黃小英

廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，廣西南寧 530201

聲帶息肉是耳鼻喉科常見的一種喉部良性病變，好發(fā)于長(zhǎng)期過度用聲的人群，如歌唱家、教師、推銷員等， 因聲嘶癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常社會(huì)交往，容易使患者產(chǎn)生自卑、抑郁等心理障礙，故一直是患者和?？漆t(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)[1]。聲帶息肉經(jīng)藥物保守治療療效多不理想， 手術(shù)是聲帶息肉的主流治療手段，主要包括支撐喉鏡手術(shù)和電子喉鏡手術(shù)，手術(shù)通過將聲帶病變組織完全切除， 最大可能保留聲帶正常的黏膜，達(dá)到緩解聲嘶癥狀的目的[2]。 但隨著醫(yī)療模式的改變和手術(shù)技術(shù)的成熟， 在確保聲帶息肉手術(shù)療效的同時(shí)， 臨床應(yīng)更加注重患者手術(shù)的安全性和耐受性。該研究對(duì)象為2020 年1 月—2021 年2月在該院診治的48 例聲帶息肉患者，比較采用全麻支撐喉鏡和局麻電子喉鏡引導(dǎo)下摘除聲帶息肉的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選取廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科診治的聲帶息肉患者48 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為支撐喉鏡手術(shù)組（n=24） 和電子喉鏡手術(shù)組（n=24）。 支撐喉鏡手術(shù)組男11 例， 女13 例； 年齡18～65 歲，平均（34.4±10.5）歲；病程3.6～11.2 個(gè)月，平均（7.9±1.6）個(gè)月；單側(cè)息肉17 例，雙側(cè)7 例。電子喉鏡手術(shù)組男10 例，女14 例；年齡18～63 歲，平均（36.2±11.7）歲；病程3.4～9.7 個(gè)月，平均（7.5±1.8）個(gè)月；單側(cè)息肉15 例，雙側(cè)9 例。兩組患者年齡、性別、病程、病變情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 另選24 名無嗓音障礙的正常健康成人作為正常對(duì)照組， 并經(jīng)電子喉鏡檢查確認(rèn)雙側(cè)聲帶正常，其中男11 名，女13 名；年齡18～58 歲，平均（35.9±10.2）歲。 3 組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均給予治療前常規(guī)健康指導(dǎo)，包括減聲、正確發(fā)音、戒煙酒、忌濃茶和咖啡，術(shù)前8 h 禁飲、禁食，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 手術(shù)操作 支撐喉鏡手術(shù)組：全身麻醉效果滿意后，患者取墊肩仰臥位；支撐喉鏡經(jīng)口腔緩慢下達(dá)會(huì)厭后挑起會(huì)厭暴露聲門，上支撐架固定喉鏡，用喉杯狀鉗將聲帶病變徹底切除，修平聲帶黏膜基底部，用無菌棉球加壓創(chuàng)面止血，檢查息肉無殘余、創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后緩慢退出支撐喉鏡。

電子喉鏡手術(shù)組：予5%鹽酸利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388）進(jìn)行局部霧化鼻腔及咽喉部15 min，給予呋麻滴鼻液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022695）收縮雙側(cè)鼻腔黏膜2～3 min；局麻效果滿意后患者取仰臥位，左手持電子喉鏡鏡體的操作部位，右手握住遠(yuǎn)端，將電子喉鏡經(jīng)鼻腔緩慢輕柔送至?xí)?，調(diào)節(jié)按鈕，將喉鏡前端壓低后經(jīng)梨狀窩、環(huán)后再輕翹鏡頭，充分暴露聲門及病變部位。 對(duì)于咽反射較敏感者，予5%鹽酸利多卡因注射液1～2 mL 經(jīng)喉鏡側(cè)孔推入， 將喉鏡固定于最佳視野處，導(dǎo)入杯狀息肉鉗，息肉鉗突出鏡外約1 cm 處，將鉗打開，保持息肉鉗開口與聲帶邊緣平行后，適當(dāng)調(diào)整喉鏡，使息肉鉗沿著息肉底部將息肉置于兩個(gè)鉗葉之間，夾緊息肉鉗，均勻用力、快速將息肉鉗經(jīng)喉鏡側(cè)孔抽出， 對(duì)于較大息肉者不能一次鉗取完全則進(jìn)行再次鉗取， 直至將息肉完全鉗取干凈，最后將聲帶創(chuàng)面進(jìn)行修理平整，給予無菌棉球加壓止血，檢查息肉無殘余、創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后緩慢退出電子喉鏡。

