馬夢紅，劉恒道，林振乾，辜和平

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052；2.河南省胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是一種嚴重的心血管疾病，主要由冠狀動脈粥樣硬化斑塊突然破裂、脫落造成血管堵塞引起，如不及時治療可導(dǎo)致心力衰竭、心律失常甚至死亡［1］。盡管冠脈介入技術(shù)不斷進步，但ACS的預(yù)后仍不容樂觀，在接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者中，有些患者術(shù)后會出現(xiàn)心力衰竭、再發(fā)梗死等主要心血管不良事件（main adverse cardiovascular events，MACE）。研究表明炎癥在動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用［2］。血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）和中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）作為炎癥相關(guān)指標已被證實與冠心病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［3－5］。然而，關(guān)于PLR和NLR指標水平對ACS患者行PCI治療術(shù)后的預(yù)后影響研究較少。本文就PLR、NLR對ACS患者行PCI術(shù)后MACE進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2021年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的508例ACS患者（ACS組），均符合介入手術(shù)標準且同意行冠脈介入治療術(shù)。（1）ACS診斷標準［6］。①ST段抬高型心肌梗死：劇烈胸痛持續(xù)時間30 min，心電圖有ST段弓背向上抬高，心肌損傷標志物肌酸激酶同工酶（creatine kinase－MB，CK－MB）升高超過參考值上限2倍以上，肌鈣蛋白T（troponin T，cTnT）或肌鈣蛋白Ⅰ（troponinⅠ，cTnⅠ）陽性。②非ST段抬高型心肌梗死：持續(xù)的胸痛，心電圖無ST段的抬高，表現(xiàn)為一過性或新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置，CK－MB升高超過參考值上限2倍以上，cTnT或cTnⅠ陽性。③不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛，心電圖無ST段抬高，表現(xiàn)為ST段壓低或T波低平、倒置，CK－MB可升高，但不超過參考值上限的2倍，cTnT或cTnⅠ陰性。④超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常。（2）納入標準：①臨床表現(xiàn)符合ACS診斷標準［6］；②符合造影條件且同意行冠脈造影，冠狀動脈造影示至少有1支血管狹窄程度≥70%或左主干狹窄程度≥50%，經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查符合介入標準；③符合介入標準且同意行PCI術(shù)。（3）排除標準：①術(shù)前嚴重左心室功能不全（射血分數(shù)＜30%）；②既往曾有PCI或冠脈旁路移植術(shù)史；③嚴重心肝腎功能不全；④合并急慢性感染、自身免疫病、惡性腫瘤、結(jié)核病、甲狀腺疾病等消耗性疾病。符合納入標準的ACS患者均行冠脈介入治療術(shù)，冠狀動脈造影結(jié)果至少由2名經(jīng)驗豐富的心血管內(nèi)科介入醫(yī)生獨立分析，提示至少有1支主要冠狀動脈（右冠狀動脈、左前降支及回旋支）存在病變，且符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》［7］PCI治療標準。所有行PCI術(shù)的ACS患者術(shù)前均接受阿司匹林300 mg（或不間斷服用阿司匹林100 mg至少1周）和替格瑞洛片180 mg，術(shù)中靜脈給予普通肝素100 U·kg－1，術(shù)后泵入比伐盧定1.75 mg· kg－1·h－1持續(xù)3～4 h。另以同時段健康體檢人群129例作為對照組。本研究方案經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過。術(shù)前所有研究對象或家屬均簽署研究知情同意書并配合隨訪。

1.2 收集指標收集整理所有研究對象的臨床特征和危險因素，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、冠心病家族史；經(jīng)胸超聲心動圖（左室射血分數(shù)）；血液學(xué)參數(shù)：肝功能、血肌酐、血尿酸、血脂、血糖、血常規(guī)。其中如有多次超聲結(jié)果取入院第1次，如為急診PCI選擇術(shù)后第1次彩超結(jié)果，如進行多次抽血，則以第1次作為最終結(jié)果，計算每位研究對象PLR、NLR值。

