田雪原

(中國社會科學(xué)院，北京 102488)

中國全面建成小康社會后，老齡化、高齡化步入加速累進(jìn)增長階段，居家為主老齡服務(wù)是新時代老齡社會保障重點(diǎn)轉(zhuǎn)移必然的承接。在研究如何改革現(xiàn)有養(yǎng)老社會保障體系，構(gòu)建居家為主老齡服務(wù)保障新格局時，我們需要從實(shí)際出發(fā)，審時度勢，精準(zhǔn)施策。

一、21世紀(jì)人口老齡化趨勢與特點(diǎn)

人口老齡化，指60或65歲以上人口占總體人口比例不斷增長的過程。主要衡量指標(biāo)有60或65歲以上老年人口所占比例、總體人口年齡中位數(shù)(平均年齡)、老年與少年人口之比等。由于60或65歲以上老年人口占比簡單明了，成為使用最多的一項(xiàng)指標(biāo)。發(fā)展中國家大多使用60歲以上老年人口占比，發(fā)達(dá)國家大多使用65歲以上老年人口占比，因?yàn)榘l(fā)達(dá)國家人口預(yù)期壽命要比發(fā)展中國家長一些。

(一)世界人口老齡化趨勢和特點(diǎn)

縱觀進(jìn)入20世紀(jì)以來世界人口發(fā)展的歷史，可以說20世紀(jì)是人口暴漲的100年，21世紀(jì)則是人口老齡化的世紀(jì)。21世紀(jì)以來世界人口發(fā)展的歷史，有兩個主要特點(diǎn)。

1.21世紀(jì)世界人口老齡化在時間上推進(jìn)不平穩(wěn)，表現(xiàn)出前期較快、后期較慢的特點(diǎn)

上半葉老齡化上升趨勢推進(jìn)速度快，依據(jù)聯(lián)合國人口司所做的預(yù)測，2000—2050年世界65歲以上人口占總?cè)丝诒壤?，可?.8%上升到16.2%，升高9.4個百分點(diǎn)，年平均升高0.19個百分點(diǎn)。下半葉推進(jìn)速度趨緩，到2100年可上升到22.0%，比2050年升高5.8個百分點(diǎn)，年平均升高0.12個百分點(diǎn)(1)United Nations, World Population Prospects:The 2008 Revision,New York，2019,p48; United Nations, World Population Projections to 2150,New York,1998,p17.。相比之下，下半葉老齡化上升趨勢推進(jìn)速度比上半葉降低0.07個百分點(diǎn)。

2.老齡化空間分布不平衡，世界人口老齡化趨勢和特點(diǎn)更多由發(fā)展中國家老齡化進(jìn)程決定

與發(fā)達(dá)國家相比，發(fā)展中國家老齡化速度要更快一些，二者之間的差距在不斷縮小。不過由于這種差距原本很大，直到2020年發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家相比仍領(lǐng)先11.7個百分點(diǎn)，因此，差距在21世紀(jì)剩余的80年中不可能完全消除，只能呈差距逐步縮小特點(diǎn)。還要看到，2020年發(fā)達(dá)國家人口只占到世界人口16.5%，而1.9的總和生育率(TFR)已低于更替水平多年，發(fā)達(dá)國家人口占世界人口比例將進(jìn)一步下降。發(fā)展中國家總和生育率為2.5，2040年以后方可能達(dá)到更替水平，總體人口高占比還要繼續(xù)二三十年(2)United Nations ,World Population Prospects:The 2008 Revision,New York，2019,p.48、50、52.。

(二)中國人口老齡化趨勢和特點(diǎn)

國內(nèi)外對中國未來人口變動和發(fā)展做過多種預(yù)測。本文關(guān)于21世紀(jì)中國人口的變動和預(yù)測，主要依據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局提供的數(shù)據(jù)和筆者擔(dān)任主持人的課題組所做的預(yù)測。

