曾金艷，黃俏麗，張亞

1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院護(hù)理部，廣西南寧 530199；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西南寧 530199

腦卒中是具有高患病率、高致殘率、高病死率特征的腦血管疾病，在臨床中極為常見。近年隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展，腦卒中病死率逐年降低，但臨床研究顯示[1]，至少有80%存活的腦卒中患者存有不同程度肢體活動(dòng)缺陷，使其日常生活自理能力、生存質(zhì)量降低。目前在臨床上，腦卒中后肢體活動(dòng)障礙的康復(fù)干預(yù)成為熱門的研究話題之一， 文獻(xiàn)報(bào)道了多種康復(fù)護(hù)理方法，但尚無統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)方案[2]。肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、 針灸是腦卒中后肢體功能障礙的主要治療手段，其療效已獲得醫(yī)患的認(rèn)可[3]。 中藥燙熨是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一種醫(yī)療技術(shù)， 主要是加熱后的中藥在人體局部來回移動(dòng)， 利用溫?zé)嵝?yīng)使藥性通過毛孔滲透到經(jīng)脈， 進(jìn)而發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)的作用[4]。該研究方便選擇2020 年1 月—2021 年3 月該院60例腦卒中合并有肢體運(yùn)動(dòng)障礙的患者開展隨機(jī)對(duì)照研究， 分析自擬中藥燙熨護(hù)理對(duì)患者肢體康復(fù)及神經(jīng)功能的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中合并有肢體運(yùn)動(dòng)障礙的60 例患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 通過顱腦CT、MRI 檢查確診； ②首次發(fā)病，入組時(shí)病情穩(wěn)定；③格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[6]8分以上； ④存有肢體活動(dòng)功能障礙， 肌力在3 級(jí)以上； ⑤患者和家屬對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情， 簽訂了同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭部外傷、顱內(nèi)占位等其他顱腦疾病所致的肢體偏癱； ②腦卒中發(fā)病前存有肢體活動(dòng)功能障礙；③處于腦卒中后遺癥期；④四肢癱瘓；⑤合并有嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重心臟病、重度肺部感染、電解質(zhì)紊亂、皮膚感染等；⑥存有精神類疾病史或老年癡呆史。應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)法（擲硬幣法）將60 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。 對(duì)比對(duì)照組與觀察組患者的性別、年齡、疾病類型、病程、患側(cè)位置等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。該研究取得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

對(duì)照組予以早期功能訓(xùn)練及針灸康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容：（1）早期功能康復(fù)訓(xùn)練：①體位變換訓(xùn)練：每1～2 小時(shí)變換體位1 次 （仰臥位與健側(cè)臥位交替變換），護(hù)士協(xié)助患者正確擺放仰臥位、健側(cè)臥位，幫助其翻身，切勿讓患側(cè)肢體受壓。②坐位、站位、步行訓(xùn)練：患者能夠自行翻身時(shí)，指導(dǎo)進(jìn)行坐位訓(xùn)練。 待取坐位平衡穩(wěn)定后， 開始站位訓(xùn)練。 患者能夠穩(wěn)定站立≥10 min，進(jìn)行步行練習(xí)。 ③關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：根據(jù)由大到小的順序，被動(dòng)活動(dòng)患者各個(gè)關(guān)節(jié)，同時(shí)依據(jù)患者實(shí)際病情指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。 ④日常生活能力訓(xùn)練：教導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食、穿衣、洗漱等日常生活自工作，練習(xí)20 min/次，2～3 次/d。（2）針灸：穴位選擇：極泉穴、尺澤穴、合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、三陰交等。 先用酒精對(duì)各個(gè)穴位相應(yīng)位置進(jìn)行消毒，取毫針直刺進(jìn)針，得氣后以平補(bǔ)平瀉法捻轉(zhuǎn)，并在毫針的針柄上套上2 cm 的艾條段，灸2 壯，治療20 min/次，1 次/d，連續(xù)針灸10 d。

在上述基礎(chǔ)上， 觀察組加行自擬中藥方燙熨護(hù)理，具體操作：中藥方由伸筋草、鈷地風(fēng)、透骨草、接骨木、大羅傘、小羅傘、紅花、醋乳香各15 g，獨(dú)活、白芷、白芥子、三叉苦、羌黃、香加皮、丁香各10 g，麻黃、牙皂角各5 g，制川烏、冰片各3 g 配伍組成。 將上述中藥磨成粉，將藥粉裝入白布袋內(nèi)，用35°米酒浸泡至濕透，放入專門的熏蒸車內(nèi)加熱，取出待溫度適宜，外用薄毛巾或薄包布包裹，以有濕熱感但不燒傷患者皮膚為原則（約38～40℃）。 暴露患者運(yùn)動(dòng)障礙側(cè)肢體，將熱后的藥包放于患側(cè)肢體，來回移動(dòng)，輕輕拍打，持續(xù)20 min/次，2 次/d，10 d 為1 個(gè)療程。開始進(jìn)行燙熨護(hù)理前，護(hù)士向患者、家屬說明燙熨護(hù)理的目的、操作步驟及相關(guān)注意事項(xiàng)，提升患者對(duì)燙熨護(hù)理的配合度。