1.3 患者隨訪通過查詢患者門診復(fù)查數(shù)據(jù)、隨訪系統(tǒng)詢問等方式，收集ACS患者PCI術(shù)后出院后6個月MACE。MACE定義為心源性死亡、支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死或靶血管血運重建［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用前瞻性巢式病例對照研究，采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，n＜5時采用連續(xù)校正χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析影響ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素；利用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析PLR、NLR及二者聯(lián)合預(yù)測ACS以及MACE的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料對照組與ACS組年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、冠心病家族史、總膽固醇、低密度脂蛋白、肝功能異常、血尿酸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ACS組血肌酐值、血小板、中性粒細胞、PLR、NLR均高于對照組，而高密度脂蛋白、淋巴細胞、LVEF均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 PLR、NLR預(yù)測ACS的ROC曲線PLR預(yù)測ACS的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.776（95% CI：0.731～0.822），敏感度為75.20%，特異性為70.50%，最佳截斷點為127.81。NLR預(yù)測ACS的AUC為0.822（95% CI：0.788～0.857），敏感度為66.3%，特異性為86.80%，最佳截斷點為2.95。PLR聯(lián)合NLR預(yù)測ACS的AUC為0.886（95% CI：0.857～0.915），敏感度為77.80%，特異性為84.50%。見圖1。

圖1 PLR、NLR預(yù)測ACS的ROC曲線

2.3 單因素和多因素logistic回歸分析ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的影響因素以ACS患者發(fā)生MACE為因變量，以年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、冠心病家族史、總膽固醇、低密度脂蛋白、肝功能異常、血尿酸、血肌酐、血小板、中性粒細胞、PLR、NLR、高密度脂蛋白、淋巴細胞、LVEF為自變量進行單因素logistic回歸分析。將單因素分析中有差異的高密度脂蛋白、血小板、中性粒細胞、淋巴細胞、LVEF、血肌酐、PLR、NLR共8項因素作為自變量，納入多因素logistic回歸模型。結(jié)果顯示，PLR、NLR均是ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2、3。

表2 單因素logistic回歸分析ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE事件的影響因素

表3 多因素logistic回歸分析ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE事件的影響因素

2.4 PLR、NLR對ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測價值PLR預(yù)測ACS患者發(fā)生MACE的AUC為0.781（95% CI：0.728～0.834），敏感度為63.00%，特異性為80.30%，截斷值為158.76。NLR預(yù)測ACS患者發(fā)生MACE的AUC為0.723（95% CI：0.670～0.777），敏感度為72.80%，特異性為61.40%，截斷值為3.36。PLR聯(lián)合NLR預(yù)測MACE的AUC為0.849（95% CI：0.808～0.891），敏感度為84.00%，特異性為73.50%，優(yōu)于二者單一檢測效能。見圖2。

圖2 PLR、NLR對ACS患者發(fā)生MACE的預(yù)測價值

3 討論

冠心病是一個長期慢性發(fā)展的過程，ACS是冠心病中較為危急的一類，其特征是穩(wěn)定性斑塊的破裂及新的血栓的形成。研究表明，炎癥因子直接或間接參與冠脈斑塊的形成與破裂，如C反應(yīng)蛋白、IF－6等，已被證明為ACS不良預(yù)后獨立預(yù)測因子［8］。起初，一些研究發(fā)現(xiàn)PLR和NLR對某些腫瘤疾病的預(yù)后具有標志意義，并被用作全身炎癥反應(yīng)指標［9］。最近一項研究發(fā)現(xiàn)在冠心病的患者中，經(jīng)皮冠脈介入治療前的NLR和PLR是影響PCI治療后患者長期預(yù)后的重要影響因素。血小板、淋巴細胞、中性粒細胞會受到各種生理條件的影響，NLR和PLR則相對穩(wěn)定［10］。因此，PLR、NLR更能真實地反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。

