方利軍，唐菊素，方馥荔

1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，福建莆田 351100 ；2.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，福建莆田 351100

胃癌是一種來源于胃黏膜細(xì)胞的癌癥， 主要表現(xiàn)為上腹痛、吐血等臨床表現(xiàn)，然而，大多數(shù)患者在早期沒有明顯的癥狀[1-2]。 通?；煹确椒ㄒ滓鸹颊邜盒?、嘔吐等不良反應(yīng)，且術(shù)后易復(fù)發(fā)。對(duì)2018 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告的解讀顯示， 我國新發(fā)胃癌病例數(shù)量約占全球胃癌病例的44.1%[3-4]。 新死亡人數(shù)逐年增加，且患者有長期的心理困擾。 目前，臨床實(shí)踐主要采用常規(guī)護(hù)理方法，定期督促患者按時(shí)服藥，并根據(jù)患者的日常需要量提供幫助， 但未考慮患者心理狀態(tài)的變化，所以整體護(hù)理效果不好[5-6]。 敘事護(hù)理是一種促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步的方式，主要是通過對(duì)患者進(jìn)行回憶和敘述等方式，重新構(gòu)造積極情感的治療方法[7-8]。相較于以往常規(guī)的心理護(hù)理方相比，敘事干預(yù)更注重鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者講述自己的故事， 并有效感知其情緒反應(yīng)。 但目前其用于胃癌晚期中的效果還需進(jìn)一步深入研究。該文方便選取2019 年7 月—2021 年7 月該院收治的147 例胃癌晚期患者研究敘事護(hù)理的具體效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的胃癌晚期患者147 例為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)法將其分為觀察組（74 例）和一般組（73 例）。 一般組中男36 例，女37 例；平均年齡（52.66±6.15）歲。觀察組中男38 例，女36 例；平均年齡（52.89±5.88）歲。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及家屬均知曉研究內(nèi)容，且研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③預(yù)估生存期在6 個(gè)月內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨其他臟器功能障礙者；②具有嚴(yán)重抑郁或焦慮者；③依從性較差者；④伴隨嚴(yán)重語言溝通障礙或精神障礙者。

1.2 方法

一般組主要對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理： 護(hù)理人員對(duì)患者講解胃癌的知識(shí)， 并定期對(duì)患者進(jìn)行身體指標(biāo)測試， 以滿足患者的基本生活需求及心理輔導(dǎo)等一系列基礎(chǔ)型措施。

觀察組在一般組基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行敘事護(hù)理：①根據(jù)Mike White 的外化流程圖，與患者進(jìn)行面對(duì)面訪談，引導(dǎo)其講述自己的故事，說出問題并將其具體化，并詢問存在的問題是否對(duì)患者有特定影響，之后評(píng)估其積極和消極影響。 ②將長期存在的問題外化，并尋找改變患者行為和決策的原因。③通過認(rèn)同和改寫計(jì)劃，提高患者重寫問題的毅力，根據(jù)時(shí)間分配不同的計(jì)劃， 并根據(jù)上述計(jì)劃調(diào)整每個(gè)患者敘述的內(nèi)容，整合例外和主要故事，目的是改變患者的行為。④對(duì)于患者的敘述進(jìn)行復(fù)述，特別是在問題的定義和進(jìn)展以及治療的最后階段， 提高患者對(duì)生存的信心。 ⑤通過電話、微信、電子郵件等多種聯(lián)系方式與患者積極溝通互動(dòng)。

通過以上措施和潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素， 盡可能修改和創(chuàng)建新的自我評(píng)估方案， 并制訂具有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃： ①在日常生活中應(yīng)該自由放松地與患者進(jìn)行交談，給予患者自由、講故事的大門，并密切關(guān)注患者的社會(huì)關(guān)系、情感、心理、悲傷和恐懼，以探索患者的心理映射。 ②通過敘事的方法掌握患者心理問題的根源，并將敘事與實(shí)際情況相結(jié)合，與患者談?wù)撟约旱母惺?，潛移默化地教患者正確的思維方式。有利于使患者更客觀地看待疾病， 減輕消極的心理壓力。 ③鼓勵(lì)家庭的理解、尊重和支持，幫助患者獲得物質(zhì)支持，提高生活質(zhì)量。 從精神和物質(zhì)兩面抓，有利于幫助患者建立信心。 ④定期與患者進(jìn)行輕松的接觸，與患者溝通，盡可能多地聽取患者的敘述，達(dá)到情感共鳴，同時(shí)帶來肢體的舒適撫慰和關(guān)懷護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者在護(hù)理前后的焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分。 主要使用對(duì)患者的負(fù)性心理變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中SAS 共20 個(gè)問題，分界值為50 分， 其中50～59 分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮，70 分及以上為嚴(yán)重焦慮。 SDS 共20個(gè)問題， 界限值53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁。

