王 敏 ，惠亞紅 ，葉菁菁

（1.銅陵職業(yè)技術學院，安徽 銅陵 244000；2.銅陵仁和腎病醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

尿毒癥是一種慢性腎臟衰竭終末期引起全身多臟器功能紊亂綜合性疾病，臨床表現(xiàn)包括食欲不振、高血壓、貧血、低血糖等癥狀[1]。目前，治療尿毒癥患者最有效的腎替代療法為血液透析。由于老年患者多伴有基礎性疾病，在透析中發(fā)生并發(fā)癥的風險系數(shù)偏高[2]。集束化護理模式是針對臨床護理問題，運用詢證醫(yī)學方法進行剖析、歸納并找出原因，制定具有針對性、安全性、可操作性的護理措施，通過優(yōu)化護理措施，使患者獲得更加理想的療效。該模式于2001年由美國衛(wèi)生保健質(zhì)量改進研究所 （the institute for healthcare improvement,IHI）提出，是一種基于詢證醫(yī)學理論知識，通過科學分析論證、不斷更新優(yōu)化，以提高護理效果的一種臨床護理模式[3]。本文針對老年尿毒癥患者血液透析中運用集束化護理模式，制定多維度護理干預措施，在預防透析并發(fā)癥和減輕患者心理抑郁程度方面取得一定效果，現(xiàn)將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年5月在我院附屬醫(yī)院先后入院治療的尿毒癥患者92名(年齡≥65周歲），按照入院順序，前46名為對照組，后46名為實驗組，其中男性49例，女性43例，年齡65-88歲，平均年齡為（73.5±1.5）歲。均采用血液透析腎替代療法，治療時間均為半年。原發(fā)病情況:對照組，高血壓腎病10例、腎小球腎炎21例、腎病綜合征15例；實驗組，高血壓腎病16例、腎小球腎炎15例、腎病綜合征15例。兩組在性別、年齡、職業(yè)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：診斷參考《2015JCS/JSTDM指南》，所有患者血清肌酐≥707mmol/L，腎小球濾過率<15ml/min；透析時間≥3m；涉及項目及內(nèi)容均經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準。排除標準：患者近6個月內(nèi)有大手術史、再生障礙貧血史、肺部及其它部位慢性感染史、精神狀態(tài)不穩(wěn)定、抑郁等心理疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用常規(guī)護理模式。血液透析前向患者介紹血液透析目的及注意事項，囑患者透析前要注意休息、排空大小便；護理人員向患者介紹透析設備、透析步驟及安全保障，消除患者恐懼心理。透析過程中監(jiān)測記錄生命體征、檢查穿刺部位有無感染、定期更換敷料、密切觀察患者治療中并發(fā)癥的發(fā)生情況并對癥處理。

