劉紅梅

石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科，新疆石河子 832000

異常子宮出血是婦科疾病的常見類型， 可由月經(jīng)周期、經(jīng)期頻率、月經(jīng)長度和月經(jīng)量中任何一項異常引起[1]。保守藥物和外科手術(shù)均可用于此病的治療，其中避孕藥或激素治療此病應(yīng)用普遍， 但效果并不十分理想；刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)和子宮切除術(shù)是異常子宮出血患者常用的治療方法， 但刮宮術(shù)后復(fù)發(fā)率高，子宮切除創(chuàng)傷明顯，術(shù)后并發(fā)癥多，可使患者產(chǎn)生心理壓力[2]。 因此，子宮內(nèi)膜去除術(shù)為越來越多的患者所接受，創(chuàng)傷小，可保留子宮，適用于保守藥物治療無效者。目前多用子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療，通過破壞子宮內(nèi)膜的方式減少月經(jīng)或閉經(jīng)， 但操作難度大，技術(shù)要求高，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢[3]。 阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)(諾舒)可用射頻能量汽化子宮內(nèi)膜，阻抗升至限定值時，設(shè)備停止運作，可在保障手術(shù)效果的同時減少并發(fā)癥[4]。 在此背景下，該文納入石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2016 年10 月—2020 年12 月間收治的80 例子宮異常出血患者，對比諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)和宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取80 例子宮異常出血患者為研究對象，根據(jù)患者個人治療意愿分組。 對照組40 例，年齡44～55 歲，平均（49.78±2.32）歲；病程4～12 個月，平均（8.16±1.72）個月；子宮內(nèi)膜厚度6～15 mm，平均（10.56±0.78）mm； 血紅蛋白60～110 g/L， 平均 （82.72±12.16）g/L。觀察組40 例，年齡45～55 歲，平均（49.92±2.56）歲；病程3～14 個月，平均（8.27±1.54）個月；子宮內(nèi)膜厚度7～14 mm，平均（10.78±0.64）mm；血紅蛋白65～100 g/L，平均（82.12±12.48）g/L。 納入標準：①患者病情均與子宮異常出血標準一致[5]；②已婚已育，無生育意愿；③宮底寬度不超過2.5 cm，宮腔深度4～10 cm；④保守藥物治療無效者。 排除標準：①近期（3 個月內(nèi)）行診斷性刮宮者；②子宮內(nèi)膜癌或不典型增生者；③既往行子宮內(nèi)膜切除術(shù)者；④其他因素所致異常子宮出血者； ⑤生殖系統(tǒng)急性感染期患者。所選病例通過醫(yī)院倫理委員會的批準，患者及家屬知情同意。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者所用術(shù)式為宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)，宮腔鏡及其配套設(shè)備均產(chǎn)自奧林巴斯公司，在月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)進行手術(shù)操作， 術(shù)前完善肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)和B 超檢查；做好消毒與備皮工作，禁食水，酌情灌腸。 手術(shù)前1 d 準確擴張宮腔，均行靜脈復(fù)合麻醉，將宮口擴張至10～12 mm，放置宮腔鏡，子宮內(nèi)膜較厚者，需先刮宮，便于術(shù)中對電切深度予以準確判定，選擇等滲液、葡萄糖為膨?qū)m液，于子宮后壁，使用子宮環(huán)沿側(cè)壁和前壁，由上至下、從左到右將基底層、功能層、淺基層（2～3 mm）切除，直至到達宮頸內(nèi)口，將宮底內(nèi)膜切除。

觀察組患者用諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)， 所用儀器設(shè)備包括諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng) （型號：NS2000）、一次性雙極消融器，宮腔鏡及其配套設(shè)備同樣由奧林巴斯公司提供， 于月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)手術(shù)，具體操作為：均需調(diào)整為膀胱截石位，完善婦科檢查，予以靜脈麻醉，往陰道內(nèi)置入擴張器，宮腔管長度和宮腔深度均用探針測得； 使用濃度為5%的葡萄糖溶液對宮腔應(yīng)擴張?zhí)幚恚S持壓力在75～90 mmHg 之間，待宮頸擴張至6 號，放置宮腔鏡，通過宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)、大小和子宮內(nèi)膜厚度，確認無異常后，將宮腔鏡從體內(nèi)撤出。 往患者宮腔內(nèi)放置一次性雙極消融器，放置時動作輕柔，直至宮底；待消融器置入宮腔， 可適當旋轉(zhuǎn)， 以充分展開網(wǎng)狀電極，并與子宮內(nèi)膜緊貼，兩側(cè)觸及宮角，以測量宮腔寬度；往控制器系統(tǒng)中輸入宮體長度和寬度參數(shù)，打開電極，附著于宮腔，自動完成氣密性測試，對子宮完整性予以評估； 于超聲探視下打開控制器手術(shù)程序，到達指定切除深度后，手術(shù)操作自動停止，整個手術(shù)操作控制在2 min 內(nèi)，術(shù)后撤出射頻消融器。 再次將宮腔鏡置入，觀察子宮內(nèi)膜厚度，確定有無穿孔或子宮受損情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效對比 判定依據(jù)： 治療后1～6 個月，患者閉經(jīng)、陰道不規(guī)則出血癥狀消失為治愈；治療后1～6 個月，陰道有少量周期性出血癥狀為顯效；治療后1～6 個月，陰道僅有少量間斷性出血癥狀為有效；治療后1～6 個月， 各項癥狀與治療前比較并無明顯改善為無效。 總有效率=（1-無效例數(shù)/總例數(shù)）×100.00%。