兩組均干預(yù)觀察10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組干預(yù)前后Fugel-Meyer 評(píng)分、NIHSS評(píng)分、改良Barthel 指數(shù)（MBI）評(píng)分變化狀況。 采用Fugl-Meyer 量表[7]對(duì)患者的上肢活動(dòng)（66 分）和下肢活動(dòng)（34 分）情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100 分，分值越高，肢體活動(dòng)功能越好。 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分（NIHSS）[8]用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度， 分值越高受損越嚴(yán)重。 采用改良Barthel 指數(shù)（MBI）評(píng)分[9]用于評(píng)價(jià)患者日常生活自理能力，主要從如廁、沖涼、穿脫衣物、進(jìn)食、大小便控制、平地行走、上下樓梯等方面評(píng)估，總分100 分，分值越高，生活自理能力越好。 ②對(duì)比兩組肢體活動(dòng)功能恢復(fù)效果。 利用Brunnstrom 分期[10]進(jìn)行恢復(fù)效果評(píng)價(jià)，Ⅰ期：肢體不能運(yùn)動(dòng)，呈癱瘓狀態(tài)；Ⅱ期：肢體可運(yùn)動(dòng)，但有肢體痙攣癥狀； Ⅲ期： 肢體能夠進(jìn)行共同性運(yùn)動(dòng)，痙攣癥狀持續(xù)；Ⅳ期：肢體能夠隨意運(yùn)動(dòng)，肢體痙攣有所減輕；Ⅴ期：部分肢體活動(dòng)能夠自行控制；Ⅵ期：肢體運(yùn)動(dòng)接近正常水平。 將評(píng)級(jí)為Ⅴ期、Ⅵ期評(píng)定為肢體恢復(fù)效果優(yōu)良。 ③對(duì)比兩組患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用。 ④對(duì)比兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度， 選用自制的滿意度問卷， 內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、?？谱o(hù)理、健康宣教、病區(qū)環(huán)境共15 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按照1～3 級(jí)評(píng)分 （1 分不滿意，2 分一般，3 分滿意），分值15～45 分，其中總分≥38 分非常滿意，30～37 分基本滿意，22～29 分一般，≤21 分不滿意。 總滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，表達(dá)方式為（±s），組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后Fugel-Meyer 分值對(duì)比

干預(yù)前，兩組的上肢、下肢Fugel-Meyer 分值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后，觀察組上肢、下肢Fugel-Meyer 分值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后Fugel-Meyer 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 2 Comparison of Fugel-Meyer scores before and after intervention between the two groups[（±s），points]

表2 兩組患者干預(yù)前后Fugel-Meyer 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 2 Comparison of Fugel-Meyer scores before and after intervention between the two groups[（±s），points]

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2.2 兩組患者干預(yù)前后NIHSS 分值、MBI 分值對(duì)比

干預(yù)前， 兩組的NIHSS 分值、MBI 分值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組的NIHSS 分值、MBI 分值較干預(yù)前有改善， 且觀察組NIHSS 分值、MBI 分值優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后NIHSS、MBI 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 3 Comparison of NIHSS scores and MBI scores before and after intervention between the two groups[（±s），points]

表3 兩組患者干預(yù)前后NIHSS、MBI 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 3 Comparison of NIHSS scores and MBI scores before and after intervention between the two groups[（±s），points]

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2.3 兩組患者肢體功能恢復(fù)效果對(duì)比

觀察組肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率60.00%，較對(duì)照組的33.33%明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.286，P=0.038）。 見表4。

表4 兩組患者肢體功能恢復(fù)效果對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison of limb function recovery effects between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者滿意度對(duì)比

觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度96.67%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706，P=0.030）。 見表5。

表5 兩組患者滿意度對(duì)比[n(%)]Table 5 Comparison of patient satisfaction between the two groups[n(%)]

