王廣裕 張鳳

關(guān)鍵詞：急性胰腺炎;保留灌腸;生大黃;護理

【中圖分類號】 ?R657.5+1【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--01

急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，發(fā)病率呈逐年升高，已成為嚴(yán)重危及我國健康和生命重大疾病之一[1]。中醫(yī)應(yīng)用大黃治療AP歷史悠久，大黃的治療作用和地位得到肯定[2]，尤其是生大黃口服或灌腸等，對改善腹痛、腹脹、全身炎癥反應(yīng)具有重要作用。本文綜述生大黃保留灌腸治療及護理研究情況，報道如下。

1生大黃保留灌腸治療AP的意義

大黃又名川軍，治療AP的主要機制可能包括以下幾個方面：①抑制胰酶的分泌;②保護胃腸黏膜屏障;③改善胰腺微循環(huán);④減少AP時各種炎癥細胞、細胞因子和炎癥介質(zhì)的激活和釋放，從而對多種臟器起保護作用[3]。章瑛[4]等認為應(yīng)用大黃一方面可阻斷重癥急性胰腺炎患者早期胃腸道菌群的移位，保護胃腸黏膜的屏障，抑制腸道內(nèi)細菌過度繁殖和腸道內(nèi)毒素的吸收，控制內(nèi)源性感染;另一方面可促進腸蠕動，消除腸麻痹，促進引流通暢和膽道炎癥的控制，降低重度AP的死亡率。

2生大黃保留灌腸的護理

2.1健康宣教

操作前要加強護患溝通及健康教育。由于保留灌腸是一種侵入性技術(shù)操作，家屬及患者均有恐懼心理和不配合現(xiàn)象，我們要關(guān)心體貼患者，做好耐心細致的宣教指導(dǎo)，詳細講解大黃保留灌腸治療急性胰腺炎的目的、方法、步驟及操作中應(yīng)注意配合的問題，消除患者及其家屬的疑慮，及時實施心理干預(yù)。

2.2生大黃的劑量

生大黃的經(jīng)典用法為15g灌胃或灌腸。黃慧峰等[5]認為：空腸灌注30g生大黃治療AP療效好。袁楚明等[6]研究證實：提高大黃的劑量用大黃液保留灌腸可明顯縮短SAP病人的腸道功能恢復(fù)時間及住院天數(shù)。然而李果等[7]認為：生大黃氣味重濁，走而不守，直達下焦，瀉下作用強烈，易傷胃氣，故用量也不宜過大。從大黃應(yīng)用的有效劑量及不良反應(yīng)看，建議以最新版的《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》推薦的生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日2次為宜。

2.3生大黃的泡制

傳統(tǒng)生大黃泡制方法一般使用輕煎或開水浸泡。蘇潔等[8]將等量生大黃分別加入100℃、80℃、40℃（加恒溫器）、20℃（加恒溫器）水中浸泡30min后進行藥理分析，發(fā)現(xiàn)生大黃經(jīng)40℃恒溫水泡制后行保留灌腸治療急性胰腺炎腸麻痹療效更為快速、明確。趙靜[9]等探討生大黃與免煎生大黃高位保留灌腸治療重癥急性胰腺炎的療效，發(fā)現(xiàn)免煎大黃高位保留灌腸在治療急性重癥胰腺炎上比輕煎大黃高位保留灌腸效果更佳。

2.4灌腸器具的使用

傳統(tǒng)灌腸袋肛管粗短，插入淺，病人不易耐受，大多護理人員都不用。蔣蘭英[10]用一次性50ml注射器抽吸生大黃液，連接一次性吸痰管，減輕病人不適感，減輕局部刺激，藥液保留時間相對較長。黃娟娟等[11]使用營養(yǎng)泵生大黃保留灌腸法，可有效提高了病人的舒適度及有效保留時間?？傊诠嗄c器具的選擇上大家各有千秋，原則上使用管壁薄，管腔細，材質(zhì)柔軟，對腸刺激小，患者舒適等的器具。