1.人口老齡化速度比較快，達(dá)到的水平比較高

2050年以前的65歲以上老年人口絕對數(shù)量已是定數(shù)。如2050年65歲以上老年人口數(shù)量，等于2020年老年人口數(shù)減掉其后年齡別死亡人口數(shù)，加上35～64歲人口中減掉逐年死亡后存活的人口數(shù)。當(dāng)然，影響老齡化水平高低的還有出生率和出生人口的數(shù)量，其作為分母影響老齡化率高低變動。按照上述預(yù)測，2050年人口老齡化可能達(dá)到的水平是：高位預(yù)測65歲以上老年人口占比可達(dá)20.23%，中位預(yù)測可達(dá)23.07%，低位預(yù)測可達(dá)27.1%(3)國家統(tǒng)計(jì)局：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2021》，北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2021年，第33頁；田雪原等著：《21世紀(jì)中國人口發(fā)展戰(zhàn)略研究》，北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2007年，第449-454頁。?？紤]到已經(jīng)啟動全面二孩、可以生育三孩政策調(diào)整方案，老齡化沿著中低位預(yù)測走下去的可能性較大，但中國人口老齡化推進(jìn)仍可用“快”和“高”二字來概括。所謂快,即中國從世紀(jì)之交進(jìn)入老年型至老齡化嚴(yán)重階段大約只花費(fèi)二十年多一點(diǎn)，而世界要花費(fèi)三十多年，發(fā)展中國家則要花費(fèi)四十多年，發(fā)達(dá)國家花費(fèi)的時間要更長一些。所謂高,即老齡化達(dá)到的水平比較高。2050年中國65歲以上老年人口比例將達(dá)到23.07%，屆時將比世界16.2%高出6.87個百分點(diǎn)，比發(fā)展中國家14.6%高出8.47個百分點(diǎn)，比發(fā)達(dá)國家26.2%的總體水平僅低3.13個百分點(diǎn)，躋身老齡化高水平國家行列。

2.人口老齡化在時間上具有階段和累進(jìn)性質(zhì)

這主要是由以往人口出生、死亡自然變動造成的人口年齡結(jié)構(gòu)決定的。1949年中華人民共和國成立后，人口的自然變動經(jīng)歷了五個階段：1949—1952年的人口再生產(chǎn)類型轉(zhuǎn)變時期，即由高出生、高死亡、低增長向高出生、低死亡、高增長的轉(zhuǎn)變時期；1953—1957年的第一次生育高潮，全國人口由57 482萬增長到64 653萬，增加了7 171萬，年平均增加1 434.2萬，年平均增長率達(dá)到2.4%；1958—1961年的第一次生育低潮，全國人口由64 653萬增長到65 859萬，增加了1 206萬，年平均增加301.5萬，年平均增長率僅為0.5%，其中1960年和1961年還出現(xiàn)人口負(fù)增長，1960年比1959年減少1 000萬，1961年比1960年再減少348萬；1962—1973年的第二次生育高潮，全國人口由65 859萬增長到89 211萬，增加23 352萬，年平均增加1 946萬，年平均增長率達(dá)到2.6%；1974年以來的第二次生育低潮，全國人口由89 211萬增長到2020年的141 212萬，增加52 001萬，年平均增加1 130萬，年平均增長率下降到1.0%(4)國家統(tǒng)計(jì)局人口統(tǒng)計(jì)司：《中國人口統(tǒng)計(jì)年鑒1988》，北京：中國展望出版社，1988年，第198頁； 國家統(tǒng)計(jì)局： 《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2021》，第31頁。。由此不難看出，由于這五個階段人口出生率、死亡率、自然增長率呈高低起伏的變化，從而形成參差不齊的年齡結(jié)構(gòu)，進(jìn)而將使未來人口老齡化呈現(xiàn)高低很不規(guī)則的變動，表現(xiàn)出階段和累進(jìn)的性質(zhì)。其中人口年齡結(jié)構(gòu)金字塔中最為龐大部分當(dāng)屬1962—1973年第二次生育高潮期間出生的大量人口，扣除死亡人數(shù)至今尚存3億人左右，這是包括人口老齡化在內(nèi)中國人口變動最值得關(guān)注的人口組群。這3億左右人口組群于1977—1988年進(jìn)入15歲以上成年人口，其中絕大多數(shù)于1980—1991年成長為正常的勞動力，對就業(yè)形成巨大的壓力；同時也開始了勞動年齡人口所占比例高、老少被撫養(yǎng)人口之和所占比例低的人口年齡結(jié)構(gòu)變動的“黃金時代”，成為可以獲取“人口盈利”“人口紅利”、有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的最佳時期。在這3億組群人口過渡到65歲之前，人口老齡化不會過于嚴(yán)重；而當(dāng)這部分龐大人口組群過渡到老年之后，老齡化“汛期”嚴(yán)重階段就到來了。這就使人口老齡化進(jìn)程呈現(xiàn)S 曲線階段性推進(jìn)特點(diǎn)。