1.3.2 術(shù)中指標對比 比較對照組和觀察組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、子宮穿孔及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。

1.3.3 術(shù)后指標對比 對比對照組和觀察組月經(jīng)量，發(fā)熱、腹痛、陰道排液持續(xù)時間。月經(jīng)量診斷標準：參照PBAC 對患者出血量進行評估，閉經(jīng)計為0 分；點滴出血計為1～10 分；月經(jīng)量少計為11～30 分；月經(jīng)量正常計為31～100 分；月經(jīng)量過多計為100 分以上[6]。

1.3.4 患者滿意度對比 參照手術(shù)室自制問卷對患者滿意度進行判定，共為100 分，按照最終得分由低至高分成不滿意（0～59 分）、基本滿意（60～90 分）和非常滿意（91～100 分），滿意度=（1-不滿意例數(shù)/總例數(shù)）×100.00%，得分越高提示患者越滿意。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

與對照組比較，觀察組總有效率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groupsof patients [n(%)]

2.2 兩組患者的術(shù)中指標對比

觀察組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，與對照組對應(yīng)指標對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2；觀察組子宮穿孔概率為0.00%，電解質(zhì)紊亂概率為2.50%，與對照組的5.00%和7.50%比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.512、0.263，P＞0.05）。

表2 兩組患者的術(shù)中指標對比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative indicators between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者的術(shù)中指標對比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative indicators between the two groups of patients（±s）

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2.3 兩組患者的術(shù)后指標對比

兩組PBAC 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者發(fā)熱、腹痛、陰道排液持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后指標對比（±s）Table 3 Comparison of postoperative indicators between the two groups of patients (±s)

表3 兩組患者的術(shù)后指標對比（±s）Table 3 Comparison of postoperative indicators between the two groups of patients (±s)

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2.4 兩組患者滿意度對比

觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

異常子宮出血在女性群體中較為多發(fā)， 患者月經(jīng)量和月經(jīng)性狀均可發(fā)生變化，可有經(jīng)量過多、月經(jīng)不規(guī)律等表現(xiàn)， 該疾病可出現(xiàn)在月經(jīng)初潮至絕經(jīng)期整個過程中，圍絕經(jīng)期女性為高發(fā)人群，通常是由卵巢功能衰退、卵泡數(shù)目減少和(或)成熟障礙、對垂體促性腺素敏感性下降引起的，患者往往會出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律、大出血、月經(jīng)周期短等癥狀，疾病本身無器質(zhì)性病變，但伴隨生殖系統(tǒng)紊亂癥狀，可導致貧血、感染、不孕等并發(fā)癥，影響患者正常生活和身心健康[7]。

保守藥物治療和外科手術(shù)方案均可用于該疾病的治療，通常先行藥物治療，保守治療無效者，對于已婚已育女性可予以刮宮術(shù)，治療無效者，需行子宮切除術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷明顯，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢，難以在臨床推廣。 近些年來，微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，特別是內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展和相關(guān)器械的完善，使得宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù)逐漸被應(yīng)用至該疾病的治療，較之傳統(tǒng)手術(shù)，無需進行開腹操作，可對患者子宮組織予以保留，不對盆底解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，能夠在宮腔鏡直視下對子宮內(nèi)膜的大部分或全部組織予以保留，可以降低子宮內(nèi)膜厚度，對患者卵巢功能并無明顯影響[8]。 文中數(shù)據(jù)顯示，對照組實時宮頸鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)，治療總有效率為77.50%，證實該術(shù)式治療子宮異常出血具有積極作用， 但該手術(shù)的實施需要主治醫(yī)生有著豐富的臨床經(jīng)驗， 初學者需長時間學習，方可獲得足夠的知識和經(jīng)驗，學習曲線長；此外，該術(shù)式操作時間長，術(shù)中易出血，術(shù)后恢復(fù)慢。 此外，宮腔鏡手術(shù)操作過程中，需根據(jù)使用的器械選擇液體介質(zhì)膨脹宮體， 電解質(zhì)或非電解質(zhì)液體均可被選擇；但此類介質(zhì)在膨脹宮腔、提供良好術(shù)野的同時， 也會使子宮內(nèi)膜和肌層血管長時間在膨?qū)m介質(zhì)內(nèi)暴露，吸收大量低黏度液體，引起體液超負荷現(xiàn)象；液體中不含鈉離子時，還可導致肺水腫和低鈉血癥[9]。 在子宮角等肌層菲薄處行切割處理時難度大，經(jīng)驗不足者難以準確把握切割深度，切割較淺或漏割時，子宮內(nèi)膜有再生與修復(fù)的可能，無法從根本上減少月經(jīng)量；切割過深可損傷肌層大血管，損傷附近臟器，增加子宮穿孔和出血風險。 因此，應(yīng)在保障治療效果的同時，尋求更加安全、微創(chuàng)的術(shù)式。

諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)是子宮內(nèi)膜去除術(shù)的第二代，與宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)相比，有智能化和半自動化特點， 其原理是使用射頻阻抗控制器和3D雙極作用探頭對子宮內(nèi)膜行汽化處理并切割[10-11]，其優(yōu)勢主要有以下幾點[12]：①患者宮腔形態(tài)與大小基本不會對手術(shù)操作造成影響， 射頻雙極探頭可在宮腔內(nèi)自由伸縮，基本吻合宮腔形態(tài)，保障子宮底部、前后壁和宮角等子宮各處內(nèi)膜得到均勻切除， 可得到滿意的治療效果。②射頻電流有熱效應(yīng)產(chǎn)生，對子宮內(nèi)膜行汽化切割處理，切割越深，阻抗越大，阻抗值為50 Ω 時，切割停止，提示子宮內(nèi)膜處于完全汽化與消除狀態(tài)，可實現(xiàn)智能化切割，耗時短；術(shù)中無機械性切除， 可減少手術(shù)創(chuàng)傷， 對患者術(shù)后恢復(fù)有利，也可減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

上述研究結(jié)果顯示， 觀察組總有效率為95.00%， 患者滿意度為97.50%, 高于對照組的77.50%和80.00%（P＜0.05），提示諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)可準確、徹底切除子宮內(nèi)膜，對異常子宮出血癥狀控制作用明顯，可減少月經(jīng)量，改善月經(jīng)狀態(tài)，使得患者對疾病治療效果更加滿意。學者楊國花[5]在子宮異常出血的治療中采用諾舒手術(shù)， 結(jié)果顯示該組患者治療后3 個月和治療后6 個月的總有效率分別為97.78%和100.00%， 均高于行宮腔鏡手術(shù)患者的84.44%和88.89%， 可見諾舒手術(shù)治療異常子宮出血可行性強，可提高臨床療效。 觀察組患者手術(shù)操作時間為（21.56±2.18）min，術(shù)中出血量為（10.54±1.48）mL，均優(yōu)于對照組，且術(shù)后恢復(fù)時間更短（P＜0.05），提示諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)對異常子宮出血圍術(shù)期指標改善作用明顯，原因在于該術(shù)式設(shè)計先進，操作簡便，可減少多余的操作，縮短手術(shù)時間，不會對子宮組織和周圍其他組織造成明顯創(chuàng)傷， 出血量少，改善宮腔狀態(tài)作用明顯，縮短發(fā)熱、腹痛和陰道流液持續(xù)時間。 學者胡慧等[14]的研究結(jié)果顯示，觀察組組手術(shù)時間為 （2.16±0.97）min, 術(shù)中出血量為（10.96±2.95）mL， 低于對照組的(30.52±12.08）min和（25.07±9.14）mL，提示諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)的應(yīng)用，可在短時間內(nèi)迅速完成手術(shù)，術(shù)中無需使用器械進行機械性切除，創(chuàng)傷小，可明顯減少出血量。 對照組中有5 例患者出現(xiàn)子宮穿孔和電解質(zhì)紊亂， 觀察組有1 例子宮穿孔和電解質(zhì)紊亂， 兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)可保障手術(shù)安全。 兩組PBAC 評分組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05），提示諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)及宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切方案均可對子宮失調(diào)性子宮異常出血患者月經(jīng)量過多癥狀起到改善作用， 可減少出血量，使患者月經(jīng)量恢復(fù)至正常水平。

需要注意的是， 盡管諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)優(yōu)勢明顯，但并非適用于所有異常子宮出血患者，有生育意愿者， 或先天性宮腔畸形者， 需酌情選擇手術(shù)方式；術(shù)前需排除存在禁忌證者，為手術(shù)效果和安全性提供保障。

綜上所述， 予以子宮異常出血患者諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，可提高手術(shù)效果，改善圍術(shù)期指標，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，對患者術(shù)后恢復(fù)有利，可提高患者滿意度，可推廣。