鄭晨

摘 要：藥品招采模式價(jià)值鏈優(yōu)化是對(duì)我國深化醫(yī)改舉措的重要回應(yīng)，對(duì)解決我國“看病貴”問題有重要意義。研究對(duì)比分析中國與德國藥品招采模式價(jià)值鏈，發(fā)現(xiàn)德國招采模式價(jià)值鏈以醫(yī)?；鹬鲗?dǎo)集中采購為主，價(jià)值鏈細(xì)化明顯，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，而我國招采模式價(jià)值鏈存在醫(yī)保機(jī)構(gòu)責(zé)任重，跨區(qū)域采購集團(tuán)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)不足，公立醫(yī)院逐利行為明顯的缺點(diǎn)。吸收德國經(jīng)驗(yàn)，可通過引入第三方藥品管理平臺(tái)、鼓勵(lì)跨區(qū)域集團(tuán)自力更生、嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)值鏈監(jiān)督等策略，實(shí)現(xiàn)我國藥品招采模式價(jià)值鏈升級(jí)。

關(guān)鍵詞：藥品招采;價(jià)值鏈;德國;經(jīng)驗(yàn);啟示

中圖分類號(hào)：R197 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2022）15-0077-03

一、概述

（一）背景

2020年中共中央、國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[1]，在協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革部分中明確提出要充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，通過完善藥品招標(biāo)采購機(jī)制增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。目前我國藥品招采模式正在響應(yīng)最新政策要求實(shí)行“4+7”藥品帶量采購，但構(gòu)成藥品價(jià)格的價(jià)值鏈形成行為仍存在主體責(zé)任不平衡、信息交換不全面、不正風(fēng)氣未破解等問題。研究試對(duì)比分析經(jīng)驗(yàn)成熟的德國藥品招采模式價(jià)值鏈實(shí)踐，得出相關(guān)啟示，為我國藥品降費(fèi)工作的改進(jìn)提出建議。

（二）藥品招采模式價(jià)值鏈理論解釋

藥品生產(chǎn)企業(yè)為了生存和發(fā)展勢(shì)必需要為與其利潤創(chuàng)造相關(guān)的產(chǎn)業(yè)、客戶、合作對(duì)象生產(chǎn)價(jià)值，將形成規(guī)范模式的藥品招標(biāo)與采購的價(jià)值創(chuàng)造過程分解，其中關(guān)聯(lián)的系列經(jīng)濟(jì)活動(dòng)可稱為價(jià)值鏈[2]。哈佛商學(xué)院邁克爾·波特教授認(rèn)為，通過這種細(xì)化方式能判斷企業(yè)核心價(jià)值力。隨著研究的深入，學(xué)界對(duì)價(jià)值鏈的概念擴(kuò)大至產(chǎn)業(yè)范圍，以上下游關(guān)系尋找產(chǎn)品價(jià)值來源，以網(wǎng)絡(luò)關(guān)系把握各價(jià)值環(huán)節(jié)密切聯(lián)絡(luò)，改進(jìn)特定行業(yè)價(jià)值鏈的實(shí)踐效用。面對(duì)藥品招采過程中存在的價(jià)格虛高、信息不對(duì)稱問題，價(jià)值鏈能尋求產(chǎn)業(yè)關(guān)系，完善藥品流通路徑，判斷分工合作過程利潤生成的真正來源，以此擠壓藥品招采間形成的不合理價(jià)格空間，凈化藥品供需環(huán)境，提高我國藥品生產(chǎn)商的技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)力，使更多患者獲得真正的醫(yī)改福利，使價(jià)值回歸根本的用藥需求。

二、經(jīng)驗(yàn)

（一）德國藥品招采模式價(jià)值鏈實(shí)踐

德國藥品招采模式的總體思路為集中型采購，全程受醫(yī)?；鹬鲗?dǎo)，集團(tuán)采購組織統(tǒng)計(jì)藥品需求，以量的優(yōu)勢(shì)與生產(chǎn)商談判獲取價(jià)格優(yōu)惠，以此節(jié)約醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥成本，提高藥品供需對(duì)接效率[3]。模式整體運(yùn)作形成的價(jià)值鏈中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定基金偏好，集團(tuán)與生產(chǎn)商協(xié)商行為是其中最為核心的價(jià)值產(chǎn)出活動(dòng)。