第一階段(2000—2020)為S曲線底部，老齡化較緩攀升階段。65歲以上老年人口占比可由6.96%上升到13.5%，升高6.54個百分點(diǎn)，年平均升高0.33個百分點(diǎn)。

第二階段(2020—2040)為S曲線挺起中部，老齡化加速上升階段。65歲以上老年人口占比可由13.5%上升到21.96%，升高8.46個百分點(diǎn)，年平均升高0.42個百分點(diǎn)，比第一階段年平均增速提升0.09個百分點(diǎn)。

第三階段(2040—2050)為S曲線頂部，老齡化緩慢攀升并呈基本穩(wěn)定變動態(tài)勢。65歲以上老年人口占比可由21.96%上升到23.07%，升高1.11個百分點(diǎn)，年平均升高0.11個百分點(diǎn)，為三階段中增長速度最低的時間段。2050年以后，雖然老年人口占比可能還有所上升，但是上升空間極其有限，處于S曲線頂部徘徊震蕩狀態(tài)。

3.人口老齡化在城鄉(xiāng)和地域之間分布不平衡

由于中國各地自然條件相差很大，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，更直接的是人口出生、死亡、增長和流動遷移差別較大，造成城鄉(xiāng)之間、地域之間人口老齡化呈現(xiàn)一定差異。

在1982年的第三次人口普查中，65歲以上老年人口占比為：縣(農(nóng)村)占5.00%、市占4.68%、鎮(zhèn)占4.21%。到1990年第四次人口普查時，城鄉(xiāng)之間這一差別延續(xù)下來，縣上升到占5.64%，市上升到占5.53%，鎮(zhèn)上升到占5.49%，由高至低排序依舊為縣、市、鎮(zhèn)，只是差距比第三次人口普查時稍有縮小。2000年第五次人口普查提供的數(shù)據(jù)表明，如以縣占比為100%比較1982年、1990年、2000年的三次人口普查，由1.00∶0.94∶0.84，縮小到1.00∶0.98∶0.97，再擴(kuò)大到1.00∶0.90∶0.81,縣老年人口占比高出市鎮(zhèn)的幅度增大了。在2010年第六次人口普查中，城鄉(xiāng)老齡化擴(kuò)大的趨勢延續(xù)下來，而且出現(xiàn)一反常態(tài)的鎮(zhèn)超過市的新情況：縣老年人口占比上升到10.06%，鎮(zhèn)上升到7.97%，市上升到7.69%，縣、鎮(zhèn)、市老年人口占比差距擴(kuò)大到1.00∶0.79∶0.76(5)數(shù)據(jù)依據(jù)以下資料計(jì)算整理得出：《中國1982年人口普查資料》，北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，1985年，第272-313頁；《中國1990年人口普查資料》(第二冊)，北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，1993年，第2-17頁；《中國2000年人口普查資料》(上冊)，北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2002年，第570-581頁；《中國2010年人口普查資料》(上冊)，北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2012年，第270-276頁。。造成這種狀況的根本原因在于進(jìn)入21世紀(jì)以來流動和遷移人口的持續(xù)增加且居高不下。在2000年第五次人口普查中，以居住在本地區(qū)半年以上為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的全國入戶分離人口達(dá)到144 390 748人，扣除本縣(市)其他街道、鎮(zhèn)人口和本市區(qū)其他街道、鎮(zhèn)人口后，其余92 870 183人主要為本市區(qū)其他鄉(xiāng)和外省遷入的農(nóng)村進(jìn)入城鎮(zhèn)的流動人口。到2010年第六次人口普查時，人戶分離人口上升到26 094萬，之后這一水平基本保持下來。2020年人口城市化率上升到63.89%(6)國家統(tǒng)計(jì)局：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2021》，第36頁。，主要是進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)業(yè)流動人口變?yōu)槌擎?zhèn)常住人口所致?？梢灶A(yù)料，此后人口城市化速度將有所放緩，因?yàn)檗r(nóng)業(yè)人口向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移的規(guī)模將有所縮減。但是中小城鎮(zhèn)人口向大城市轉(zhuǎn)移的速度將有所加快，這會影響到市、鎮(zhèn)、縣人口老齡化分布的某些變化。