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后給予布地奈德混懸液（注冊(cè)證號(hào)H20140475）2 mL+生理鹽水10 mL 霧化噴喉，2 次/d，治療1 周；并囑患者適當(dāng)禁聲、減聲2周。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者在手術(shù)前、 術(shù)后4 周分別完成嗓音障礙指數(shù)-10（VHI-10）評(píng)估、嗓音聲學(xué)分析和電子喉鏡檢查，收集兩組患者的治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院相關(guān)指標(biāo)。 正常對(duì)照組進(jìn)行一次嗓音聲學(xué)分析。

1.3.1 治療效果評(píng)估 ①治愈：術(shù)后4 周患者發(fā)音正常，聲帶形態(tài)、活動(dòng)正常；②顯效：術(shù)后4 周患者發(fā)音基本正常，聲帶活動(dòng)正常，但聲帶邊緣不平整，仍可見少量病變殘余；③無效：術(shù)后4 周患者病情無改善或加重。 治療總有效率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 住院相關(guān)指標(biāo) 包括兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用。

1.3.3 嗓音障礙指數(shù)-10 （voice handicap index-10，VHI-10）和嗓音聲學(xué)分析評(píng)估 根據(jù)美國(guó)制定的VHI-10 量表[3]，讓患者評(píng)估個(gè)人主觀嗓音障礙的嚴(yán)重程度，評(píng)分越高代表嗓音障礙造成的主觀感受越嚴(yán)重。嗓音聲學(xué)分析不僅可以用于聲帶息肉的診斷， 也是聲帶息肉術(shù)后嗓音恢復(fù)的重要客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]。該研究利用德國(guó)XION-DiVAS 嗓音分析軟件進(jìn)行嗓音聲 學(xué) 分 析， 包 括 基 頻 微 擾 （Jitter）、 振 幅 微 擾（Shimmer）、 諧噪比 （HNR） 和嗓音障礙嚴(yán)重指數(shù)（DSI）。 計(jì) 數(shù) 公 式：DSI=0.13MPT+0.0053Fomax-0.26SPLmin-1.18Jitter（%）+12.4[5]，當(dāng)治療前后DSI值相差＞2.49 提示治療有效[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

物理新授課的學(xué)習(xí)和中考、高考復(fù)習(xí)階段，教師經(jīng)常通過單元測(cè)驗(yàn)、模擬考試的形式，檢測(cè)學(xué)生物理知識(shí)和能力的形成水平，了解教與學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，以便及時(shí)采取補(bǔ)救措施。對(duì)于這類考試而言，學(xué)生的“考”只是前奏，考試目的實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵在于考后的“評(píng)”?！翱肌笔沁M(jìn)行數(shù)據(jù)采集，實(shí)施學(xué)業(yè)診斷，“評(píng)”則是進(jìn)行分析、糾錯(cuò)、提升，形成能力，促進(jìn)學(xué)業(yè)發(fā)展。因而，物理試卷講評(píng)課應(yīng)看作是這類考試的延續(xù)，它的效果直接影響著考試結(jié)果的深度運(yùn)用和價(jià)值增值。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

支撐喉鏡手術(shù)組治愈15 例，顯效7 例，無效2例；電子喉鏡手術(shù)組治愈15 例，顯效8 例，無效1 例。兩組治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較Table 1 Comparison of the total effective rate of treatment between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組手術(shù)前后VHI-10 評(píng)分與嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較