依據(jù)現(xiàn)有招采模式，德國還將價(jià)值鏈細(xì)化，延伸至創(chuàng)新藥與仿制藥的選擇與定價(jià)上。德國對(duì)創(chuàng)新藥的價(jià)值控制有較全面的規(guī)定。在新藥上市的第1年中制藥企業(yè)享受自由定價(jià)權(quán)利，1年后，由德國醫(yī)療質(zhì)量和效率研究所評(píng)估創(chuàng)新藥藥效，該機(jī)構(gòu)不受理企業(yè)課題委托，且無權(quán)干涉政府決策，具備中立性。德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)基于評(píng)估結(jié)果賦予具備顯著效益的藥企議價(jià)權(quán)利，無附加效益的藥品則進(jìn)入集中型招采模式價(jià)值鏈形成價(jià)格基礎(chǔ)。藥品參考價(jià)格制度是典型的國家創(chuàng)新藥品定價(jià)與補(bǔ)償機(jī)制。

仿制藥的價(jià)值鏈形成受市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)影響，藥企愿意放棄一定利潤鞏固市場(chǎng)地位。為確保定價(jià)合理性，德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)根據(jù)藥品活性成分劃分參考價(jià)格范圍，根據(jù)使用量或處方量計(jì)算參考價(jià)格，中央法定健康保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)依此設(shè)置參考價(jià)格。過程中，制藥企業(yè)受邀協(xié)商價(jià)格定制，通過多方意見確定醫(yī)保報(bào)銷比例，力圖反制高價(jià)藥品市場(chǎng)占有率，刺激廠商主動(dòng)降低藥價(jià)，形成更加具有競(jìng)爭(zhēng)力，更加符合患者需求的價(jià)值鏈。

（二）我國藥品招采模式價(jià)值鏈實(shí)踐

我國藥品招采已經(jīng)步入第六個(gè)特色發(fā)展階段，該階段主要處于帶量采購模式試點(diǎn)實(shí)踐時(shí)期。在醫(yī)院集采基礎(chǔ)上，附加以醫(yī)保目錄準(zhǔn)入為條件[4]，2015年開始實(shí)驗(yàn)以來該模式實(shí)現(xiàn)了多種藥品價(jià)格大幅下降。2019年國務(wù)院發(fā)布《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》，選取北京、天津、上海、重慶（直轄市）和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安（省級(jí)城市）[5]，形成“4+7藥品招采模式”進(jìn)一步探索藥費(fèi)減負(fù)，凈化藥品供給價(jià)值鏈，改善醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)?！?+7”模式下，藥品選擇的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)成為招采價(jià)值鏈形成的門檻：在臨床使用范圍廣，需求量較大的藥品;已被醫(yī)保報(bào)銷納入的藥品;已通過評(píng)價(jià)的仿制藥或部分原研藥。

“4+7”模式將數(shù)量概念成功導(dǎo)入我國藥品價(jià)格談判，模式中各價(jià)值鏈主體分工明確，發(fā)揮共同作用。公立醫(yī)院根據(jù)所需向醫(yī)保機(jī)構(gòu)上報(bào)所需藥品種類，并根據(jù)前一年藥品用量的60%～70%上報(bào)數(shù)量，形成一定數(shù)量的“團(tuán)購”效果。醫(yī)保機(jī)構(gòu)引導(dǎo)形成跨域采購組織以數(shù)量為關(guān)鍵要素，與藥企展開價(jià)格談判，選擇最優(yōu)報(bào)價(jià)企業(yè)供藥。為維持價(jià)格協(xié)商可持續(xù)關(guān)系，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將監(jiān)督公立醫(yī)院完成采購量，國家則規(guī)定藥品必須為原研藥或通過質(zhì)效一致性檢驗(yàn)的仿制藥。

目前，在新模式、新標(biāo)準(zhǔn)、獨(dú)特聯(lián)盟的共同作用下，我國藥品招采模式價(jià)值鏈獲得初步優(yōu)化。在藥品價(jià)格下降的基礎(chǔ)上，國家將原有的部分試點(diǎn)工作擴(kuò)大至全國25個(gè)省市。2020年第三批藥品采購結(jié)果顯示可納入的藥品正在增多，依當(dāng)年采購量計(jì)算，我國每年投入的藥品費(fèi)用將減少約539億元。在可招采藥品外，也體現(xiàn)了我國新藥品招采模式的價(jià)值鏈刺激作用，符合選擇標(biāo)準(zhǔn)外的藥品生產(chǎn)供應(yīng)商受“團(tuán)購”利潤驅(qū)使也出現(xiàn)關(guān)聯(lián)的價(jià)格變動(dòng)。