上述人口流動和遷移，不僅左右著市、鎮(zhèn)、縣之間老齡化程度的差異，而且對地域之間的年齡結(jié)構(gòu)老齡化和老齡化向縱深發(fā)展產(chǎn)生不容忽視的影響。一個鮮明的標(biāo)志是，老年人口占比自高至低由原來東、中、西部“三大板塊”分布，逐步轉(zhuǎn)向中西部合二而一，總體上呈“兩大板塊”分布格局。這種改變始于2005年，當(dāng)年全國65歲以上老年人口占比為9.07%，高于這一水平的有13個省、直轄市，其中東部沿海有7個省、直轄市，占53.8%；中部有3個省，占23.1%；西部有3個省、自治區(qū)、直轄市，也占23.1%。低于全國水平的有18個省、自治區(qū)，其中東部沿海有4個省，占22.2%；中部有5個省，占27.7%；西部有9個省、自治區(qū)，占50.0%。中西部合計(jì)占77.8%，為老齡化程度較低地區(qū)(7)國家統(tǒng)計(jì)局：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2021》，第36頁；國家統(tǒng)計(jì)局：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2006》，北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2006年，第109頁。。2010年第六次人口普查中情況進(jìn)一步變化：全國65歲以上老年人口占比提高到9.4%，中西部老年人口占比進(jìn)一步提高。雖然東部與中部、西部的差距仍較明顯，但是中西部的差距卻縮小了，老齡化呈東部與中西部合二而一“兩大板塊”態(tài)勢日益清晰和明朗起來。

4.人口高齡化持續(xù)增長，加速推進(jìn)

高齡化指老年人口中高齡老年人口占總體老年人口比例的增高過程，一般以80歲以上與60或65歲以上老年人口之比表示。進(jìn)入21世紀(jì)，中國步入老年型年齡結(jié)構(gòu)以后，由于老年人口年齡別死亡率不斷下降、健康狀況不斷改善、預(yù)期壽命不斷延長，高齡化現(xiàn)象已經(jīng)發(fā)生并呈較快增長態(tài)勢。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，到2020年，80歲以上老年人口占65歲以上老年人口的比例已增至18.8%(8)國家統(tǒng)計(jì)局：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2021》，第54頁。，位列發(fā)展中國家前茅，接近一般發(fā)達(dá)國家水平。而且由過去形成的年齡結(jié)構(gòu)決定，高齡化趨勢還將以較快的速度推進(jìn)，對老齡服務(wù)提出更為急迫的需求，尤以居家老齡服務(wù)需求最為迫切。

二、居家老齡服務(wù)是關(guān)鍵

上述人口老齡化趨勢和特點(diǎn)表明，雖然21世紀(jì)是人口老齡化的100年，但是推進(jìn)的速度和達(dá)到的高度在不同時期有著很大區(qū)別。其中2020—2040年既是總體人口年齡結(jié)構(gòu)老齡化加速推進(jìn)的窗口期，又是超高老齡化或高齡化加速推進(jìn)的窗口期，自然也是養(yǎng)老保障和居家老齡服務(wù)體系構(gòu)建的窗口期。中國應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)成功與否，包括如何構(gòu)建老齡社會保障體系及居家為主老齡服務(wù)新格局，能否平安渡過老齡化嚴(yán)重階段，“三合一”的三個窗口期都是關(guān)鍵。全面小康社會業(yè)已建成，我國需要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，進(jìn)行養(yǎng)老保障體制改革，建立健全全方位的社會養(yǎng)老保障制度，適時推進(jìn)老齡工作重心向著居家服務(wù)為主轉(zhuǎn)移，將其作為一項(xiàng)社會工程用心推進(jìn)，實(shí)施到位。

(一)繼續(xù)推進(jìn)完善老齡社會保障體系建設(shè)

