陳美芳，吳斯穎，梁淑綺

佛山市南海區(qū)婦幼保健院兒科，廣東佛山 528000

學(xué)齡前兒童是一類較為特殊的群體，年齡小、身體及思想發(fā)育不完整， 對(duì)靜脈輸液穿刺存在本能的抗拒反應(yīng)，加上家屬過度擔(dān)憂患兒病情、重復(fù)穿刺、護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生無疑增加了患兒的痛苦， 甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛事件[1-3]。因此，采取有效的護(hù)理管理措施提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)水平、 降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生對(duì)保障患兒安全至關(guān)重要。有研究指出，科學(xué)規(guī)范的輸液護(hù)理流程是降低輸液風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、減少護(hù)理差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛的有效手段。 該院作為本市主要的綜合醫(yī)療體之一， 接受靜脈輸液治療的患兒基數(shù)較大，治療過程中風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)有發(fā)生[4]。 該研究隨機(jī)選取2019 年12 月—2020 年12 月在該院進(jìn)行靜脈輸液的400 患兒為研究對(duì)象， 觀察了規(guī)范化流程再造在兒童靜脈輸液中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019 年12 月—2020 年6 月期間在該院兒科住院部200 例靜脈輸液的患兒為對(duì)照組，隨機(jī)選取2020 年7—12 月期間在該院兒科住院部200 例靜脈輸液的患兒為觀察組。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡＜6 歲；②患兒有家屬陪同，且家屬對(duì)靜脈輸液方式、注意事項(xiàng)知情同意；③患兒依從性良好；④患兒臨床資料齊全。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生存在缺陷的患兒；②凝血功能障礙患兒；③肝、腎、心功能嚴(yán)重不全患兒；④合并全身性急、慢性感染患兒；⑤營養(yǎng)狀況不良患兒。 對(duì)照組中，男109，女91 例；年齡6 個(gè)月～5歲11 個(gè)月，平均（3.47±0.92）歲；體質(zhì)量5～18 kg，平均（13.74±3.55）kg。觀察組中，男114 例，女86 例；年齡7 個(gè)月～5 歲10 個(gè)月，平均（3.41±0.89）歲；體質(zhì)量5～17 kg，平均（13.52±3.24）kg。 兩組患兒一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 該研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組按照常規(guī)靜脈輸液流程及護(hù)理方式干預(yù)：輸液前加強(qiáng)與患兒家屬的溝通，進(jìn)行健康宣教和心理疏導(dǎo)，獲得家屬的認(rèn)可和配合；穿刺時(shí)認(rèn)真核對(duì)患兒信息，指導(dǎo)家屬適當(dāng)約束、安撫患兒，選取合適的血管穿刺位置； 穿刺成功后行常規(guī)固定，留意患兒病情變化，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，若穿刺不成功則再次穿刺。