（三）中德藥品招采模式價(jià)值鏈作用比較

1.我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任過重。德國的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，獨(dú)立于醫(yī)保管理組織，具備獨(dú)立法人地位，通過非官員雇主及其員工管理醫(yī)療保險(xiǎn)，在藥品招采價(jià)值鏈管理中合理分化政府機(jī)構(gòu)責(zé)任。為保證藥品價(jià)格定制合理，雇主于雇員形成聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)僅負(fù)責(zé)藥品分類，而參考價(jià)格制定則由疾病基金會(huì)聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)。我國模式中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)貫穿藥價(jià)全程價(jià)值形成核心活動(dòng)，量價(jià)的形成與確定離不開醫(yī)保機(jī)構(gòu)參與與負(fù)責(zé)。受行政機(jī)構(gòu)政績目標(biāo)追求的影響，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將“4+7”模式視為深化醫(yī)保改革重要著手點(diǎn)，不免出現(xiàn)過度講求效率，忽視藥品供給方的“產(chǎn)出—效益”基本平衡。在價(jià)格談判中醫(yī)保機(jī)構(gòu)過分預(yù)估藥品底價(jià)，產(chǎn)生負(fù)面價(jià)值鏈作用，造成藥企生產(chǎn)壓力，間接形成買方價(jià)格壟斷，不利于醫(yī)藥行業(yè)，尤其是小型藥企的長期健康發(fā)展。

2.我國跨區(qū)域采購集團(tuán)缺乏競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。在德國，有約60%的公立醫(yī)院加入集團(tuán)采購組織，與藥企談判時(shí)具備主體制約資格，加之藥企服從醫(yī)保體系參考價(jià)格制度引導(dǎo)，藥品供需已經(jīng)養(yǎng)成良性運(yùn)行習(xí)慣，藥品價(jià)值與藥品供需能在集團(tuán)采購中實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。我國跨區(qū)域采購集團(tuán)處于實(shí)驗(yàn)階段，基本為城市分割，組織總體數(shù)量不足。我國藥品集團(tuán)采購聯(lián)盟主要有上海集團(tuán)采購模式、深圳全藥網(wǎng)集團(tuán)采購模式與廣州公共資源交易中心模式，三種模式分別以上海、深圳、廣州三大城市為主吸收少量省級(jí)城市與地級(jí)城市，整體聯(lián)盟感差，在價(jià)值鏈形成中占重要地位，但尚未完全發(fā)揮帶動(dòng)價(jià)值鏈升級(jí)的作用。另外，當(dāng)前我國跨區(qū)域藥品采購聯(lián)盟具備行政干預(yù)優(yōu)勢(shì)，但隨著政策逐漸放手，采購聯(lián)盟能否獲得更多城市青睞，并持續(xù)在藥價(jià)談判上占據(jù)優(yōu)勢(shì)，短期內(nèi)尚未可知。

3.我國公立醫(yī)院采購逐利行為明顯。賦予創(chuàng)新藥盈利空間，依據(jù)使用量控制仿制藥利潤形成是德國藥品采購模式價(jià)值鏈中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，第三方成員組成的聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)有效地控制了藥品采購數(shù)量虛報(bào)的現(xiàn)象，杜絕了醫(yī)院參與藥品額外增值行為。然而，我國公立醫(yī)院自行上報(bào)藥品數(shù)量行為無異于使公立醫(yī)院在藥品招采中形成絕對(duì)信息真空，從而滯阻價(jià)值鏈化解冗余成分。此外，藥品銷售仍然可通過“紅利分享”方式與公立醫(yī)院形成地下價(jià)格聯(lián)盟，為避免因集中招采量大壓價(jià)，縮減個(gè)體灰色收入，公立醫(yī)院有極大可能減少數(shù)量上報(bào)[6]。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與藥企議價(jià)過程無法依真實(shí)醫(yī)藥供需情況自如調(diào)控需求數(shù)量，造成采購聯(lián)盟談判能力分散，不利于擠出信息差帶來的價(jià)格水分，降價(jià)空間縮小，影響“4+7”模式核心價(jià)值鏈作用的發(fā)揮。