1986年，中國老年學(xué)學(xué)會成立。在討論當(dāng)時中國老年人口的主要需求時，曾有過一段爭論。來自上海社科界的代表發(fā)言稱，上海老年人的第一需求是解決“看病難”問題。老年人去醫(yī)院看病，從擠公共汽車、排隊(duì)掛號、候診看病、等候拿藥到看完病回到家中，要耗費(fèi)多半天時間，結(jié)果小病弄成大病、大病弄成重癥。來自廣西武鳴地區(qū)的代表認(rèn)為，當(dāng)前老年人的第一需求是解決吃飯問題。人民公社及其養(yǎng)老院已不存在，原來敬老院中的鰥寡孤獨(dú)老人無處可去，只得從村東頭到村西頭挨家挨戶地吃派飯。被派飯戶與老人無親無故，許多并不情愿，態(tài)度和飯菜不好是很自然的事情。老人們只能忍氣吞聲地吃下去，心中叫苦不迭。

36年后的今天，已時過境遷。城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度已經(jīng)建立，居民有了一筆基本養(yǎng)老金，農(nóng)村有了新農(nóng)保，全國還有最低生活保障和社會救助制度等，全部老年人口有了基本的生活保障。2020年，中國全面建成小康社會，消除了絕對貧困，包括老齡人口在內(nèi)的全體社會成員基本生活無憂，吃飯這個第一需求不再是難題。

(二)構(gòu)建居家為主老齡服務(wù)體系重要性凸顯

各地關(guān)于老齡人口需求的調(diào)查表明，全面小康新形勢下老齡人口最迫切的第一需求已轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿坏姆?wù)，特別是“最后10米”的居家服務(wù)。這是闖過老齡人口“贍養(yǎng)”這一關(guān)之后，我國老齡工作體系過渡到以“服務(wù)”為主時應(yīng)有的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移，也是新的挑戰(zhàn)。

1.提供全方位的服務(wù)，是老齡人口生存發(fā)展的基本需求

面對人口老齡化、高齡化“窗口期”，老齡人口的基本需求已經(jīng)發(fā)生改變。對于全體老年人口而言，已經(jīng)有了形式不盡相同的養(yǎng)老金、養(yǎng)老保險(xiǎn)和養(yǎng)老保障，不再為生活來源發(fā)愁?？墒钦l把生活用品送到家？現(xiàn)在外賣到家已經(jīng)很方便，但不會用手機(jī)的老年人如何叫外賣？使用“敬老卡”乘公交車已不用花錢買票，但是怎樣到公交車站？到了車站又怎樣上車？一系列問題擺在老齡人口尤其是高齡人口面前。兩年多以來，在新冠肺炎疫情影響下，部分老年人因怵于醫(yī)院網(wǎng)上預(yù)約掛號、刷健康碼進(jìn)醫(yī)院門、掃碼查驗(yàn)診斷報(bào)告以及刷就診卡取藥而選擇放棄治療。解決這類問題的出路在于對老齡人口提供全方位、特別是“最后10米”的服務(wù)。

2.以居家為主的服務(wù)，是多數(shù)老齡人口的迫切需求和選擇

當(dāng)前的養(yǎng)老社會保障體系頂層設(shè)計(jì)如圖1所示，可分為頂層、中層和底層三個層次。每個層次都有著特定的內(nèi)涵和外延，涵蓋比較明確的架構(gòu)、分工和職能。

一是頂層設(shè)計(jì)。養(yǎng)老社會保障框架頂層，分為養(yǎng)老社會福利、養(yǎng)老社會保險(xiǎn)、養(yǎng)老社會救助三個組成部分，核心是養(yǎng)老社會保險(xiǎn)。老齡服務(wù)體現(xiàn)在上述每個組成部分中，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，要保證每個老年人都能被合理分配到相應(yīng)的社會福利。最主要的是，頂層設(shè)計(jì)要為每個老年人都能公平地享受社會養(yǎng)老保險(xiǎn)、維護(hù)政策的公平合理性服務(wù)，同時還包括按照相關(guān)規(guī)定開展社會救助服務(wù)。

二是中層設(shè)計(jì)。養(yǎng)老社會保險(xiǎn)是通過養(yǎng)老院、保健院養(yǎng)老等聚居類養(yǎng)老，家庭戶養(yǎng)老以及托老所養(yǎng)老等流動性養(yǎng)老分別提供相應(yīng)的服務(wù)而實(shí)現(xiàn)的。聚居類和流動類養(yǎng)老服務(wù)，均有固定的養(yǎng)老服務(wù)場所、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)方式，目標(biāo)是提高服務(wù)質(zhì)量。一要盡可能完善聚居和流動場所的設(shè)置及其設(shè)施建設(shè)，改善服務(wù)環(huán)境。二要將服務(wù)重點(diǎn)放在家庭戶老齡服務(wù)上，關(guān)鍵是要提高老齡服務(wù)人員質(zhì)量。三要對托老所一類流動性養(yǎng)老服務(wù)加強(qiáng)管理，做好家庭與養(yǎng)老服務(wù)場所的銜接。