1.3.2 實驗組

在常規(guī)護理基礎上運用集束化護理模式。（1）成立集束化護理團隊:科護士長或副主任護師擔任組長，高年資主管護師為副組長，其他護士為組員。根據(jù)患者健康情況，制定集束化護理方案[4]。（2）培訓:研究團隊成員，分批完成40學時集束化護理培訓（20學時理論課，20學時實訓課）及二次集束化護理發(fā)展培訓。（3）護理評估:評估患者，包括既往史、經(jīng)濟條件、癥狀特點、治療經(jīng)過及效果。如有無頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等癥狀，是否伴有其它基礎疾病，有無低蛋白血癥、長期貧血、高血壓等癥狀，評估患者飲食、大小便及輔助檢查結果。針對評估結果，對應實施特級、一級和二級集束化護理措施。（4）設立血透綜合病房:在血液透析過程中除治療老年患者自身基礎疾病外，還需預防各種并發(fā)癥，設立由呼吸、心內(nèi)、腎內(nèi)等大內(nèi)科醫(yī)生坐診治療的綜合病房，對每一位尿毒癥患者身體情況及伴發(fā)疾病在血透前進行控制、治療中進行監(jiān)測和治療后實施復測。（5）制定嚴格穿刺程序:通過操作示范和培訓，使護理人員掌握操作流程，嚴格執(zhí)行無菌原則，熟練掌握穿刺方式和優(yōu)缺點，包括區(qū)域法、繩梯法及紅潤扣眼[5]。（6）制定并發(fā)癥應急預案:包括空氣栓塞、穿刺部位出血、皮下血腫、低血壓、失衡綜合征、心力衰竭、溶血、透析膜破裂、肌肉痙攣等并發(fā)癥，制定應急預案。根據(jù)臨床表現(xiàn)、分析原因、制定防治措施，并繪制應急流程示意圖，使每一位護理人員能夠根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速做出判斷，安慰患者并通知醫(yī)生，力爭做到正確、快速防治和正確實施護理措施。（7）導管護理:建立透析通路，接管或穿刺前進行評估，如導管是否通暢、穿刺部位有無紅腫、滲血等。導管口和穿刺部位每周消毒2-3次，保持干燥，告知患者避免導管扭曲、牽拉，透析結束后給予肝素封管，并做好記錄[6]。（8）培養(yǎng)患者自我管理能力:患者的飲食、大小便、內(nèi)外瘺口自我管理等相關知識宣教，通過病房電視向患者及家屬介紹透析原理、注意事項、并發(fā)癥及預防措施，使患者及家屬充分了解透析目的、透析設備及治療現(xiàn)狀。（9）心理輔導:尿毒癥患者由于長期透析，家庭和經(jīng)濟負擔較重，患者思想包袱重、情緒低落，嚴重影響透析效果。為減輕患者心理壓力，確保每班次持有心理咨詢師的護理人員在崗，對患者進行心理疏導，并形成心理護理記錄，動態(tài)掌握患者心理變化，不斷優(yōu)化治療和護理方案。（10）飲食指導:合理飲食是提高患者存活率的關鍵，腎衰患者血液中鈉、鉀、磷代謝循環(huán)受到抑制，長期透析導致體內(nèi)蛋白質(zhì)、無機鹽、有機物等營養(yǎng)物質(zhì)丟失嚴重，易引起水、電、酸堿失衡。同時體內(nèi)毒素無法通過尿液快速排出，易引起消化道不適及營養(yǎng)不良。告知患者攝入優(yōu)質(zhì)蛋白的重要性，注意調(diào)換口味，多食用新鮮水果，及時補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、鈣等。告知患者多食用瘦肉、雞蛋、牛奶，嚴格控制水、鈉的攝入，以免增加腎臟負擔，不宜食用高鉀、高磷食物，如橘子、香蕉、巧克力等，養(yǎng)成良好飲食習慣。（11）用藥指導:告知患者及家屬，血透患者一般需長期服用硫酸亞鐵、促紅細胞生成素(EPO Erythropoietin)來改善生活質(zhì)量，服藥前要根據(jù)藥物代謝的途徑、腎功能及透析中對藥物的清除率來綜合考慮服藥的劑量。EPO最常見的不良反應就是由于血液粘稠度增加引起的血壓升高，服藥期間需密切監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑服用降壓藥，使血壓維持在合理范圍內(nèi)。（12）血腫和滲血的預防:血液透析前檢查凝血功能，檢查患者皮膚黏膜是否存在出血點，并詢問有無相關病史，無凝血功能障礙者透析結束后，導管內(nèi)注射低分子肝素，定時巡視檢查有無血腫和滲血情況，存在凝血障礙者需結合患者實際情況，選擇合適的抗凝藥物[7]。（13）家庭指導:指導患者及家屬如何檢查導管是否通暢、內(nèi)漏處皮膚是否有紅腫、出疹等情況，結合患者身體情況制定合理鍛煉計劃，以改善患者身體素質(zhì)、樹立信心[8]。運動方式包括有氧運動、器械運動和有序的呼吸運動，長期血透患者通過運動療法多數(shù)可以增強身體素質(zhì)，改善疲憊狀態(tài)，提高患者自理能力，鍛煉心肺功能及四肢的靈活性，從而提高患者的生活質(zhì)量。

