鄭小東

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

困難氣道指的是在普通喉鏡下、 頜面罩通氣下發(fā)生的通氣困難[1-2]。 麻醉醫(yī)師需在麻醉中保持患者氣道通暢，經(jīng)喉鏡氣管插管和面罩通氣，實(shí)現(xiàn)氣體交換，若患者呼吸不暢，可導(dǎo)致機(jī)體缺氧，甚至心臟驟停等嚴(yán)重心腦血管事件，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。為成功氣管插管，醫(yī)護(hù)人員既要熟練掌握插管技術(shù)，也要正確合理運(yùn)用各種插管設(shè)備。 普通喉鏡是常規(guī)氣管插管的常用工具， 但實(shí)際應(yīng)用時(shí)可對(duì)氣道軟組織造成損傷，受操作者視野的影響，常常聲門暴露受限，尤其困難氣道插管成功率不高， 也可因?yàn)榉磸?fù)插管而增加患者不適感[5]?？梢暫礴R也被稱作是視頻氣管插管系統(tǒng)，可清晰顯示口腔和咽喉組織，利于聲門暴露，加上光棒的引導(dǎo)，可提高插管成功率，減少氣管插管對(duì)軟組織的損傷[6-7]。 為此，該研究納入2018 年1 月—2021 年12 月收治的80 例困難氣道氣管插管患者開展研究， 對(duì)比普通喉鏡氣管插管和可視喉鏡加光棒氣管插管的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院就診的80 例困難氣道氣管插管患者為研究對(duì)象，經(jīng)奇偶數(shù)法平均分配于對(duì)照組和觀察組中。 對(duì)照組患者40 例，男22 例，女18 例；年齡20～70 歲，平均（48.78±4.12）歲；體質(zhì)量67～90 kg，平均（71.21±3.24）kg；聲門顯露分級(jí)：Ⅲ級(jí)17 例，Ⅳ級(jí)23 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)22 例。 觀察組患者40 例，男24 例，女16 例；年齡18～75 歲，平均（49.18±4.45） 歲； 體質(zhì)量66～88 kg， 平均 （70.56±3.54）kg；聲門顯露分級(jí)：Ⅲ級(jí)21 例，Ⅳ級(jí)19 例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)25 例。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在對(duì)比價(jià)值。 納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足困難氣道診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合其中一項(xiàng)即可確診[8]：①張口幅度不足3 cm；②頸部屈伸度不到80°；③甲頦間距不到6.5 cm；④氣道分級(jí)：Ⅲ～Ⅳ級(jí)。患者年齡均在18 歲及以上。認(rèn)知狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排斥氣管插管者； ②咽喉嚴(yán)重水腫者； ③伴隨心血管疾病者；④對(duì)所用麻醉藥物過敏者。研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

兩組均需建立靜脈通道，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度，麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)10 min 去氮給氧。 麻醉誘導(dǎo): 咪達(dá)唑侖注射液 （國藥準(zhǔn)字H20067041；規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05～0.1 mg/kg ,枸櫞酸舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg,丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（國藥準(zhǔn)字H20153136；規(guī)格：100 mL∶1 g）2.5 mg/kg 和注射用維庫溴銨(國藥準(zhǔn)字H20063122；規(guī)格：4 mg)0.08～0.1 mg/kg。

對(duì)照組用普通喉鏡插管，患者取平臥位，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，待麻醉起效后，麻醉醫(yī)師左手持喉鏡，右手對(duì)患者頭部位置予以調(diào)整， 于患者口腔直接插入喉鏡，于右側(cè)進(jìn)入，通過舌、腭到達(dá)咽腔，觀察聲門暴露狀態(tài)，將氣管導(dǎo)管插入氣管。