三是底層設(shè)計(jì)。底層對中層服務(wù)再進(jìn)行細(xì)分，需要落實(shí)到具體的專項(xiàng)服務(wù)上來。聚居類養(yǎng)老服務(wù)，要對老年公寓型養(yǎng)老和老年醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老區(qū)別對待，依據(jù)不同類型老齡人口生理、心理健康的不同情況提供有針對性的服務(wù)。居家養(yǎng)老服務(wù)分為老年戶型、父母子女戶型、老年復(fù)合戶型三種。老年戶包括老年單身戶和老年夫婦戶，隨著老齡化趨勢不斷增強(qiáng)，這類老年戶呈上升趨勢，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)服務(wù)。托老所養(yǎng)老服務(wù)和輪流贍養(yǎng)型養(yǎng)老服務(wù)屬流動類養(yǎng)老服務(wù)，但托老所養(yǎng)老屬家庭和機(jī)構(gòu)輪流交替性質(zhì)，服務(wù)應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，分別加以提升和改進(jìn)。輪流贍養(yǎng)型養(yǎng)老指被贍養(yǎng)老年人輪流到各子女家中，主要由子女提供相應(yīng)的服務(wù)。此類型要盡可能形成規(guī)范的輪流贍養(yǎng)機(jī)制，提升子女贍養(yǎng)服務(wù)觀念、行為和效果，以增進(jìn)被贍養(yǎng)父母生理和心理健康為主來提供養(yǎng)老服務(wù)。

不同層次的老齡服務(wù)都要做好，尤其要注意最底層的家庭戶老齡服務(wù)是核心和重點(diǎn)。目前各種類型的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老型養(yǎng)老形式占比不足5.0%，托老所、輪流贍養(yǎng)型養(yǎng)老形式占比不足8.0%，二者以及其他養(yǎng)老形式相加占比不足15.0%，居家養(yǎng)老占85.0%以上。而且還要注意到家庭小型化趨勢，2000年全國每戶家庭平均人口數(shù)為3.44人，2010年減少到3.10人，2020年減少到2.62人，20年間平均每戶凈減少0.82人(9)國家統(tǒng)計(jì)局：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2021》，第36頁。。家庭小型化與子女贍養(yǎng)服務(wù)弱化相互影響，致使國家相關(guān)法律法規(guī)只能規(guī)定子女“常回家看看”，服務(wù)弱化趨勢日甚一日。農(nóng)村人口流動以流進(jìn)城市特別是大城市為主，使得農(nóng)村僅剩“三八”(婦女)、“六一”(兒童)、“九九”(老齡)人群，遠(yuǎn)在他鄉(xiāng)的子女更難對父母履行贍養(yǎng)的義務(wù)。老齡居家養(yǎng)老服務(wù)缺失凸顯，是老齡服務(wù)體系構(gòu)建必須解決的主要問題。

三、 改革構(gòu)建的思路與決策選擇

面對當(dāng)前社會養(yǎng)老、家庭子女養(yǎng)老和老齡人口自行養(yǎng)老等多層次養(yǎng)老方式并存的客觀現(xiàn)實(shí)，構(gòu)建居家為主老齡服務(wù)新格局需要將與老齡化相關(guān)的人力、財(cái)力、物力整合起來，適當(dāng)集中到以居家養(yǎng)老為主、居家老齡服務(wù)為主上。這是牽動老齡工作全局的一項(xiàng)改革和社會工程。需要從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)真總結(jié)中華人民共和國成立特別是改革開放以來，老齡工作走過的路子，取得的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)；同時也要學(xué)習(xí)、吸取國際社會有益的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造并形成有中國特色、以居家為主的老齡服務(wù)體系新格局。