觀察組對(duì)靜脈輸液過程進(jìn)行規(guī)范化流程再造，具體開展步驟如下。 （1）組建規(guī)范化流程改造小組，對(duì)既往6 歲內(nèi)患兒靜脈輸液過程發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行歸因分析。通過查詢資料、討論、總結(jié)，制訂針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施和管理方法，并優(yōu)化靜脈輸液流程。（2） 將改造后的靜脈輸液流程和護(hù)理方法制作成標(biāo)準(zhǔn)化的文書或教案形式， 組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)考核， 掌握規(guī)范化流程改造后靜脈輸液的實(shí)施環(huán)節(jié)。 （3）規(guī)范化流程改造關(guān)鍵內(nèi)容包括：①輸液前護(hù)理人員要認(rèn)識(shí)“知情同意”的重要性，仔細(xì)與患兒家屬溝通患兒病情、 治療措施以及潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)，出現(xiàn)不良情況及時(shí)呼叫； ②靜脈用藥前按照核查制度核對(duì)患兒性別、疾病、用藥次數(shù)、用藥后反饋等重要信息，避免用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生；③對(duì)于年齡＜6 歲的患兒來說，靜脈穿刺過程是重要的護(hù)理環(huán)節(jié)之一，執(zhí)行前應(yīng)當(dāng)評(píng)估患兒血管條件、患兒配合度和家屬情緒，若存在重復(fù)穿刺或糾紛的可能， 應(yīng)當(dāng)由高年資的護(hù)理人員實(shí)施穿刺，以此提高一次穿刺成功率，降低患兒痛苦；④加強(qiáng)輸液巡視工作，根據(jù)患兒情況調(diào)整輸液速度，并留意是否存在藥液外滲、不良反應(yīng)、局部腫脹等情況的發(fā)生，做好導(dǎo)管維護(hù)，避免出現(xiàn)折疊、移位、脫落、堵塞等情況。（4）制訂科學(xué)的監(jiān)管制度，記錄穿刺失敗次數(shù)及原因、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生情況、患者投訴建議情況，納入科內(nèi)績效考核，督促醫(yī)護(hù)人員不斷提升自我專業(yè)技能。 規(guī)范化流程再造后具體的靜脈輸液流程見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患兒靜脈輸液穿刺依從性。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：患兒在護(hù)理人員及家屬的協(xié)助配合下配合靜脈穿刺為依從性高；靜脈穿刺時(shí)出現(xiàn)哭鬧、掙扎但是未影響穿刺為依從性中等； 靜脈穿刺時(shí)存在哭鬧、躁動(dòng)、掙扎等情況導(dǎo)致穿刺難以進(jìn)行為依從性差，依從率=（依從性高例數(shù)+依從性中等例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%；②記錄兩組患者一次性穿刺成功率、靜脈輸液等待時(shí)間、每次輸液呼叫護(hù)士頻率；③記錄兩組患兒靜脈輸液期間風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況， 包括制動(dòng)肢體皮溫異常、瘀斑、局部腫脹、針頭脫落、藥液外滲、糾紛投訴等；④采用《護(hù)理滿意度調(diào)查表》[6]在患兒離院前對(duì)兩組患兒家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查， 主要從健康宣教、服務(wù)態(tài)度、穿刺過程、基礎(chǔ)護(hù)理等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100 分，≥90 分為滿意，80～89 分為比較滿意，70～79 分為一般，＜70 分為不滿意， 滿意度=（滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒靜脈輸液穿刺依從性比較

觀察組患兒靜脈輸液依從率高于對(duì)照組（93.0%vs 84.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。 見表1。

表1 兩組患兒靜脈輸液穿刺依從性對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparative analysis of compliance of intravenous infusion puncture in two groups of children[n(%)]

2.2 兩組患兒相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組一次性穿刺成功率為80.5%（161/200），高于對(duì)照組的70.0%（140/200），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.920，P=0.015）。 觀察組靜脈輸液等待時(shí)間[（18.78±6.53）min vs（24.51±8.11）min]、每次輸液呼叫護(hù)士頻率[（0.73±0.34）次vs（1.34±0.59）次]均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparative analysis of related indicators in the two groups of children（±s）

表2 兩組患兒相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparative analysis of related indicators in the two groups of children（±s）

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2.3 兩組患兒靜脈輸液期間風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較

觀察組患兒靜脈輸液期間風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（5.5%vs 15.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒靜脈輸液期間風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparative analysis of risk events during intravenous infusion in two groups of children[n(%)]

2.4 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度比較

觀察組患兒護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(92.5% vs 86.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.404，P=0.036）。 見表4。

表4 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparative analysis of nursing satisfaction of families of children in the two groups[n(%)]

3 討論

靜脈輸液是兒科臨床治療中最常見的給藥方式之一，具有給藥迅速、藥效作用快等優(yōu)點(diǎn)，是目前最直接的一種治療手段。但在實(shí)際臨床工作中，存在諸多因素導(dǎo)致重復(fù)穿刺、藥液外滲等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，如患兒血管條件差、護(hù)理差錯(cuò)、患兒或家屬依從性低等，極大地增加了患兒靜脈輸液過程中的護(hù)理難度[7-8]。另外，也有學(xué)者指出，小兒靜脈輸液過程中護(hù)理流程不完善是導(dǎo)致患兒穿刺失敗，引發(fā)投訴、糾紛的重要因素[9]。 近年來，規(guī)范化流程再造理念已廣泛應(yīng)用于臨床， 盡管其是由邁克·哈默爾博士于1990 年針對(duì)企業(yè)管理領(lǐng)域所提出[10]，引入臨床醫(yī)學(xué)后逐漸獲得了廣大醫(yī)護(hù)工作者和患者的充分認(rèn)可，尤其在心臟介入手術(shù)[11]、急診救治[12]等方面應(yīng)用效果明顯。 在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，施虹等[13]選取了285 例靜脈輸液患者為研究對(duì)象，按照輸液室流程再造前后分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)靜脈輸液進(jìn)行流程再造后患者的等候時(shí)間、投訴建議次數(shù)明顯減少， 且護(hù)理滿意度更高（91.4% vs 75.9%）（P＜0.05），這在該研究中也有所體現(xiàn)。

