陸曉丹， 張曉麗， 馮琦釩

(海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570000)

小兒遺尿病是常見的小兒疾病，發(fā)生于5歲以上兒童，為每周大于2次從睡夢中醒來控制排尿而出現(xiàn)無意識的排尿行為，可對兒童身心造成嚴重影響，在我國小學生中其發(fā)病率為4.6%，以男性多見[1]。本病病機復雜，目前認為它與中樞覺醒功能障礙、膀胱功能障礙、抗利尿激素分泌異常等多因素共同引起[2]。目前，去氨加壓素是小兒遺尿病的一線治療藥物，可有效改善患兒膀胱平滑肌功能，但遠期療效有限，存在較高的復發(fā)率，故聯(lián)合中藥以提高療效已成為研究熱點[3]。

中醫(yī)認為，小兒遺尿病屬于“遺溺”范疇，膀胱與腎相表里，是機體水液代謝過程中的重要組成部位，膀胱氣化不利則可引起小便不利；小兒腎常虛，膀胱氣化不利，疾病日久損傷陽氣，最終形成膀胱虛寒型[4]。針刺具有扶正通絡、益腎溫陽功效，而溫腎止遺方由名方真武湯調(diào)整而來，可加強益腎固尿功效。因此，本研究考察通督溫陽法針刺及溫腎止遺方聯(lián)合常規(guī)治療對膀胱虛寒型小兒遺尿患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月至2020年2月就診于海南省中醫(yī)院的94例膀胱虛寒型小兒遺尿患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組47例，其中對照組男性26例，女性21例；年齡5～12歲，平均年齡(7.92±1.83)歲；病程1～27個月，平均病程(9.15±1.67)個月，而觀察組男性25例，女性22例；年齡5～11歲，平均年齡(8.25±1.69)歲；病程2～29個月，平均病程(8.73±1.59)個月，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)(小兒遺尿) 參考文獻[5]報道，(1)患者不易喚醒，睡眠深，存在夜尿，可在1周內(nèi)發(fā)生數(shù)次，嚴重者一晚數(shù)次；(2)年齡≥5歲；(3)X光片可見隱性脊柱裂；(4)尿常規(guī)及培養(yǎng)無異常。

1.2.2 中醫(yī)(膀胱虛寒型) 參考文獻[6]報道，主證乏力，夜尿頻；次證畏寒肢冷，腰膝酸軟，面色少華；舌淡胖，有齒痕；脈沉細。

1.3 納入標準 (1)符合“1.2”項下診斷標準；(2)年齡5～12歲；(3)近期未接受其他臨床研究；(4)與患者監(jiān)護人溝通，簽署知情同意書。

1.4 排除標準(1)對受試藥物過敏；(2)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)繼發(fā)性遺尿；(4)治療依從性差；(5)谷丙轉氨酶升高2倍以上；(6)尿床頻率每周<2次；(7)有6個月以上的不尿床期。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 采用常規(guī)治療，飲食方面，囑咐患者晚餐避免流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，控制每日液體攝入量；藥物方面，給予醋酸去氨加壓素(輝凌制藥有限公司，注冊證號H20120285，批號20170406、20180502、20181204、20190706)0.2 mg、睡前30 min頓服。連續(xù)治療8周。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上采用通督溫陽法針刺及溫腎止遺方。通督溫陽法針刺選擇腎俞、膀胱俞、水道、氣海、關元、中極、次髎穴作為主穴，其中腎俞、膀胱俞為雙側取穴，治療時囑咐患者放松心情，仰臥于治療床上，常規(guī)消毒施針處皮膚，統(tǒng)一采用一次性毫針(蘇州針灸用品有限公司)操作，深度及角度參考《針灸學》，均行平補平瀉法，關元、氣海穴針刺后針柄尾部放置事先準備好的艾柱，留針30 min，詢問患者施灸處皮膚感覺以避免燙傷皮膚，隔日進行1次。溫腎止遺方由制附片6 g、肉桂6 g、炒白術9 g、桂枝6 g、補骨脂6 g、益智仁6 g、菟絲子9 g、覆盆子 9 g、山茱萸10 g、桑螵蛸10 g、炙麻黃3 g、炙甘草3 g組成，乏力明顯者，加黨參6 g；大便溏薄者，加茯苓9 g；食欲降低者，加砂仁6 g；畏寒肢冷者，加大附子劑量至9 g，由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供并代煎，每天1劑，每劑300 mL，上下午各口服150 mL。連續(xù)治療8周。