②觀察兩組患者在護(hù)理前后的悲傷程度。 主要使用預(yù)期悲傷量表（AGS）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者對(duì)提前死亡的反應(yīng)和感受。 該量表包括失落感、易怒、憤怒、悲傷、焦慮、內(nèi)疚和完成任務(wù)的能力。 共有27 個(gè)問題，按照Likert 5 評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍從“非常不同意”到“非常同意”，每個(gè)指標(biāo)分?jǐn)?shù)1～5 分，總評(píng)分27～135 分。 得分越高代表患者的悲傷程度越高。

③觀察兩組患者在護(hù)理前后的心理彈性水平。主要使用心理彈性量表（CD-RISC），測量適應(yīng)外界變化的受試者的環(huán)境心理特征， 主要用于測量癌癥患者等群體的心理彈性。 主要包括韌性、自強(qiáng)和樂觀，共有25 個(gè)問題，每個(gè)問題采用Likert 5 評(píng)分量表，評(píng)分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的心理彈性越好。

④觀察兩組患者在護(hù)理前后生活質(zhì)量水平。 主要采用簡明健康調(diào)查量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)估，主要用于確定患者的生活質(zhì)量，主要包括生理機(jī)能、軀體疾病、健康狀況、社會(huì)功能、心理健康、情感職能。 共100 個(gè)問題，每個(gè)問題采用Likert 5 評(píng)分量表，評(píng)分范圍為0～100 分， 分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后SAS 及SDS 評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后， 觀察組SAS 及SDS 評(píng)分均低于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者在護(hù)理前后的SAS、SDS 評(píng)分比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

表1 兩組患者在護(hù)理前后的SAS、SDS 評(píng)分比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

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2.2 兩組患者護(hù)理前后悲傷程度對(duì)比

護(hù)理后，觀察組悲傷程度明顯低于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的悲傷程度比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of the degree of grief between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

表2 兩組患者護(hù)理前后的悲傷程度比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of the degree of grief between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

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2.3 兩組患者護(hù)理前后心理彈性水平對(duì)比

護(hù)理后，觀察組心理彈性水平明顯高于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的心理彈性水平評(píng)分比較[（±s）,分]Table 3 Comparison of psychological resilience level scores between the two groups of patients before and after nursing[（±s）,points]

表3 兩組患者護(hù)理前后的心理彈性水平評(píng)分比較[（±s）,分]Table 3 Comparison of psychological resilience level scores between the two groups of patients before and after nursing[（±s）,points]

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2.4 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量水平對(duì)比

護(hù)理后， 觀察組的生活質(zhì)量水平明顯高于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量水平比較[（±s）,分]Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

表4 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量水平比較[（±s）,分]Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

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3 討論

胃癌是一種常見的惡性腫瘤， 其主要病因是幽門螺桿菌感染、飲食問題和環(huán)境因素、健康等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量， 且胃癌晚期的患者通常會(huì)伴隨劇烈疼痛、體重下降等病狀，可能影響胃功能及其他各種正常器官的功能，通常生存率較低。而常規(guī)護(hù)理主要是使患者熟悉胃癌相關(guān)疾病和飲食營養(yǎng)支持， 但晚期患者在接受手術(shù)或化療后易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，逐漸產(chǎn)生緊張、抑郁等不良情緒，難以解決患者的根本問題，治療效果不佳[9]。 敘事護(hù)理干預(yù)措施的護(hù)理人員應(yīng)接受全面和專門的護(hù)理培訓(xùn)， 包括護(hù)理方式和態(tài)度， 以確定和鼓勵(lì)不同患者遵守合理的飲食標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建議患者進(jìn)行戶外鍛煉，調(diào)節(jié)身心健康，提高生活質(zhì)量。通過主動(dòng)與患者交流，講述自己的情感故事，表達(dá)其內(nèi)心的需求和痛苦，護(hù)理人員根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行特殊的登記和問題處理， 并同時(shí)轉(zhuǎn)移患者的注意力， 調(diào)節(jié)其消極情緒， 引導(dǎo)積極的生活方式，有利于患者對(duì)疾病控制有堅(jiān)定的信心[10]。