觀察組用可視喉鏡加光棒氣管插管， 患者取平臥位，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，待麻醉起效后，左手將可視喉鏡從患者口腔右側(cè)置入，經(jīng)舌腭、咽腭后到達(dá)咽腔；推進(jìn)鏡桿時(shí)， 經(jīng)顯示屏可見會(huì)厭、 門聲裂或氣管環(huán)時(shí)，提示插管位置合適，右手握光棒（氣管導(dǎo)管），光棒前端經(jīng)舌根到達(dá)咽腔， 通過可視喉鏡快速確定調(diào)整光棒位置，同時(shí)觀察患者頸部光斑的位置，對(duì)光棒的深度和方向做出適當(dāng)調(diào)整， 當(dāng)光棒前端位于氣管或位于環(huán)甲膜時(shí)亮度最高，提示光棒（氣管導(dǎo)管）對(duì)準(zhǔn)聲門或進(jìn)入聲門；固定光棒，將導(dǎo)管送至氣管，緩慢撤出光棒、可視喉鏡，氣管插管完成。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一次插管成功率和插管總成功率。 插管時(shí)間＜1 min，次數(shù)＜3 次為插管成功；對(duì)比兩組插管次數(shù)和插管時(shí)間；比較兩組靜息狀態(tài)、插管后即刻和插管后5 min 3 個(gè)階段的舒張壓、收縮壓和心率。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括咽喉疼痛、聲音嘶啞和通氣不暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)由SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入后處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組聲門暴露和插管成功率對(duì)比

觀察組一次插管成功率高于對(duì)照組，插管總成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組聲門暴露和插管成功率對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of glottal exposure and intubation success rates between the two groups [n(%)]

2.2 兩組插管情況對(duì)比

觀察組平均插管次數(shù)和平均插管時(shí)間分別為（1.18±0.12）次 和（32.21±5.68）s，少 于 對(duì) 照 組 的（1.98±0.36）次和（45.78±9.16）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組插管情況對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of intubation conditions between the two groups (±s)

表2 兩組插管情況對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of intubation conditions between the two groups (±s)

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2.3 兩組不同階段血壓和心率對(duì)比

觀察組插管后即刻和插管后5 min 的收縮壓、舒張壓和心率更低，與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組不同階段血壓和心率對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of blood pressure and heart rate between two groups at different stages (±s)

表3 兩組不同階段血壓和心率對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of blood pressure and heart rate between two groups at different stages (±s)

注:與同組靜息狀態(tài)比較，*P＜0.05

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2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥率為7.50%低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比Table 4 Comparison of complications between the two groups

3 討論

氣管插管在手術(shù)麻醉及重癥患者的急救工作中發(fā)揮著重要作用，迅速完成氣管插管，可保證患者呼吸道通暢，有效緩解呼吸困難癥狀，保持機(jī)體氧需平衡， 因此要求麻醉醫(yī)師熟練掌握各種條件下的氣管插管技能[9]。 困難氣道發(fā)生率在1%～10%，可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。 因此需予以困難氣道氣管插管患者更多的有效應(yīng)對(duì)方法， 以達(dá)到快速建立有效呼吸通道，減少并發(fā)癥發(fā)生的目的。

目前臨床多用食管氣管聯(lián)合管、纖維支氣管鏡、喉罩等技術(shù)對(duì)困難氣道進(jìn)行處理。 普通喉鏡是較為常用的設(shè)備之一，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管操作時(shí)，患者口、咽、喉需保持同一軸線水平，方可充分暴露聲門，當(dāng)喉鏡插入患者咽腔后， 可引起較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)，增加血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)不良事件的概率增高；此外視野較小，限制麻醉醫(yī)師觀察判斷，甚至無法清楚顯露聲門，一次插管成功率不高，需反復(fù)進(jìn)行，使得插管時(shí)間延長(zhǎng)，過度提拉可對(duì)患者咽喉黏膜組織造成損傷[11-12]。

