★ 周明 龔禮 范少勇 陶志強 侯慧銘 鄒文（南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330008）

腱骨愈合是影響前交叉韌帶重建術(shù)后臨床療效的常見因素。有關(guān)研究表明，術(shù)后3~6個月內(nèi)25%~72%患者不同程度的出現(xiàn)骨隧道擴大，從而影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，致使手術(shù)的失?。?-2］。研究表明，由于腱骨延遲愈合而影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性占所有因素的7%左右［3-4］。因此重建術(shù)后加快移植物與骨隧道愈合是手術(shù)獲得良好療效的關(guān)鍵［5］。目前，國內(nèi)外對于快速促進腱骨愈合的研究，主要有細胞因子、富血小板血漿、骨髓干細胞、銷鹽類及骨膜包被移植技術(shù)等，雖然取的一定的療效，但大多停留在動物實驗階段，臨床研究較少，且潛在并發(fā)癥及安全性未知［6-9］。因此，本研究充分運用中醫(yī)藥療法，采用大補陰丸結(jié)合針刺療法來促進前交叉韌帶重建術(shù)后的腱骨愈合，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年7月—2020年6月收治的48例患者，隨機分為中藥組、針刺組、混合組（中藥+針刺）及對照組，每組12例。中藥組男5例，女7例；年齡（42.14±5.22）歲；病程（8.94±3.36）個月；左膝6例，右膝6例。針刺組12例，男8例，女4例；年齡（40.45±7.51）歲；病程（7.22±4.59）個月；左膝8例，右膝4例?；旌辖M男6例，女6例；年齡（41.53±5.31）歲；病程（7.92±4.18）個月；左膝7例，右膝5例。對照組男7例，女5例；年齡（43.22±3.41）歲；病程（6.90±5.33）個月；左膝6例，右膝6例。并于術(shù)前拍攝膝關(guān)節(jié)MRI以明確診斷。4組患者在性別，發(fā)病年齡，病程以及發(fā)病部位方面比較，結(jié)果無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）有明確的膝關(guān)節(jié)外傷史，前抽屜試驗陽性，MRI檢查或膝關(guān)節(jié)鏡檢查支持臨床診斷；（2）年齡18~60歲；（3）病程（即從受傷到接受手術(shù)的時間）在2個月以內(nèi)；（4）成功由同一術(shù)者實施術(shù)式相同的關(guān)節(jié)鏡下前交叉朝帶重建術(shù)；（5）同意且自愿配合本研究者。

1.2.2 排除標準（1）年齡小于18周歲或大于60周歲；（2）病程大于2個月者；（3）合并關(guān)節(jié)其他損傷者或開放性損傷伴局部軟組織缺損者；（4）合并有嚴重心腦血管疾病不能手術(shù)者；（5）不能堅持中醫(yī)治療和配合隨訪，而影響研究結(jié)果者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組由同一醫(yī)師實施前交叉韌帶重建術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾, 患側(cè)上止血帶，按照統(tǒng)一標準（肌腱在隧道內(nèi)長度，固定方式，隧道與肌腱的直徑的匹配等）行常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，重建的交叉韌帶來自于患者自身半腱肌及股薄肌肌腱。術(shù)后再次行前抽屜實驗、Lachman實驗等檢測膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。然后放置引流管，縫合包扎。術(shù)后行常規(guī)前交叉韌帶重建術(shù)后功能鍛煉。

1.3.2 中藥組在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后1周開始口服大補陰丸湯劑。根據(jù)“補益肝腎”的治則，大補陰丸湯劑藥物組成主要為：熟地黃 30 g，川牛膝、杜仲、巴戟天、山茱萸、小茴香、炒五味子、遠志、肉蓯蓉、茯苓、山藥各 15 g，生石菖蒲 5 g，枸杞子、紅棗各10 g。為改善中藥口感，適當加入白砂糖。煎煮方法：煎煮前用水浸泡1 h。第一次加入約800 mL的水，先武火煮至沸騰，再用文火煎30 min。收集水煎液用紗布過濾藥液，取400 mL，分兩袋裝，每袋200 mL，冷藏。每天早晚各1次，每次1袋，2周為1個療程，中間休息1周，再連續(xù)1個療程。

1.3.3 針刺組在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后1周開始，根據(jù)“益精填髓，強健筋骨”原則，予以針刺腎俞、肝俞、血海、陰谷、照海、大鐘穴位，每天1次，每次留針15 min，7 d為1個療程，連續(xù)2個療程后，中間休息1周，再連續(xù)2個療程。

1.3.4 混合組術(shù)后1周開始，同時進行中藥及針刺治療。

1.4 觀察指標

分別于術(shù)后6周、3個月及6個月對患者行Lysholm評分、IKDC主觀評分。評分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。同時于術(shù)后、3個月、6個月分別對患者行膝關(guān)節(jié)MRI，并測量股骨及脛骨隧道距離關(guān)節(jié)腔出口1 cm 處的矢狀位寬度，并計算術(shù)后3月及6個月寬度與術(shù)后寬度的差值，了解骨隊道變化情況，差值越大表明愈合越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，方差齊性的觀察組和對照組進行成組t檢驗，組內(nèi)不同時間點采用單因素方差分析，數(shù)據(jù)結(jié)果用采用均數(shù)±標準差（±s）形式表示計數(shù)資料采用χ2檢驗，不符合正態(tài)分布或符合正態(tài)分布而方差不齊的用非參數(shù)檢驗；P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各組Lysholm評分比較

