方崢嶸，秦龍全，趙午東，李義森，周維镕

南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇南通 226010

扁桃體伴腺樣體肥大在耳鼻喉科較為多發(fā)，疾病發(fā)生后，可有鼻塞、張口呼吸和打鼾癥狀，也可伴隨發(fā)熱、 咽喉疼痛等不適， 既對(duì)患兒呼吸功能有影響，也可導(dǎo)致中耳炎、鼻竇炎和支氣管炎等并發(fā)癥，影響患兒健康成長(zhǎng)。不僅如此，扁桃體炎合并腺樣體肥大患兒長(zhǎng)期經(jīng)口呼吸，可出現(xiàn)鼻梁塌陷、上唇上翹等面容改變，影響患兒外觀形象，需探尋一種安全有效的方式，以緩解癥狀，延緩病程[1-3]。 臨床多用常規(guī)扁桃體剝離術(shù)治療此病，可獲得一定效果，但該術(shù)式創(chuàng)傷明顯，患兒術(shù)中配合度差，操作難度大，時(shí)間長(zhǎng)，可增加出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)用受限[4]。低溫等離子射頻消融術(shù)集合消融、吸引、止血于一體，手術(shù)操作過程中視野清晰，可準(zhǔn)確切除，減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血量，對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)有利[5]。為此，該研究納入2017 年1 月—2020 年12 月收治的80 例扁桃體炎合并腺樣體肥大患兒， 對(duì)比常規(guī)扁桃體剝離術(shù)和低溫等離子射頻消融術(shù)的作用。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取該院診治的扁桃體炎合并腺樣體肥大患兒80 例， 經(jīng)擲六面骰子的方法均分處理。對(duì)照組40 例，男23 例，女17 例；年齡3～10 歲之間，平均（5.12±2.27）歲；病程8～25 個(gè)月，平均（16.12±2.32）個(gè)月。觀察組40 例，男26 例，女14 例；年齡3～10 歲之間，平均（6.32±2.45）歲；病程10～22 個(gè)月，平均（15.78±2.16）個(gè)月。 兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為扁桃體炎合并腺樣體肥大患兒，經(jīng)手術(shù)病理確診[6]；年齡3～10 歲之間；對(duì)所用術(shù)式均可耐受；凝血功能、心電圖和生化指標(biāo)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)質(zhì)性臟器功能異于常人者；既往有咽喉手術(shù)史者；正在接受其他治療者。研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒或家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組患兒用常規(guī)扁桃體剝離術(shù)進(jìn)行切除，具體手術(shù)操作如下：協(xié)助患兒于手術(shù)床上平臥，頭部后仰，保持下垂?fàn)顟B(tài)，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，使用扁桃體夾夾持扁桃體中央，并向前或向內(nèi)牽拉，手術(shù)切口位于扁桃體和舌腭弓交界處，切開黏膜，將扁桃體向外牽拉，切開扁桃體和咽腭弓處的黏膜，扁桃體和舌腭弓經(jīng)剝離器分離，確保扁桃體外露充分，對(duì)扁桃體被膜行分離處理，提起扁桃體，用圈套器套牢，并將鋼絲圈收緊，摘除扁桃體，確認(rèn)無殘留，使用棉球?qū)η锌诔鲅庍M(jìn)行壓迫止血， 若為活動(dòng)性出血者，可予以縫合或電凝止血，將腺樣體刮匙通過口腔放置于鼻咽， 對(duì)腺樣體予以刮除， 使用棉球壓迫止血；手術(shù)操作過程中注意監(jiān)測(cè)患兒血壓和心率。術(shù)后予以冷流質(zhì)食物，遵照醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，連續(xù)用藥3 d。 觀察組患兒接受低溫等離子射頻消融術(shù)，手術(shù)體位和麻醉方式與對(duì)照組一致，設(shè)置手術(shù)系統(tǒng)切割功率為7 檔，凝血功能為3 檔；使用開口器將患兒口咽外露，以適當(dāng)?shù)牧Φ缹?duì)扁桃體進(jìn)行牽拉，使用低溫等離子刀背離待切割組織， 于扁桃體邊緣切開， 沿被膜進(jìn)行消融和切割處理， 將扁桃體完全切除；使用細(xì)導(dǎo)管懸吊軟腭和腭垂，于內(nèi)鏡下消融腺樣體；術(shù)中對(duì)微小血管出血者行凝血踏板止血，搏動(dòng)性出血者用等離子凝血處理； 手術(shù)完成后予以生理鹽水沖洗，觀察15 min，無明顯異常后，將患兒送至普通病房；術(shù)后處理方式與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組臨床療效對(duì)比 判定依據(jù)：患兒接受手術(shù)治療后，鼻塞、張口呼吸和打鼾癥狀消失，病灶被徹底切除為痊愈；臨床癥狀得到明顯改善，病灶與術(shù)前比較縮減60%以上為有效；接受手術(shù)治療后，患兒臨床癥狀未出現(xiàn)明顯變化， 病灶與術(shù)前比較縮減不足60%為無效。 總有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 對(duì)比患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間。

1.3.3 兩組手術(shù)前后疼痛程度對(duì)比 以視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS)[7]判定患兒手術(shù)治療前后咽部異物感和喉部嗓音疼痛程度，0～10 分，所得分?jǐn)?shù)越高提示疼痛感越明顯。