2.5灌腸方法

高等院校“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)護理學(xué)》采用點滴式中藥保留灌腸法，臨床研究上則有其他方式。王靜等[12]提出改良式微量注射泵保留灌腸法，此法較好地控制了灌腸液輸注的速度，減少了灌腸液進入腸腔時對腸黏膜造成的容量刺激，保證了灌腸液有效保留時間。缺點：灌腸時間延長，病人不易耐受，由于是自制的一次性灌腸裝置，限制了臨床的廣泛使用。黃娟娟等[11]用大黃水外接腸內(nèi)營養(yǎng)泵專用橡皮管，末端接一次性吸痰管，液狀石蠟潤滑需插入長度（25cm～30cm）.調(diào)節(jié)速度為400mI/h的速度勻速泵入，采取高臺平舉法將一次性吸痰管固定在左側(cè)臀部，有利于提升病人舒適度，促進灌腸液的勻速泵入。

2.6體位選擇

臨床上保留灌腸常以臀高左側(cè)位為主，根據(jù)地心引力及流體力學(xué)原理，可使藥液流人深部結(jié)腸，且肛門位置高，避免藥液外溢，便于保留。李躍等[13]研究認為：病人灌腸時采用左側(cè)臥位，灌后采用臀部抬高，使灌腸液進入結(jié)腸脾曲，然后右側(cè)臥位，使灌腸藥物保留時問相應(yīng)延長，治療效果明顯。時華[14]認為灌腸時取左側(cè)臥位，臀部墊高10cm，灌腸后囑患者保持左側(cè)臥位20min后變換成右側(cè)臥位30min，然后再變換成平臥位30min，這3種體位時臀部仍保持抬高10cm（即患者體位為左側(cè)臥位一右側(cè)臥位一平臥位），這樣增加了直腸與結(jié)腸間水平距離壓力差，利用流體力學(xué)的規(guī)律，使生大黃順利進入結(jié)腸，避免刺激直腸引起排便反射。

2.7肛管插入的深度

傳統(tǒng)保留灌腸肛管插入肛門10cm～15cm，藥液正好灌注在直腸內(nèi)，保留時間短。當(dāng)直腸內(nèi)藥液量達150mL，壓力大于7.3kPa時即產(chǎn)生便感定。此時藥液還未完全流入乙狀結(jié)腸，藥液就隨糞便一同排出，影響療效。郭文霞等[15]研究發(fā)現(xiàn)：用生大黃30g，插入肛管20cm～25cm，低壓保留灌腸，治療AP效果明顯。陳新玉[16]則插入肛管30cm～35cm，能有效促進重癥病人胃腸功能恢復(fù)，療效確切?？梢姡煌骞苌疃葘嗄c效果有所影響，但是否插管更深的效果更好，還有待進一步驗證。

2.8灌腸液的溫度及速度

傳統(tǒng)保留灌腸的溫度39℃～41℃，黃芳等[17]提出中藥保留灌腸的最佳溫度為37.0℃～38.9℃，最佳速度應(yīng)控制在l0mL/min～14mL/min為宜。中藥保留灌腸適應(yīng)證及技術(shù)要點眾多，在溫度和速度上也各有不同。精準(zhǔn)數(shù)字在操作中也有一定的難度，原則上溫度一般不超過傳統(tǒng)溫度的范圍。速度強調(diào)緩慢勻速，減推注壓力試驗表明，勻速推注壓力波動在5～10cmH20（1cmH20=0.098kPa）效果最佳。

2.9灌腸后護理

灌腸后要嚴(yán)密觀察病人的排便次數(shù)及大便的色、質(zhì)、量方面的變化，少數(shù)病人在灌腸后未能大便，可酌情加大劑量給藥，以瀉下通便為度，少數(shù)病人在灌腸后腹瀉頻繁、大便不止、可酌情減小劑量。若排便次數(shù)過多（每天4次以上）可適當(dāng)減少灌腸次數(shù)或停用。

3小結(jié)

關(guān)于生大黃保留灌腸治療AP的臨床研究中，針對多個角度探討了細節(jié)差異對治療結(jié)果的影響，但都存在一定爭議，比如生大黃劑量、插管深度等。因此，還有待進一步驗證，探索一種操作性強、取材方便、效果更佳的方式，仍是今后研究的方向。

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