(一)轉(zhuǎn)變觀念，將老齡居家服務(wù)擺到應(yīng)有的位置

改革開放以來，國家將養(yǎng)老、老齡服務(wù)納入社會保障體系，探索改革的方向、路子、政策和措施，不斷取得新進(jìn)展、新成績。然而長期以來，關(guān)于居家為主老齡服務(wù)新格局方向不夠明確，體系尚未真正建立，有時甚至將社會養(yǎng)老服務(wù)重點(diǎn)放在興建、擴(kuò)建養(yǎng)老院、老年公寓、老年之家一類老齡機(jī)構(gòu)上。這種重社會、輕家庭，重機(jī)構(gòu)、輕服務(wù)的理念和做法，與廣大老齡人口的實(shí)際需求相去甚遠(yuǎn)。如前所述，85%以上老齡人口選擇居家養(yǎng)老，他們很少享受到國家政策，他們的養(yǎng)老變成家庭子女后輩獨(dú)自承擔(dān)的義務(wù)。

當(dāng)今住房、教育、醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重，加之商品經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交換價值升值，導(dǎo)致代際關(guān)系鏈條松懈、孝敬意識淡薄，偶有發(fā)生子女對父母長輩不孝順、不贍養(yǎng)，甚至虐待老人等情況，使某些老齡人口處于孤立無援的境地。鑒于此，政府需要拿出應(yīng)有的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，承擔(dān)起面對絕大多數(shù)老齡人口的居家服務(wù)，彰顯為人民服務(wù)宗旨。各級政府相關(guān)部門要將居家為主老齡服務(wù)擺到應(yīng)有位置、恪盡職守、認(rèn)真做好。應(yīng)由過去主要抓養(yǎng)老院“硬件”建設(shè)，轉(zhuǎn)變到主要抓居家老齡服務(wù)“軟件”建設(shè)上來，這將是老齡工作一次帶有方向性的轉(zhuǎn)變。各級領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)老齡工作者必須提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一行動，緊緊抓住當(dāng)前老齡化、高齡化“窗口期”，盡早完成這一轉(zhuǎn)變。

(二)兼顧生理心理健康，科學(xué)規(guī)范日常居家老齡服務(wù)

將老齡工作重心轉(zhuǎn)移到居家服務(wù)上來，首先要面對和做好日常老齡居家服務(wù)。目前我國對居家老齡服務(wù)還不夠重視，尤其不重視服務(wù)對象老齡人口的心理感受，使其只能被動接受服務(wù)?，F(xiàn)代人很重視健康，然而日常居家老齡服務(wù)大多局限在生理健康范疇。世界衛(wèi)生組織給出的健康定義是：健康不僅是沒有疾病，它包括生理健康、心理健康和社會應(yīng)對健康狀態(tài)的良好，抑或社會健康。由于老齡人口為弱勢群體，相對貧困化明顯，與社會主流漸行漸遠(yuǎn)，容易滋生自卑感、厭世感，受不了委曲，因而自殺率普遍高于一般人口群體。依筆者在國外所見，發(fā)達(dá)國家對心理健康比較重視，許多人都配有自己的專屬心理醫(yī)生。而在今天的中國，私人心理醫(yī)生不能說沒有，有也是鳳毛麟角，相比發(fā)達(dá)國家落后許多。構(gòu)建居家為主老齡服務(wù)體系，要特別注意老齡人口的心理健康。將老齡群體對心理健康的需求與對生理健康的需求相結(jié)合，是日常居家老齡服務(wù)應(yīng)有的遵循和規(guī)范。