1.3.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比 包括出血、感染、周圍組織損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups (±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups (±s）

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2.3 兩組手術(shù)前后疼痛程度比較

觀察組手術(shù)后疼痛程度優(yōu)于對(duì)照組， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后疼痛程度對(duì)比[(±s）,分]Table 3 Comparison of pain levels before and after surgery between the two groups [(±s）,points]

表3 兩組手術(shù)前后疼痛程度對(duì)比[(±s）,分]Table 3 Comparison of pain levels before and after surgery between the two groups [(±s）,points]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

扁桃體炎多出現(xiàn)在咽扁桃體和腭扁桃體中，感染后可使扁桃體充血、腫脹，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)發(fā)熱等不適感，進(jìn)食時(shí)咽喉可有疼痛感，反復(fù)發(fā)作，若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致扁桃體增生、肥大，對(duì)患兒正常生活和工作影響較為明顯[8]。 保守藥物方案治療此病時(shí)，效果并不十分理想，需行手術(shù)治療，方可起到根治作用。

剝離術(shù)或電刀切除術(shù)是治療此病的常用方式，剝離術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)， 出血量大， 無法徹底切除腺樣體；電刀切除溫度過高，可對(duì)周圍組織造成損傷，術(shù)后疼痛感明顯，對(duì)患兒恢復(fù)不利，需尋求更為安全有效的手術(shù)方式[9]。 低溫等離子射頻消融術(shù)是微創(chuàng)術(shù)式，以電化學(xué)法為基礎(chǔ)，其特點(diǎn)為[10-12]:①經(jīng)電極轉(zhuǎn)化組織間隙導(dǎo)電組織為等離子體， 使得間隙間分子組織之間的聯(lián)系被阻斷，病變組織凝固后壞死，并與正常機(jī)體組織分離；②手術(shù)操作過程中，溫度保持在50～70℃的范圍內(nèi)，處于低溫狀態(tài)，不會(huì)對(duì)病灶周圍正常組織造成高溫?fù)p傷；③刀頭長(zhǎng)度足夠，可自由彎曲，可用于扁桃體內(nèi)病灶的切除；④可在術(shù)中完成切割、消融和止血治療，在有限空間內(nèi)順利完成手術(shù)操作，提高手術(shù)可行性。

文中數(shù)據(jù)顯示， 觀察組總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的77.50%（P＜0.05），原因在于低溫等離子射頻消融術(shù)以低溫消融為原則， 以100 KHz 以下的低頻率電能刺激介質(zhì)產(chǎn)生等離子體，其攜帶的高速帶電離子可對(duì)分子鍵造成直接性破壞，裂解蛋白質(zhì)等組織，使后者以低分子量氣體（水、氧、二氧化碳、甲烷等）形態(tài)存在，實(shí)現(xiàn)消融病變組織的目的，切除病變組織時(shí)，溫度較低，既可徹底切除病變組織，也可最大限度保護(hù)正常組織，進(jìn)而提高治療效果[13-14]。學(xué)者華夏等[15]在46 例扁桃體伴腺樣體肥大患兒的治療中用低溫等離子刀治療， 疾病治療總有效率為93.83%， 高于接受傳統(tǒng)術(shù)式的82.61%（P＜0.05），驗(yàn)證了文中觀點(diǎn)。文中對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)，可見觀察組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少（P＜0.05），低溫狀態(tài)下，病變組織可在短時(shí)間內(nèi)迅速凝固，形成等離子氣化狀態(tài)，利于病變組織切除，也可在手術(shù)過程中完成切割、消融、止血、創(chuàng)面負(fù)壓和沖洗等一系列操作，使得手術(shù)操作時(shí)間縮短。此外， 病灶內(nèi)水分子在低溫等離子作用下隨輸出磁場(chǎng)運(yùn)動(dòng)，分子互相摩擦產(chǎn)生熱量，使得組織內(nèi)的蛋白處于凝固狀態(tài)，可快速止血，減少出血量；手術(shù)接觸面積小，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)有利，進(jìn)而縮短切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間。

文中對(duì)比兩組手術(shù)前后咽部異物感和喉部嗓音疼痛程度，結(jié)果顯示：兩組手術(shù)前疼痛程度組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后疼痛評(píng)分較之同組術(shù)前明顯下降，觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分更低（P＜0.05），主要是因?yàn)榈蜏氐入x子射頻消融術(shù)可在低溫狀態(tài)下切割并止血，縮短手術(shù)時(shí)間，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，創(chuàng)面平整，血管損傷風(fēng)險(xiǎn)小，蛋白質(zhì)假膜覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，對(duì)周圍組織刺激不明顯，緩解疼痛感作用明顯。兩組并發(fā)癥對(duì)比結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更低（P＜0.05），可見低溫等離子射頻消融術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低出血、感染風(fēng)險(xiǎn)，幾乎不會(huì)導(dǎo)致周圍正常組織損傷，手術(shù)安全性高。

綜上所述， 在扁桃體炎伴腺樣體肥大患兒的治療中采取低溫等離子射頻消融術(shù)， 效果好， 出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，緩解疼痛感作用明顯，且可減少并發(fā)癥發(fā)生率；納入樣本有限，受患兒個(gè)體差異影響，未對(duì)比兩組患兒術(shù)中應(yīng)激狀態(tài)，結(jié)論存在偏差，應(yīng)增加樣本數(shù)量，予以深入探討。