為提高困難氣道患者插管成功率， 減少插管次數(shù)，降低氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)使用可視喉鏡輔助插管?？梢暫礴R為新型氣管插管系統(tǒng)， 其組成部分包括顯示部件、電源適配器、喉鏡片（LED 等、攝像頭），表面光滑，無裂紋和毛刺，各個(gè)部件之間靈活連接，幾乎不會(huì)出現(xiàn)卡阻現(xiàn)象；顯示器前后可旋轉(zhuǎn)130°，左右可旋轉(zhuǎn)270°，靈活度高[13-14]。 可視喉鏡輔助插管技術(shù)在困難氣道氣管插管中的優(yōu)勢(shì)，主要包括[15]：①喉鏡鏡片厚度薄，光滑摩擦阻力小，喉鏡手柄短，與普通喉鏡比較，行氣管插管時(shí)可減少置入困難的問題，各部件靈活連接，可減少視野盲區(qū)；②通過現(xiàn)代化顯像系統(tǒng)的應(yīng)用，可清晰觀察整個(gè)插管過程，便于新手麻醉醫(yī)師觀摩與學(xué)習(xí)； ③可視喉鏡不配備電觸點(diǎn)或燈泡，故障發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，利于清潔、消毒與滅菌工作的開展；④可視喉鏡帶有防氣霧系統(tǒng)，可避免寒冷天氣呼氣引起鏡片結(jié)霧，降低視野清晰度。光棒為金屬包裹的光導(dǎo)纖維，可彎曲塑形，發(fā)光部分在尾部，其應(yīng)用原理為頸部軟組織透光，通過頸部光斑的位置、亮度準(zhǔn)確判斷氣管導(dǎo)管的位置，提高插管成功率。

文中對(duì)比顯示，觀察組一次插管成功率為75.00%，總成功率為95.00%，平均插管次數(shù)和平均插管時(shí)間分別為（1.18±0.12）次和（32.21±5.68）s，優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05），可見可視喉鏡加光棒的使用，可促進(jìn)困難氣道氣管插管成功率的提升， 進(jìn)而減少反復(fù)多次插管所致插管時(shí)間延長(zhǎng)。使用可視喉鏡加光棒者，即便首次插管未能成功，再次插管的成功率也較高，減少插管次數(shù)?？梢暫礴R中配備有高度清晰的顯像系統(tǒng)，可在插管過程中對(duì)患者聲門和會(huì)厭部進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，保證插管順暢，使得插管時(shí)間縮短。 有學(xué)者對(duì)比直接喉鏡和可視喉鏡在困難氣道患者氣管插管中的作用，結(jié)果顯示，觀察組一次插管成功率為96.34%，優(yōu)于對(duì)照組的86.59%， 氣管插管時(shí)間短于對(duì)照組(24.34±5.43）min vs (43.63±8.26）min（P＜0.05），再次驗(yàn)證了文中觀點(diǎn)。 文中對(duì)兩組不同階段血壓和心率進(jìn)行比較， 結(jié)果顯示， 兩組插管后即刻和插管后5 min 舒張壓、 收縮壓和心率均上升， 觀察組水平更低， 可見可視喉鏡加光棒可保持困難氣道氣管插管患者血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定， 減小血壓和心率波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。由于該技術(shù)的應(yīng)用無需大力提拉咽喉部，大大減輕患者頭部后仰幅度， 對(duì)患者咽喉刺激也明顯減輕，進(jìn)而減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。文中觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為7.50%，明顯低于觀察組的30.00%（P＜0.05）， 主要是因?yàn)榭梢暫礴R加光棒使氣管插管更加精準(zhǔn)快速，減小對(duì)患者聲門和聲帶的刺激，減輕咽腔組織損傷，減少聲音嘶啞和咽喉疼痛的發(fā)生?？梢暫礴R加光棒應(yīng)用于困難氣道氣管插管， 可明顯縮短插管時(shí)間，減少插管次數(shù)，減輕咽喉部及氣管黏膜組織損傷，進(jìn)而降低組織增生、管腔狹窄，減少通氣不暢的發(fā)生。 有學(xué)者對(duì)比直接喉鏡和可視喉鏡在困難氣道患者中的作用， 對(duì)照組和觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率分別為8.00%和0.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），與文中觀點(diǎn)一致。

綜上所述， 予以困難氣道氣管插管患者可視喉鏡加光棒插管方案，可提高插管成功率，減少插管次數(shù)，縮短插管時(shí)間，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響小，并發(fā)癥少，存在推廣價(jià)值。