùn)張力變化，常規(guī)予以解痙以及抗生素治療，酌情應(yīng)用抗凝藥。

2.結(jié)果

所有病例住院時(shí)間均在10-16天，20例皮瓣全部成活，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8—14個(gè)月。患者皮瓣外形無(wú)臃腫、質(zhì)地柔然，皮瓣與手指存在輕度色差，手指外觀滿意，指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)可，感覺(jué)均恢復(fù)至優(yōu)。供區(qū)無(wú)瘢痕攣縮，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限。

3.典型病例

患者，34歲，男性，右小指因電鋸傷后致近節(jié)指背皮膚缺損及出血疼痛2小時(shí)入院。專科檢查：右小指近節(jié)指背見(jiàn)約2.0cm×1.5cm皮膚軟組織缺損，伸肌腱部分損傷、骨外露，入院后給予清創(chuàng)，肌腱修復(fù)，急診游離橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)，皮瓣橈動(dòng)脈掌淺支與小指橈側(cè)指動(dòng)脈吻合，皮瓣靜脈與第4指蹼處皮下靜脈吻合，橈神經(jīng)淺支與小指背側(cè)皮神經(jīng)吻合，術(shù)中即刻通血，術(shù)后臥床休息1周，保溫，給予抗感染、預(yù)防血管痙攣治療，皮瓣成活良好，12天出院，術(shù)后2周后拆除石膏，同時(shí)手指開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，手指外觀及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能良好。（附圖片）

4.1手部創(chuàng)面的特點(diǎn)和修復(fù)方式的選擇

手部是勞動(dòng)外傷中最容易受傷的位置，同時(shí)由于手指的神經(jīng)血管肌腱比較豐富，皮下軟組織較少，一旦經(jīng)受比較大的暴力外傷，通常會(huì)引起血供障礙和神經(jīng)肌腱血管的外露，傳統(tǒng)的手指皮膚缺損的修補(bǔ)方式有V-Y皮瓣，指動(dòng)脈逆行島狀瓣，臨指皮瓣，以及其他近位皮瓣。但這些皮瓣都有修復(fù)創(chuàng)面較小，需要多次手術(shù)，瘢痕增生較多的缺陷。而橈動(dòng)脈掌淺支游離腕橫紋皮瓣既能滿足修復(fù)創(chuàng)面，又能一期修復(fù)神經(jīng)肌腱的缺損，是手外科醫(yī)生修復(fù)手部創(chuàng)面的良好的選擇。

4.2皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈掌淺支一般比較恒定地在腕橫紋近端1-2cm處發(fā)出，血管分支發(fā)出后向舟骨結(jié)節(jié)處走形，沿途分支出3-5支分支[6]。橈動(dòng)脈掌淺支起始處的直徑約為0.78-1.85mm。分支的血管直徑和指動(dòng)脈的直徑大小相當(dāng)。此解剖是腕橫紋皮瓣的基礎(chǔ)。同時(shí)皮瓣一般有前臂外側(cè)皮神經(jīng)，橈神經(jīng)淺支以及正中神經(jīng)掌皮支支配，可以為皮瓣提供豐富的感覺(jué)支配[7]。

4.3橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)

優(yōu)點(diǎn)：（1）皮瓣血管恒定，位置表淺，游離解剖方便;（2）皮瓣在患指同側(cè)肢體切取，一次麻醉，一個(gè)消毒術(shù)野;（3）皮瓣與指體皮膚相似，供區(qū)可直接縫合;（4）不在患指其它部分切取皮瓣，指體不留長(zhǎng)段瘢痕，活動(dòng)功能影響小，康復(fù)時(shí)間短;（5）供取比較隱蔽，不會(huì)留有明顯瘢痕;（6）皮瓣可以攜帶正中神經(jīng)或者橈淺神經(jīng)的分支以恢復(fù)感覺(jué)，同時(shí)可以攜帶掌長(zhǎng)肌肌腱修復(fù)肌腱缺損。

缺點(diǎn)：（1）可切取的面積有限，僅適用于指體小面積皮膚軟組織缺損;（2）皮瓣成活后與指體存在色差;（3）該皮瓣皮下組織疏松，修復(fù)指腹持捏區(qū)缺損有皮瓣滑動(dòng)，產(chǎn)生持捏不穩(wěn)。

4.4皮瓣手術(shù)的注意事項(xiàng)

（1）術(shù)前應(yīng)該采用彩色多譜勒進(jìn)行橈動(dòng)脈掌淺支穿支的定位 （2）皮瓣設(shè)計(jì)的位置最好的腕部橈側(cè)，以便更好的將橈動(dòng)脈的掌淺支的分支包含在皮瓣內(nèi) （3）術(shù)中操作應(yīng)該輕柔，注意無(wú)創(chuàng)顯微外科操作，在分離血管蒂時(shí)應(yīng)保證一定的長(zhǎng)度，以便和受區(qū)的血管進(jìn)行無(wú)張力的吻合。（4）如果遇到比較臃腫的腕橫紋皮瓣，可以在顯微鏡下清理部分皮下脂肪組織，但應(yīng)該保護(hù)真皮以及皮下血管網(wǎng)，否則容易造成皮瓣缺血壞死。

結(jié)論：

綜上所述，橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植具有：同側(cè)肢體操作方便，皮瓣血運(yùn)恒定可靠?jī)?yōu)勢(shì)，皮瓣供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是急診修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的推薦使用方法之一。

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作者簡(jiǎn)介：蒙顯晨，1981-9，男，漢族，籍貫：浙江省溫州市，本科，職稱：主治醫(yī)師，研究方向：骨科（手外科）