流程再造理念在臨床護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用主要是對(duì)護(hù)理管理流程進(jìn)行優(yōu)化改造，即以患者需求為中心，通過對(duì)既往護(hù)理流程的思考和分析進(jìn)行改善、分散、合并、刪減，建立規(guī)范化、科學(xué)性的流暢護(hù)理服務(wù)體系[14-15]。 該研究結(jié)果顯示，對(duì)小兒靜脈輸液流程進(jìn)行規(guī)范化改造后，觀察組患兒靜脈穿刺依從性、一次性穿刺成功率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且靜脈輸液等待時(shí)間、 每次輸液呼叫護(hù)士頻率明顯減少（P＜0.05），提示該次針對(duì)小兒靜脈輸液流程的規(guī)范化再造取得了顯著的效果，有助于提高護(hù)理效果，降低重復(fù)穿刺風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因?yàn)椋孩偌韧鶎?duì)穿刺前健康宣教和心理疏導(dǎo)緩解重視度不夠， 而患兒穿刺依從性與護(hù)理人員的健康宣教和家屬配合度密切相關(guān)，加強(qiáng)穿刺前“知情同意環(huán)節(jié)”的溝通有利于緩解家屬情緒，提高安撫患兒的效果；②兒科靜脈輸液接診量較大， 護(hù)理人員工作繁忙， 加上部分護(hù)理人員處于實(shí)習(xí)、工作年限低的階段，難以應(yīng)對(duì)血管條件差、抵抗情緒強(qiáng)烈的患兒和家屬， 通過穿刺前評(píng)估可以選擇讓高年資、 經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士接待有利于減少非必要的糾紛發(fā)生[16]；③規(guī)范化流程再造通過優(yōu)化、刪減、合并既往護(hù)理流程中繁瑣的環(huán)節(jié)提高了提高小兒靜脈輸液室的運(yùn)營效果，減少了患兒等待時(shí)間。 曾輝等[17]研究也指出，兒科門急診輸液流程再造后患兒輸液等候時(shí)間明顯短于改造前[（12.52±2.39）min vs（52.29±4.18）min]， 患兒家屬滿意度從70%提高到85%（P＜0.05），與該研究靜脈輸液等候時(shí)間[（18.78±6.53）min vs（24.51±8.11）min]、護(hù)理滿意度（92.5% vs 86.0%）等結(jié)果相似。

規(guī)范化流程再造后兒科住院部不僅能最大程度地提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率和護(hù)理質(zhì)量， 同時(shí)對(duì)降低輸液風(fēng)險(xiǎn)事件、用藥不合理差錯(cuò)具有積極的作用。在該研究中， 觀察組患兒靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了該次規(guī)范化流程再造可有效減少患兒輸液過程不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障患兒用藥安全性。我們認(rèn)為該次規(guī)范化流程再造和監(jiān)管措施的實(shí)施對(duì)提高護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)、責(zé)任心有一定的促進(jìn)作用， 從而減少了應(yīng)護(hù)理差錯(cuò)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)事件。 作為直接面對(duì)患者的一線工作人員，護(hù)士的專業(yè)技能、綜合素養(yǎng)以及護(hù)理管理水平是保障護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)， 也是患者評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合水平的直觀感受[18]。 觀察組患兒家屬的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這無疑說明了規(guī)范化流程再造后的靜脈輸液施護(hù)過程獲得了絕大多數(shù)患兒家屬的認(rèn)可，具有良好的實(shí)踐價(jià)值。

綜上所述， 對(duì)小兒靜脈輸液進(jìn)行規(guī)范化流程再造的應(yīng)用效果顯著， 不僅有助于提高6 歲內(nèi)小兒靜脈穿刺效率和輸液室運(yùn)營效果， 同時(shí)可降低患兒輸液期間風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，保障患兒安全，值得臨床推廣應(yīng)用。