4組術(shù)前的評分無明顯差異（P>0.05），且4組術(shù)后6周、3個月及6個月的評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6周、3個月及6個月，中藥組，針刺組及混合組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且混合組評分在術(shù)后3個月及6個月的評分高于中藥組及針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 4組治療前后Lysholm評分比較（±s ，n=12） 分

表1 4組治療前后Lysholm評分比較（±s ，n=12） 分

注：與對照組比較，▲P<0.05；與中藥及針刺組比較，**P<0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月中藥組 29.33±4.60 56.42±4.03▲ 80.17±4.26▲ 82.92±3.18▲針刺組 28.92±5.23 56.50±4.30▲ 79.92±5.09▲ 83.50±3.61▲混合組 29.50±5.23 57.58±3.00▲ 85.92±2.97▲** 89.83±3.16▲**對照組 27.08±6.79 52.08±2.58 75.25±3.05 77.67±2.27

2.2 治療前后各組IKDC主觀評分比較

4組術(shù)前主觀評分無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后6周、3個月及6個月，4組功能評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6周、3個月及6個月，中藥組，針刺組及混合組評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且混合組評分要高于中藥組及針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后各組IKDC主觀評分比較（±s ，n=12） 分

表2 治療前后各組IKDC主觀評分比較（±s ，n=12） 分

注：與對照組比較，#P<0.05；與中藥組及針刺組比較，*P<0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)后3月 術(shù)后6月中藥組 28.25±4.09 55.83±4.01# 68.33±2.71# 77.25±3.86#針刺組 30.17±4.53 57.92±3.42# 68.17±3.14# 78.58±3.94#混合組 28.08±4.62 62.33±3.67#* 74.17±3.83#* 83.83±3.41#*對照組 27.25±3.67 49.33±3.68 63.92±2.75 71.25±4.16

2.3 治療后各組隧道寬度比較

術(shù)后3個月及6個月，混合組評分要高于其他組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且中藥組，針刺組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。中藥組相比于針刺組評分，差異未見明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 治療后各組隧道寬度差值比較（±s ，n=12） mm

表3 治療后各組隧道寬度差值比較（±s ，n=12） mm

注：與對照組比較，#P<0.05；與中藥組及針刺組比較，**P<0.05。

組別術(shù)后3月 術(shù)后6月脛骨端 股骨端 脛骨端 股骨端中藥組 1.40±0.04# 0.85±0.56# 1.93±0.48# 1.20±0.34#針刺組 1.38±0.43# 0.83±0.62# 1.87±0.59# 1.22±0.41#混合組 1.48±0.47#** 0.95±0.68#** 2.03±0.69#** 1.31±0.49#**對照組 1.31±0.79 0.77±0.48 1.79±0.29 1.14±0.64

3 討論

ACL斷裂的主要影響在于造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，臨床上治療ACL斷裂的主要方式仍然是重建，其能夠有效的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。但在韌帶重建術(shù)后，由于術(shù)中殘端保留長度過少，移植物張力過大，肌腱與軟骨面接觸處缺乏血供及手術(shù)過程中不可避免的骨質(zhì)破壞等原因而易造成腱骨愈合時間延長，進而導(dǎo)致骨隧道的擴大，影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致手術(shù)的失敗。從中醫(yī)學(xué)角度來看，ACL斷裂屬于“筋傷”，而骨性愈合又與“骨折”相關(guān)，所以腱骨愈合屬于“骨折”“筋傷”范疇。根據(jù)中醫(yī)藏象學(xué)說理論：“肝主筋，腎主骨”，故補益肝腎乃為促進腱骨愈合的不二法門。而中醫(yī)骨傷科學(xué)中治療骨折筋傷的原則為：“動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”。所以本項目在充分遵循骨折筋傷治療原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，獨辟蹊徑，以內(nèi)外兼治原則為綱，采用大補陰丸結(jié)合針刺療法來促進前交叉韌帶重建術(shù)后的腱骨愈合，取得良好療效。

大補陰丸為經(jīng)典古方，取腎氣丸之熟地黃、山茱萸、山藥三補，而合肉蓯蓉、枸杞子、五味子，酸甘補益之功益甚；川牛膝、杜仲續(xù)筋接骨；茯苓、遠志、石菖蒲通絡(luò)開竅，交通心腎；巴戟天、小茴香溫腎生髓，全方共奏續(xù)斷生骨之效。且現(xiàn)代的動物實驗結(jié)果也證明了補腎中藥具有加快腱骨愈合的作用［10-11］。針刺選穴為腎俞、肝俞、血海、陰谷、照海、大鐘。其分別為足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)穴，具有調(diào)補益肝腎之效。針刺以平補平瀉手法，能起到益精填髓，強健筋骨的作用。本課題中混合組患者在治療后3個月及6個月的Lysholm評分，IKDC主觀評分要明顯高于其他組，說明大補陰丸結(jié)合針刺療法能夠很好的恢復(fù)ACLR術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在術(shù)后6周時，混合組的Lysholm評分并不優(yōu)于其他組，而IKDC主觀評分中要高于其他組，出現(xiàn)此種情況的原因在于Lysholm評分側(cè)重于日常生活，而IKDC主觀評分側(cè)重于運動。在影像學(xué)結(jié)果中，混合組在術(shù)后3個月及6個月時，無論是脛骨段還是股骨端隧道，其與術(shù)前差值均要高于其他組，說明口服大補陰丸結(jié)合針刺療法能夠有效促進腱骨愈合，縮短腱骨愈合時間。但該研究也同樣存在不足之處，例如未能從分子層面闡明該方法的作用機理以及隨訪周期短等問題。故今后還需要長期隨訪研究及開展動物實驗來進一步論證該結(jié)果的可靠性。