1.6 指標檢測 (1)采用ZN99-ZNC961A型智能尿流率測定儀(北京中西遠大科技公司)測定尿流率，測定前囑患者飲100 mL水，當出現(xiàn)強烈尿意后排尿，排尿結束后測定；(2)采用DC-N2S彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測定膀胱殘余尿量及功能性膀胱容量，測定前囑患者憋尿，短期內(nèi)至少飲用500 mL水，憋尿至最大耐受度，排尿結束后測定；(3)測定月遺尿次數(shù)，尿液部分濕透計遺尿0.5次，完全濕透床單計遺尿1次；(4)采用ELISA法測定血清抗利尿激素(ADH)水平，相關試劑盒由美國Cayman公司提供；(5)測定癥狀評分[6]，主要癥狀包括熟睡不醒(遺尿即醒，2分；遺尿不醒，4分；遺尿呼之不醒，6分)、遺尿次數(shù)(每周大于2次，但不是每天均出現(xiàn)遺尿，2分；每天均有遺尿，但次數(shù)不大于2次，4分；每天遺尿次數(shù)大于2次，6分)，次要癥狀包畏寒肢冷(肢冷不超過踝關節(jié)，1分；肢冷不超過膝關節(jié)，2分；肢冷超過膝關節(jié)，3分)、乏力(偶有發(fā)作，1分；持續(xù)存在，可正常生活，2分；乏力持續(xù)，嚴重影響正常生活，3分)、腰膝酸軟(偶有發(fā)作，1分；持續(xù)存在，經(jīng)休息后可緩解，2分；經(jīng)休息后不緩解，3分)；(6)測定3個月內(nèi)復發(fā)率；(7)觀察不良反應發(fā)生情況，包括頭痛、低鈉血癥、浮腫、腹痛、面色潮紅等，測定其發(fā)生率，若情況嚴重時及時進行藥物干預，并退出研究。

1.7 療效評價 參考文獻[6]報道，(1)治愈，治療后無遺尿；(2)顯效，治療后可叫醒排尿，遺尿次數(shù)減少2/3以上；(3)有效，治療后遺尿次數(shù)減少1/3以上而不足2/3，但仍不易叫醒；(4)無效，治療后遺尿未改善。總有效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結果

2.1 膀胱功能指標 由表1可知，治療后，2組膀胱殘余尿量降低，功能性膀胱容量、尿流率升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表1 2組膀胱功能指標比較

2.2 月遺尿次數(shù)、ADH水平比較 由表2可知，治療后，2組月遺尿次數(shù)降低(P<0.05)，ADH水平升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表2 2組月遺尿次數(shù)、ADH水平比較

2.3 癥狀評分 由表3可知，治療后，2組癥狀評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表3 2組癥狀評分比較

2.4 臨床療效 由表4可知，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表4 2組臨床療效比較[例(%)，n=47]

2.5 復發(fā)率 由表5可知，觀察組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。

表5 2組復發(fā)率比較[例(%)，n=47]

2.6 不良反應發(fā)生率 由表6可知，2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表6 2組不良反應發(fā)生率比較[例(%)，n=47]

3 討論

小兒遺尿的治療重點是改善逼尿肌-括約肌收縮功能及膀胱容量[7-9]。在生理狀態(tài)下，精氨酸加壓素水平處于動態(tài)平衡，患者夜間ADH水平分泌減少，逼尿肌功能發(fā)生障礙而發(fā)病[10-13]，其降低程度與病情呈負相關，故對其進行檢測有助于判斷高級中樞對患者逼尿肌的調(diào)控情況[14-18]。

中醫(yī)認為，小兒遺尿病位在膀胱，但發(fā)病與肺、脾、腎等臟腑相關；小兒體質(zhì)具有腎常虛，脾常不足的特點，膀胱制約能力正常是保障尿正常排泄的關鍵，腎與膀胱相表里，腎主開闔，腎陽為人體陽氣之根本，腎陽虧虛則可累及膀胱，導致膀胱虛寒證。“通督”中的“督”不僅包括夾脊穴位于等督脈的穴位，也包括附近膀胱經(jīng)上的俞穴，刺激這些穴位可調(diào)節(jié)督脈、膀胱經(jīng)經(jīng)氣，加強陽氣溫煦[19-20]。

腎俞可調(diào)節(jié)腎臟功能，促進腎氣修復；膀胱俞可調(diào)解膀胱功能；中極位于任脈，膀胱俞與其合用為俞募相配；關元是任脈與足三陰經(jīng)交會穴，乃小腸募穴，與氣海均有益氣溫陽功效；次髎位于足太陽膀胱經(jīng)，可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣血；水道可調(diào)節(jié)機體水液代謝；夾脊可刺激脊神經(jīng)而調(diào)節(jié)中樞排尿系統(tǒng)[21]。溫腎止遺方中制附片溫通三焦陽氣，為君藥；肉桂溫腎助陽而加強制附片溫陽功效，桂枝溫陽散寒、解表，補骨脂、益智仁溫腎助陽、止瀉，合為臣藥；炒白術燥濕健脾而促進脾胃功能恢復，菟絲子溫腎助陽、明目止瀉，桑螵蛸、覆盆子溫腎助陽、固精縮尿、陰陽互根，山茱萸滋補肝腎、養(yǎng)陰，炙麻黃宣肺解表，與桂枝合用則溫陽解表之力增，體現(xiàn)醍醐揭蓋之義，合為佐藥；炙甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥，為使藥。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組膀胱殘余尿量小于對照組，總有效率、尿流率、功能性膀胱容量、血漿ADH更高，癥狀評分、復發(fā)率更低，并且2組不良反應發(fā)生率無顯著差異，其作用機制復雜[22]，包括(1)提高ADH水平；(2)調(diào)節(jié)膀胱平滑肌功能，促進膀胱功能修復，從外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)入手起雙重作用。綜上所述，通督溫陽法針刺及溫腎止遺方聯(lián)合常規(guī)治療對膀胱虛寒型小兒遺尿患者療效明顯，具有重要臨床意義。