3.1 敘事護(hù)理能改善晚期胃癌患者遲發(fā)性負(fù)性心理情緒

胃癌晚期的患者受到經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的壓力， 容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、絕望等復(fù)雜的負(fù)面心理情緒，甚至產(chǎn)生抵抗治療、自殺等想法。需要迫切找到滿足晚期胃癌患者特殊心理和社會(huì)需求的護(hù)理方法， 有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效緩解患者的心理痛苦。維護(hù)人格和生命的尊嚴(yán)，讓其有意義地度過余生，和平地接受死亡， 目前已經(jīng)成為臨床護(hù)理的一個(gè)重要課題。 根據(jù)蔣曉潔[11]研究顯示，實(shí)施對(duì)人生進(jìn)行回憶的心理干預(yù)可以提高晚期癌癥患者的生活質(zhì)量， 改善癌癥患者焦慮、抑郁和自卑的消極心理感受。 秦巍[12]研究表明，對(duì)胃癌患者進(jìn)行1 次/周，共6 周的減壓訓(xùn)練干預(yù)，可以抑制焦慮、抑郁等消極情緒，提高免疫力。上述研究表明，針對(duì)患者的心理干預(yù)可以有效地改善不良的心理情緒狀態(tài)， 使患者對(duì)疾病有很好的認(rèn)識(shí)， 并幫助其恢復(fù)對(duì)生存的信心。 該文研究顯示，觀察組的SAS 評(píng)分為（38.6±5.8）分、SDS 評(píng)分為（42.6±7.3）分在護(hù)理后明顯低于一般組的（51.2±7.7）分和（51.4±6.2）分（P＜0.05）。 且與俞燕飛等[13]研究結(jié)果顯示，其研究在經(jīng)過護(hù)理后觀察組的SAS 評(píng)分以及SDS 評(píng)分分別為（32.6±4.4）分、（41.6±5.2）分明顯低于對(duì)照組的（55.2±6.4）分、（56.4±5.1）分（P＜0.05）。與該文一致，所以可知，對(duì)胃癌晚期患者進(jìn)行敘事護(hù)理可以有效改善患者的負(fù)性情緒。分析原因可能是：患者通過講述故事感受情感得到充分的宣泄， 他們痛苦和失落的情感體驗(yàn)得到充分的釋放， 從而減輕了內(nèi)心的壓力；通過傾聽患者的故事，護(hù)理人員將注意力集中在患者如何應(yīng)對(duì)疾病以及他們對(duì)疾病的態(tài)度上，將患者的問題外化并做出積極反應(yīng)，引導(dǎo)其對(duì)疾病和生活采取積極的看法。

3.2 敘事護(hù)理可以改善胃癌晚期患者的悲傷程度

該文研究結(jié)果顯示，觀察組在經(jīng)過護(hù)理后，悲傷程度明顯低于一般組（P＜0.05）。 晚期胃癌患者在面對(duì)嚴(yán)重疾病時(shí)通常會(huì)有很高程度的預(yù)期悲傷， 而那些對(duì)情緒護(hù)理需求增加和潛在沖突的患者很可能會(huì)導(dǎo)致情緒和身體疲勞。 對(duì)這種干預(yù)措施能減輕患者預(yù)期悲傷的可能原因的分析如下： 研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)自己的疾病有長期的不確定性和恐懼感。 通過制訂敘事計(jì)劃，引導(dǎo)患者有效地講述自己的內(nèi)心想法，可以減輕患者的不良情緒。且通過有效、真誠的醫(yī)療溝通，有助于建立醫(yī)療關(guān)系，緩解醫(yī)療糾紛和患者身心疲勞。 且該研究結(jié)果與康婷婷等[14]一致。