1.4 觀察指標及判定指標

觀察兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率（感染、失衡綜合征、高血壓、低血壓及心律失常）；心理抑郁程度評估，采用HAMD評分進行比較。漢密而頓抑郁量表（HAMD）由 Hamilton 于 1960 年編制[9]，共 17 項，實用5級評分法，總分＜7分：正常；7-17分：可能有抑郁癥；總分＞24分：嚴重抑郁癥。護理滿意度評價采用本院自制的滿意度評價量表，評價內(nèi)容包括：護理技能、護理態(tài)度和護患溝通三個維度，每個維度包含10個子項，滿分100分，90分以上非常滿意、65-89基本滿意、65分以下為不滿意，護理滿意度：（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)*100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗。兩組臨床護理效果等級比較采用Mann-Whitney U檢驗，總體滿意度比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，并發(fā)癥及護理前后抑郁程度采用Graphpad Prism 8.0制作柱狀圖和箱式圖展示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥比較

兩組患者在常規(guī)護理和常規(guī)護理基礎上加集束化護理模式比較，實驗組血液透析后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，X2=4.042,P=0.044,見圖1。

圖1 兩組患者并發(fā)癥的比較

2.2 兩組護理前后抑郁程度HAMD評分比較

兩組患者在兩組護理模式護理前HAMD評分水平比較t=0.186,P＞0.05,無顯著差異，兩組模式護理后HAMD評分水平比較，實驗組明顯優(yōu)于對照組 t=5.8,P＜0.05,見圖 2。

圖2 兩組患者護理前后HAMD評分比較

2.3 兩組患者的護理滿意度比較

兩組護理滿意度比較，實驗組護理滿意度顯著提高（P＜0.05），見表 1。

表1 護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

隨著高血壓、糖尿病發(fā)病率的增加，腎功能衰竭發(fā)病率也隨之增加，腎功能衰竭終末期尿毒癥期，嚴重影響著人類健康和生活質(zhì)量。目前根治尿毒癥的方法主要包括腎臟移植和透析，雖然根治尿毒癥的方法仍舊是腎臟移植手術，但由于腎源問題，多數(shù)患者無法進行腎臟移植手術。血液透析是通過彌散、超濾、吸附和對流原理凈化患者血液中的有害物質(zhì)，以維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡，是目前治療尿毒癥患者最為有效的方法之一。對于老年尿毒癥患者，由于自身基礎性疾病的存在，長期透析治療后產(chǎn)生的并發(fā)癥和心理抑郁問題亦長期存在[10]。常規(guī)的護理模式主要是預防性告知患者相關知識，產(chǎn)生并發(fā)癥后對癥常規(guī)護理，而集束化護理模式是通過分析誘發(fā)并發(fā)癥的原因、優(yōu)化護理措施，給與全方位、多維度的護理措施和心理干預，減少護理過程中的遺漏點，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[11]和心理抑郁的程度，以提高護理效果，改善療效，提高生存質(zhì)量。

近年來，血液透析技術迅速發(fā)展，并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低，但感染、失衡綜合征、高血壓、低血壓、心律失常等并發(fā)癥依舊為目前主要并發(fā)癥[12]。本研究46位實驗組患者通過常規(guī)護理+集束化護理后，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)對照組，表明集束化護理模式在患者血液透析過程中能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。集束化護理采用多種護理措施，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率；飲食指導可改善患者的營養(yǎng)狀況，增強免疫功能；藥物指導能有效控制患者血壓情況；導管護理能有效地保護血管預防血流感染；實驗組通過小組成員針對每位患者進行護理評估后制定相應的護理措施，如嚴格無菌操作、選擇個性化穿刺方法、評估檢查導管和敷料等措施可以減少感染的發(fā)生率；設立血液透析綜合病房，大內(nèi)科醫(yī)師24小時坐診，在調(diào)整、監(jiān)測、控制血壓、血糖、血脂及心肺功能變化中發(fā)揮重要作用，透析前后對于基礎性疾病采取相應的護理干預措施，有利于患者身心康復；制定并發(fā)癥應急預案，有利于護理人員預判并發(fā)癥發(fā)生的可能性；專職持證護理人員對入院血液透析的患者進行心理抑郁情況摸底登記，了解患者抑郁產(chǎn)生的原因，通過專業(yè)的心理輔導幫助患者走出或減輕抑郁情緒。實驗組患者集束化護理后，并發(fā)癥的發(fā)生率、心理抑郁程度HAMD評分及護理滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

因此，本研究認為集束化護理模式能有效降低老年血透患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者心理負擔，提高護理滿意度，值得臨床護理工作中根據(jù)單位和患者的實際情況進行推廣。