從我國實(shí)際出發(fā)，吸取國際社會可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)，日常居家老齡服務(wù)主要由以下四個方面構(gòu)成。一是老齡日常生活照料服務(wù)。主要是吃、穿、用、住、行服務(wù)，這是基礎(chǔ)性質(zhì)的老齡服務(wù)，對高齡老人尤為重要。不言而喻，生活照料服務(wù)都要適合老齡、高齡群體特點(diǎn)，即吃的要好消化，穿的要適當(dāng)寬松一些，住的要通風(fēng)、采光好 、溫暖一些，行走節(jié)奏要慢一些等。到位的服務(wù)重點(diǎn)在于個性化，要了解不同老齡個體的特殊需求，滿足他們的心理健康需要。二是老齡文化體育生活服務(wù)。這是消減和改變老齡人口居家“等死”“準(zhǔn)墳?zāi)埂备械闹匾h(huán)節(jié)，通過吸引居家老齡人口參加老年大學(xué)和詩詞、繪畫、音樂、舞蹈等研修班，網(wǎng)球、乒乓球、徒步走等培訓(xùn)班，以及聯(lián)歡會、晚會、演出會等活動，豐富老齡人口的文化、體育生活，幫助其找回愛好和生活的樂趣，重塑老齡人口第二春。三是老齡醫(yī)療保健服務(wù)。發(fā)展以社區(qū)為依托、公有制為基礎(chǔ)、多種所有制共存的社區(qū)醫(yī)院、診所、門診部，方便老齡人口就近就醫(yī)；鼓勵有條件的地方開辦中醫(yī)診所，發(fā)揮中醫(yī)和中草藥在老齡疾病治療、康復(fù)中的作用；探索創(chuàng)辦心理健康醫(yī)院或診所，提供心理診治和咨詢服務(wù)；關(guān)鍵的一點(diǎn)是，要實(shí)行定期巡回上門診治，送醫(yī)藥服務(wù)到老齡患者家門，以及定期體檢和義診服務(wù)。四是老齡法律咨詢服務(wù)。當(dāng)前，法制化建設(shè)日趨完善，居家老齡人口的知法、懂法、普法要求也十分強(qiáng)烈。老齡人口作為弱勢群體，迫切需要法律支持。建議市縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立老齡律師咨詢事務(wù)所，條件尚不成熟的也可先設(shè)立每周半天或兩個小時的法律咨詢點(diǎn)，安排專人在規(guī)定時間接待前來咨詢的老齡人群。

(三)進(jìn)行住房適老改造，優(yōu)化老齡居家環(huán)境

20世紀(jì)80年代，筆者在日本多地看到為二層樓房加裝電梯，對此不甚理解，而后慢慢意識到無論樓梯多高，對于行動不便的老齡人群來說都是極其困難、甚至是不可逾越的障礙。進(jìn)入21世紀(jì)以后，北京率先推出一項(xiàng)政策，在居民一致同意的前提下，可簽訂協(xié)議加裝電梯，不計(jì)樓房有多高。除加裝電梯外，老齡人群對采光、通風(fēng)、取暖、安全等也有需求，因此要進(jìn)行住房等的適老改造，實(shí)現(xiàn)無障礙化，充分體現(xiàn)人性化要求。打造老齡居家環(huán)境升級版，是居家老齡服務(wù)不可或缺的一項(xiàng)基本建設(shè)。

(四)進(jìn)行服務(wù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持老齡服務(wù)持證上崗

二十多年前，有一部電視劇《田教授家的二十八個保姆》，它通過一個又一個不具備任何保姆知識、資質(zhì)就上崗就業(yè)，鬧出不少笑話的故事警示人們，即使從事并不復(fù)雜的家務(wù)勞動，也存在會做與不會做、做得好與做得不好之分。三百六十行，行行出狀元。居家老齡服務(wù)人員需要認(rèn)真學(xué)習(xí)，努力成為行家里手。二十多年后的今天，保姆和其他多種居家服務(wù)者無證上崗的情況仍比比皆是。不僅笑話不斷，也出了不少糾紛和事故，教訓(xùn)深刻。需要重申的是，居家老齡服務(wù)應(yīng)歸屬到不同的行業(yè)類型，必須持有專業(yè)合格證書方可上崗就業(yè)。為此，急需開辦各種家政行業(yè)培訓(xùn)班，對包括居家老齡服務(wù)人員在內(nèi)的現(xiàn)有家政行從業(yè)人員進(jìn)行補(bǔ)課式培訓(xùn)。同時開辦相關(guān)行業(yè)的家政服務(wù)學(xué)校，培養(yǎng)合格人才，積極推廣畢業(yè)成績合格者持證上崗制度。

(五)倡導(dǎo)推進(jìn)技術(shù)革新，發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)

隨著科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，技術(shù)革新和技術(shù)革命層出不窮，同居家老齡服務(wù)相關(guān)的住房、裝飾、出行等技術(shù)不斷翻新，自動化程度不斷提高。居家應(yīng)用的材料、器具也在不斷地升級換代。俗話說，“手巧不如家什妙”。居家老齡服務(wù)質(zhì)量的提升，同廣義的工具密切相關(guān)，要以相關(guān)的服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展作為基礎(chǔ)，大力發(fā)展現(xiàn)代老齡服務(wù)產(chǎn)業(yè)，這是構(gòu)建居家為主老齡服務(wù)的基礎(chǔ)和保證。