3.3 敘事護(hù)理可以改善胃癌晚期患者的心理彈性水平

該文結(jié)果顯示，經(jīng)過敘事護(hù)理后，患者的心理彈性水平明顯高于護(hù)理前（P＜0.05）。 心理韌性水平是個(gè)體在心理上適應(yīng)生活約束的能力，研究發(fā)現(xiàn)，患者往往無法應(yīng)對(duì)自己病情的惡化， 心理韌性水平普遍較低。該研究通過敘事護(hù)理，引導(dǎo)患者逐步建立良好的認(rèn)知和積極的心態(tài)， 從而提高患者的心理彈性和應(yīng)對(duì)疾病的能力。 李芳等[15]研究表明，具有較高心理彈性的患者在內(nèi)心更強(qiáng)大， 更容易對(duì)疾病采取積極樂觀的態(tài)度，與該文研究結(jié)果一致。

3.4 敘事護(hù)理干預(yù)能提高晚期胃癌患者的生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是一種主觀評(píng)價(jià)，包括心理功能、社會(huì)功能和生理功能等多個(gè)維度。 目前影響晚期胃癌患者生活質(zhì)量的因素是復(fù)雜的，包括癌癥疼痛程度、患者自身營養(yǎng)狀況、文化程度、醫(yī)療方式、社會(huì)支持和心理狀況等。 針對(duì)影響晚期胃癌患者生活質(zhì)量的因素，應(yīng)該采取積極有效的措施提高患者的生活質(zhì)量。Tan Z[16]研究報(bào)道顯示，實(shí)施病歷管理可以改變胃癌患者的健康生活方式，減少疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響。且對(duì)高齡晚期胃癌患者臨終關(guān)懷的實(shí)施， 不僅改善患者的焦慮、抑郁等消極情緒，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。 同時(shí)有效改善高齡患者家屬的心理狀況。Digklia A 等[17]研究表明，人文關(guān)懷理論可以顯著改善胃癌化療患者中長期焦慮抑郁狀態(tài)， 提高生活質(zhì)量。上述研究表明，提高晚期胃癌患者生活質(zhì)量的護(hù)理措施多種多樣， 為提高晚期胃癌患者的生活質(zhì)量提供了參考和借鑒。根據(jù)該研究結(jié)果顯示，觀察組在經(jīng)過護(hù)理后，生活質(zhì)量水平明顯高于一般組（P＜0.05）。這證實(shí)了對(duì)患者進(jìn)行敘事護(hù)理可以有效改善患者的生活水平質(zhì)量。分析其原因可能是：敘事干預(yù)是對(duì)人性化護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的補(bǔ)充。 護(hù)理人員著重傾聽患者故事，了解患者、疏導(dǎo)患者感情、改善患者心理，以及引導(dǎo)患者的家庭成員對(duì)患者進(jìn)行關(guān)懷， 另外從患者的病史中，發(fā)現(xiàn)患者的潛在力量，從更積極的角度，增強(qiáng)自信心，使其積極配合治療和護(hù)理，減輕癌癥帶來的痛苦，從而提高生活質(zhì)量。

但需注意的是實(shí)施敘事護(hù)理， 首先要有良好的溝通能力和耐心、同情心，要能夠尊重和關(guān)心患者[18]。護(hù)理人員必須具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)； 具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和一定的敘事技巧， 能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的問題，并在實(shí)施敘事護(hù)理時(shí)給予反饋。在該研究開始之前，通過電影、閱讀課程、故事分享課程和圖片展示，對(duì)護(hù)士進(jìn)行聽力、閱讀、寫作和思維技能的培訓(xùn)。提高其理論知識(shí)和敘事技巧。根據(jù)患者的知識(shí)水平和接受能力，應(yīng)制訂適當(dāng)?shù)臄⑹龇桨福员阌诨颊邤⑹觥?/p>

綜上所述，對(duì)胃癌晚期的患者進(jìn)行敘事護(hù)理，可以有效改善患者的不良情緒，降低悲傷程度，提高心理彈性水平，從而使生活質(zhì)量得到提升。