任秀英， 李 芳， 林 瑋， 尹香云， 李瑞青， 楊 曼， 張風(fēng)肖

(1.河北省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫(yī)院普外科，河北 石家莊 050000)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)及其周圍組織的非感染性炎癥為主要病理改變[1]，其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈伸不利、游走性疼痛或肢體麻木困重[2]，本病病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重影響，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)還會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，進(jìn)一步影響甚至喪失運(yùn)動(dòng)能力[3]。西醫(yī)治療主要以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑來(lái)緩解疼痛，減輕局部炎性反應(yīng)，減少對(duì)關(guān)節(jié)的損傷[4]，但療效有限，而且不良反應(yīng)大，依從性差，嚴(yán)重影響預(yù)后及生存質(zhì)量[5]。

中醫(yī)認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”范疇[6]，中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)到之處。因此，本研究探討祛寒除濕活血方聯(lián)合甲氨喋呤對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2019年12月間收治于河北省人民醫(yī)院的112例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組56例，其中對(duì)照組男性24例，女性32例；年齡45～72歲，平均年齡(55.27±10.21)歲；病程0.5～10年，平均病程(5.25±2.30)年，而觀察組男性30例，女性26例；年齡47～73歲，平均年齡(56.05±10.75)歲；病程0.5～11年，平均病程(5.18±2.64)年，2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(編號(hào)202054)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，滿足以下至少4條并同時(shí)排除其他關(guān)節(jié)炎，即可確診：①晨僵至少1 h，持續(xù)至少6周；②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，持續(xù)至少6周；③手關(guān)節(jié)(腕、指掌關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié))受累，持續(xù)至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周；⑤類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；⑥X光片顯示關(guān)節(jié)改變；⑦血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

1.2.2 中醫(yī) 參照2018年版《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[8]寒濕痹阻證，主證關(guān)節(jié)冷痛，觸之不溫，皮色不紅，疼痛遇寒加重，得熱痛減；次證關(guān)節(jié)拘急，屈伸不利，肢冷或畏寒喜暖，口淡不渴；舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弦或緊。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏或禁忌；④治療前2周內(nèi)未接受其他相關(guān)治療；⑤患者及其家屬了解本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合“1.3.1”項(xiàng)下納入標(biāo)準(zhǔn)；②病情晚期，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，各項(xiàng)指標(biāo)嚴(yán)重超標(biāo)；③合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等相關(guān)疾??；④合并肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重異常；⑤合并嚴(yán)重感染；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦不愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 治療手段 對(duì)照組采用甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)口服，每天1次，每次10 mg。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用祛寒除濕活血方，組方藥材秦艽20 g、花椒10 g、川芎15 g、附子10 g、地龍6 g、川牛膝20 g、葛根20 g、川烏10 g，加水煎服，每天2次。2組均以4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 癥狀體征 包括VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間、雙手平均握力(采用握力器進(jìn)行測(cè)量)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)[檢測(cè)各受累關(guān)節(jié)腫脹級(jí)別，包括0級(jí)(無(wú)腫脹)、1級(jí)(關(guān)節(jié)輕度腫脹)、2級(jí)(關(guān)節(jié)重度腫脹)，最后相加得總指數(shù)]、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)[檢測(cè)各受累關(guān)節(jié)壓痛級(jí)別，包括0級(jí)(無(wú)壓痛)、1級(jí)(輕度壓痛)、2級(jí)(中度壓痛)、3級(jí)(重度壓痛)，最后相加得總指數(shù)]。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 包括血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CPR)、類風(fēng)濕因子(RF)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)。

1.5.3 疾病活動(dòng)性評(píng)分(DAS28-3) 參考文獻(xiàn)[9]報(bào)道，包括緩解期(DAS28-3評(píng)分<2.6分)、低活動(dòng)性(DAS28-3評(píng)分≤3.2分)、中等活動(dòng)性(3.2分5.1分)。

1.6 療效評(píng)價(jià) ①顯效，晨僵、腫脹、壓痛等癥狀，以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、活動(dòng)度整體改善率大于50%；②有效，晨僵、腫脹、壓痛等癥狀，以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、活動(dòng)度整體改善率30%～49%；③無(wú)效，晨僵、腫脹及壓痛等癥狀，以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、活動(dòng)度整體改善率小于30%或未改善?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)，n=56]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%)，n=56]

2.2 癥狀體征 治療后，2組VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間、雙手平均握力、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)改善(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組癥狀體征比較Tab.2 Comparison of symptoms and signs between the two

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療后，2組ESR、CPR、RF、IgG、IgA、IgM水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of laboratory indices between the two

2.4 DAS28-3評(píng)分 治療后，2組DAS28-3評(píng)分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組DAS28-3評(píng)分比較(分，Tab.4 Comparison of DAS28-3 scores between the two

3 討論

早期干預(yù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是本病預(yù)后關(guān)鍵所在，尤其在發(fā)病前兩年[10-13]，非甾體類抗炎藥可有效延長(zhǎng)疾病進(jìn)展，防止關(guān)節(jié)破壞惡化，其中甲氨蝶呤療效得到了臨床驗(yàn)證[14]，但其耐受性具有明顯個(gè)體差異，同時(shí)可能誘發(fā)各種嚴(yán)重不良反應(yīng)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若長(zhǎng)期治療還可能出現(xiàn)不同程度的肝纖維化，以及食欲不振、惡心、嘔吐等消化道毒副作用，甚至白細(xì)胞、血小板降低等骨髓抑制反應(yīng)[15]。如何有效提高對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，并減輕相關(guān)藥物不良反應(yīng)，正成為醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。

關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)屬于“痹證”范疇，歷來(lái)醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕邪的重要作用[16-18]，寒性收引凝滯，阻滯靜脈，寒盛則痛；濕性重濁粘滯，停滯于靜脈，濕盛則腫，兩者在發(fā)病過(guò)程中相互結(jié)合后共同侵犯人體，順經(jīng)脈由表入里，由經(jīng)入絡(luò)，使血液凝聚于脈絡(luò)，運(yùn)行不暢，形成血瘀，同時(shí)濕氣停滯于經(jīng)脈，日久成痰，與血瘀一同加劇體內(nèi)凝聚之象，最終形成寒濕淤共病。脾主四肢，為諸陽(yáng)之本，受寒濕所困后四肢不溫，氣血不通，從而為痹，治療時(shí)應(yīng)針對(duì)風(fēng)寒濕邪，以祛風(fēng)除濕活血為法。祛寒除濕活血方由秦艽、花椒、川芎、附子、地龍、川牛膝、葛根、川烏組成，方中秦艽功效祛風(fēng)濕、止痹痛，川烏功效祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛，花椒功效溫中散寒、除濕、止痛，附子功效補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛，川芎功效行氣活血、祛風(fēng)止痛，佐以地龍通絡(luò)，葛根升陽(yáng)，共奏驅(qū)寒除濕活血之功效。

VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間、腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)、平均握力可有效評(píng)估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者臨床體征改善情況，同時(shí)對(duì)預(yù)后情況也能起到一定的指導(dǎo)作用。ESR、CPR、RF、ACPA是重要的預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)損害的因子，而DAS28-3有助于評(píng)估患者的疾病活動(dòng)度，借此綜合判斷患者疾病的控制情況[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)等指標(biāo)顯著降低，ESR、CPR、RF等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及活動(dòng)性評(píng)分也有所改善，并均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，祛寒除濕活血方聯(lián)合甲氨蝶呤可有效緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀，改善相關(guān)指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量，為臨床治療提供新思路。