本研究結(jié)果顯示，ACS組PLR、NLR水平高于對照組，這與既往研究［11］一致。動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥過程，炎癥是ACS的重要組成部分，炎癥細胞在該過程中扮演重要角色。在動脈粥樣斑塊病變過程中，代謝刺激和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致中性粒細胞大量生成，而中性粒細胞與斑塊易破裂區(qū)域有關(guān)；血小板增加通過誘導(dǎo)炎癥活性和血栓形成在ACS中發(fā)揮作用；淋巴細胞參與炎癥調(diào)節(jié)，在ACS過程中會發(fā)生再分布，導(dǎo)致淋巴細胞計數(shù)減少［12］。因而，ACS患者外周血中PLR、NLR比值均表現(xiàn)出升高趨勢，說明PLR、NLR有用于預(yù)測ACS的生物標志物潛能。既往已有研究將PLR、NLR用于預(yù)測ACS［13］，并表現(xiàn)出一定優(yōu)越性，考慮到將其應(yīng)用于臨床仍需大量研究證實。本研究采用ROC曲線分析了PLR、NLR預(yù)測ACS的效能，結(jié)果顯示，PLR、NLR預(yù)測ACS的AUC分別為0.776、0.822，但單一指標的敏感度、特異性較低。PLR聯(lián)合NLR預(yù)測ACS的AUC為0.886，敏感度為77.80%，特異性為84.50%，優(yōu)于PLR、NLR單獨預(yù)測效能。

趙瑛等［14］研究顯示NLR、PLR值越大，老年2型糖尿病合并心功能不全發(fā)生概率越高。Oylumlu等［15］的研究表明，高PLR水平與短期和長期死亡率均有關(guān)，且患者PLR水平較高時會伴隨更嚴重的心血管風(fēng)險。另有研究顯示，ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE事件組PLR、NLR水平顯著高于非MACE組，說明PLR、NLR可能與不良心血管事件發(fā)生相關(guān)［16］。本研究經(jīng)單因素和多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PLR、NLR是ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素，與胡永毅等［17］的研究一致，PLR、NLR有作為預(yù)測ACS患者PCI術(shù)后短期MACE生物標志物的潛能。ROC曲線結(jié)果顯示，PLR預(yù)測ACS患者發(fā)生MACE的AUC為0.781，敏感度為63.00%，特異性為80.30%；NLR預(yù)測ACS患者發(fā)生MACE的AUC為0.723，敏感度為72.80%，特異性為61.40%，PLR、NLR單獨預(yù)測的效能較低，因而采用二者聯(lián)合預(yù)測MACE。結(jié)果顯示，二者聯(lián)合預(yù)測MACE的AUC為0.849，敏感度為84.00%，特異性為73.50%，其預(yù)測效能顯著提高。這表明PLR、NLR可作為預(yù)測ACS患者PCI術(shù)后短期發(fā)生MACE的生物標志物，以用于臨床預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生。分析其原因，NLR能夠反映出中性粒細胞與淋巴細胞計數(shù)之間的平衡，高NLR說明炎癥反應(yīng)較重，能夠反映冠狀動脈粥樣硬化進展，并且在一定程度上可以預(yù)測患者的預(yù)后情況。PLR將炎癥活動與血栓形成狀態(tài)結(jié)合，高PLR則是血小板活化和微粒體聚集增加的表現(xiàn)，而血小板和單核細胞激活凝血和血栓形成機制，促進血栓形成和動脈粥樣硬化，加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心血管疾病預(yù)后不良。以上結(jié)果說明，將PLR和NLR聯(lián)合對ACS患者術(shù)后短期MACE事件的發(fā)生有較大預(yù)測價值。

綜上所述，PLR和NLR在ACS患者外周血中顯著升高，并對ACS有一定預(yù)測價值；PLR、NLR是影響ACS患者PCI術(shù)后短期MACE的獨立危險因素，PLR聯(lián)合NLR對ACS患者PCI術(shù)后短期MACE事件的發(fā)生有預(yù)測價值。本研究作為回顧性分析，有一定的局限性，下一步將繼續(xù)擴大樣本量進行前瞻性研究；本研究著重于短期MACE風(fēng)險預(yù)測，未涉及ACS患者長期預(yù)后風(fēng)險預(yù)測，這也將是下一步探究內(nèi)容。