3 討論

近年隨著腦卒中診治技術(shù)的不斷進(jìn)步， 該病病死率顯著下降， 但在腦卒中后幸存者中約有80%伴有言語障礙、肢體活動(dòng)不利等后遺癥[11]。 其中肢體活動(dòng)缺陷是臨床最常見的腦卒中后遺癥， 給患者和其家屬帶來較大的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 大量研究證實(shí)，急性期及恢復(fù)期腦卒中患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能具有一定可塑性， 此時(shí)給予規(guī)范有效的康復(fù)護(hù)理能夠刺激大腦皮質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，進(jìn)而有助于改善肢體功能[12-13]。 因此，腦卒中肢體活動(dòng)缺陷患者經(jīng)救治后及時(shí)予以康復(fù)干預(yù), 可有效改善肢體活動(dòng)度。臨床實(shí)踐研究也表明[14]，康復(fù)干預(yù)能夠?qū)紓?cè)肢體肌肉組織活動(dòng)產(chǎn)生刺激作用，同時(shí)能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，有助于腦側(cè)支循環(huán)建立，促使大腦功能重組、代償，有助于神經(jīng)修復(fù)。因此，腦卒中后發(fā)病早期盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，可刺激運(yùn)動(dòng)通道各神經(jīng)元，調(diào)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，調(diào)控運(yùn)動(dòng)輸出，促使神經(jīng)功能恢復(fù)[15]。 然而，單純進(jìn)行物理康復(fù)， 形式單一， 難以獲得理想的效果，加用針灸療效也有一定的局限性。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 腦卒中發(fā)生以內(nèi)虛為本，以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，再加上情志不暢、飲食不潔等多因素影響，可引起腦脈痹阻、血溢于腦脈外，最終誘發(fā)無力、癱瘓等癥狀，患者預(yù)后不良。因此，治療上宜益氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)。中藥燙熨?gòu)V泛應(yīng)用于中護(hù)理領(lǐng)域中，且證實(shí)具有溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)、行氣散結(jié)的作用[16-18]。該研究應(yīng)用的自擬中藥方劑系該院老中醫(yī)根據(jù)多年治療腦卒中的驗(yàn)方， 并在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下研制而成的方劑。 中藥方由伸筋草、鈷地風(fēng)、透骨草、接骨木、大羅傘、小羅傘、獨(dú)活、紅花、白芷、白芥子、三叉苦、麻黃、羌黃、香加皮、冰片、牙皂角、丁香、制川烏、醋乳香等多味中藥所組成。 中醫(yī)辨證認(rèn)為， 腦梗死癱瘓患者多以氣虛血瘀型為主, 而伸筋草、透骨草對(duì)筋骨失養(yǎng)、屈伸不利、肢體麻木有一定療效；小羅傘可清熱解毒，行氣活血；獨(dú)活紅花可祛風(fēng)除濕，痛痹止痛、活血化瘀等功效[19-20]。 因此，應(yīng)用上述中藥方進(jìn)行燙熨治療，通過溫?zé)嵝?yīng)和藥性滲透的雙重作用直接作用于患肢可舒暢氣血靜脈， 刺激患肢皮膚、神經(jīng)、血管，進(jìn)一步調(diào)和氣血，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，改善全身功能、肌肉痙攣, 達(dá)到康復(fù)目的[21]。該研究結(jié)果顯示， 干預(yù)后觀察組的Fugel-Meyer 分值、NIHSS 分值、MBI 分值顯著優(yōu)于對(duì)照組， 且觀察組肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率60.00%， 較對(duì)照組的33.33%明顯升高（P＜0.05），提示自擬中藥燙熨護(hù)理能夠有效促進(jìn)腦卒中患者肢體功能和神經(jīng)功能康復(fù)，與周根娣等[22]研究結(jié)果顯示，其研究中觀察組患者經(jīng)中藥燙熨干預(yù)2 周的肢體恢復(fù)優(yōu)良率81.1%，明顯高于對(duì)照組， 進(jìn)一步證實(shí)了中藥燙熨護(hù)理干預(yù)的有效性。

此外，該研究還顯示觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度96.67%，明顯高于對(duì)照組的73.33%（P＜0.05），這可能是中藥燙熨護(hù)理有效改善患者的肢體活動(dòng)功能，使其生活自理能力顯著升高，自我價(jià)值得到提升。與此同時(shí)，中藥燙熨護(hù)理能夠提高患者的治療體驗(yàn)感，也有助于促進(jìn)護(hù)患溝通交流， 故患者對(duì)治療護(hù)理效果更為滿意。

綜上所述， 自擬中藥燙熨護(hù)理有助于促進(jìn)腦卒中患者肢體康復(fù)， 并可改善其神經(jīng)功能和生活自理能力，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)有重要的意義。