三、啟示

（一）引入第三方藥品管理平臺(tái)

第三方藥品管理平臺(tái)主要服務(wù)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)，但又獨(dú)立于醫(yī)保機(jī)構(gòu)，其人員雇傭方式可參考德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)。該平臺(tái)的根本作用是分擔(dān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)公立醫(yī)院藥品需求，并整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際用藥情況，透明化基本數(shù)據(jù)。主要目的是打破公立醫(yī)院“回扣”現(xiàn)象造成的藥品需求信息真空。管理平臺(tái)的運(yùn)用能方便醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲得藥價(jià)談判所需的客觀參考數(shù)據(jù)，以保留談判余地，既不傷害藥品生產(chǎn)方的核心價(jià)值，又能體現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的權(quán)威性。

（二）鼓勵(lì)跨區(qū)域集團(tuán)自力更生

目前跨區(qū)域集團(tuán)正處于實(shí)踐初期，尚不具備獨(dú)立發(fā)展的能力，但各區(qū)域集團(tuán)發(fā)展時(shí)卻有過分依賴政策支持的趨勢(shì)，并不利于組織科學(xué)發(fā)展。要有條件有方法地鼓勵(lì)集團(tuán)成長，例如通過設(shè)定集團(tuán)城市數(shù)量達(dá)標(biāo)額、藥品供應(yīng)數(shù)量達(dá)標(biāo)額激勵(lì)多城市形成聯(lián)盟。也要有目的有方向地鼓勵(lì)集團(tuán)間競(jìng)爭(zhēng)，例如逐步開展多直轄市、省級(jí)城市設(shè)計(jì)自主合作關(guān)系，推動(dòng)可持續(xù)機(jī)制制度的整體設(shè)計(jì)，發(fā)揮市場(chǎng)作用促進(jìn)我國藥品采購集團(tuán)多點(diǎn)開花，為藥品招采模式的價(jià)值鏈鞏固增加張力。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)值鏈監(jiān)督

藥品招采監(jiān)督由來已久，保持舊有監(jiān)督，同時(shí)形成依價(jià)值鏈主體劃分的監(jiān)督方式是面對(duì)新的藥品招采形式所必須落實(shí)的任務(wù)。最重要的是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品需求數(shù)量監(jiān)管，對(duì)上報(bào)數(shù)量異常的機(jī)構(gòu)執(zhí)行清單式審查，堅(jiān)決維護(hù)“4+7”模式的實(shí)踐效果。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是用藥量大的公立醫(yī)院要嚴(yán)防藥商與醫(yī)生勾結(jié)，嚴(yán)打使用藥品科室分紅現(xiàn)象等歪斜風(fēng)氣。對(duì)藥品生產(chǎn)商，醫(yī)保機(jī)構(gòu)須始終堅(jiān)持全程監(jiān)督，要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)商供需對(duì)接口上設(shè)立隱性網(wǎng)，使應(yīng)該知曉的信息暢通流動(dòng)，嚴(yán)堵破壞藥價(jià)形成的不良行為。

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Analysis of the Value Chain of Pharmaceutical Bidding and Procurement Model between China and Germany

ZHENG Chen

（School of Management，Shanghai University of Engineering Science，Shanghai 201620，China）

Abstracts：The value chain optimization of drug bidding and procurement mode is an important response to China’s deepening health system reform measures，and is of great significance to solve the problem of “expensive medical treatment” in China.This paper makes a comparative analysis of the value chain practices in pharmaceutical bidding and procurement models in China and Germany.It is found that the value chain of German drug bidding and procurement model is dominated by the centralized procurement led by the medical insurance fund，and the value chain is obviously refined，accompanied by fierce market competition.However，the value chain of China’s drug bidding procurement model has some shortcomings，such as heavy responsibility of medical insurance institutions，insufficient competitive advantage of cross-regional procurement groups，and obvious profit-seeking behavior of public hospitals.Therefore，after drawing on the experience of Germany，points out that it is possible to upgrade the value chain of China’s drug bidding and procurement mode by introducing the third-party drug management platform，encouraging cross-regional groups to be self-reliant and strictly implementing the supervision of the value chain.

Key words：bidding and procurement of pharmaceuticals;value chain;Germany;experience;enlightenment