兩組術(shù)后VHI-10 評(píng)分Jitter、Shimmer 值較術(shù)前明顯下降，HNR、DSI 較術(shù)前增高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 兩組術(shù)后Jitter、Shimmer、HNR、DSI與正常對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組 間 術(shù)后VHI-10、Jitter、Shimmer、HNR、DSI 比 較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VHI-10 評(píng)分與嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較（±s）Table 2 Comparison of VHI-10 scores and voice acoustic analysis results before and after surgery in two groups of patients (±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后VHI-10 評(píng)分與嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較（±s）Table 2 Comparison of VHI-10 scores and voice acoustic analysis results before and after surgery in two groups of patients (±s)

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與正常對(duì)照組比較，△P＞0.05；兩組治療后比較，P＞0.05

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 支撐候鏡手術(shù)組2 例門齒松動(dòng)，2 例損傷軟腭，2 例舌體壓傷，1 例損傷會(huì)厭，1 例舌體麻木；電子喉鏡手術(shù)組1 例鼻黏膜損傷。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of postoperative complication rates between the two groups

2.4 兩組住院相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間、 住院花費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of hospitalization-related indicators between the two groups (±s)

表4 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of hospitalization-related indicators between the two groups (±s)

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3 討論

聲帶息肉主要的病因是長(zhǎng)期不科學(xué)用聲， 還有其他如煙酒的刺激、病毒感染、咽喉反流等[7-9]，是引起嗓音障礙最常見的因素之一。 語言是日常生活和工作最重要的媒介， 而嗓音質(zhì)量則可以直接影響語言表達(dá)，嗓音障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者正常的社會(huì)交往，對(duì)于一些聲音工作者，如教師、歌唱家的影響尤甚[10]。但目前聲帶息肉藥物保守治療效果不佳， 臨床上以手術(shù)為主[11]。 因此，除了糾正不正確的發(fā)音方式、避免過度用嗓、煙酒及慢性炎癥等因素的刺激外，如何為患者選擇經(jīng)濟(jì)、便捷、安全和個(gè)體化的手術(shù)方式對(duì)于聲帶息肉的治療尤為重要。

支撐喉鏡下手術(shù)作為聲帶息肉的一種傳統(tǒng)手術(shù)方式，具有手術(shù)可操作范圍大、病變切除徹底、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，適用于絕大部分的聲帶息肉患者，尤其是廣基型聲帶息肉[12]。 但當(dāng)患者有全麻風(fēng)險(xiǎn)、張口受限、嚴(yán)重的頸椎病時(shí)，則無法選擇支撐喉鏡手術(shù)。 支撐喉鏡手術(shù)的并發(fā)癥有損傷口腔咽喉黏膜、 致門牙松動(dòng)或脫落、舌體壓傷、舌體麻木，且全麻插管有增加喉氣管狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。相比支撐喉鏡有較大的手術(shù)操作范圍， 電子喉鏡手術(shù)雖然可操作范圍較小，但鏡頭具有放大功能，可以使手術(shù)視野更清楚，且術(shù)中可同時(shí)利用喉鏡自帶的窄帶成像功能， 實(shí)時(shí)對(duì)聲帶及病變部位的微血管進(jìn)行觀察， 可確保病變的徹底切除。電子喉鏡手術(shù)僅需在局麻下即可進(jìn)行，對(duì)患者體位要求不高，可靈活多變，故對(duì)于有全麻風(fēng)險(xiǎn)、張口受限、嚴(yán)重頸椎病的患者來說不失為一種選擇[15-17]。

該研究結(jié)果顯示， 兩組聲帶息肉的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明支撐喉鏡手術(shù)和電子喉鏡手術(shù)均能有效徹底切除聲帶息肉。 在術(shù)后嗓音質(zhì)量 （VHI-10、Jitter、Shimmer、HNR、DSI）改善方面， 兩組相對(duì)同組治療前嗓音質(zhì)量均有顯著改善（P＜0.05），兩組術(shù)后嗓音質(zhì)量均恢復(fù)至正常水平范圍， 與正常對(duì)照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組術(shù)后嗓音質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示支撐喉鏡手術(shù)和電子喉鏡手術(shù)治療聲帶息肉均能顯著改善患者術(shù)后的嗓音質(zhì)量。 在住院相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間（39.4±6.7）min vs （22.5±5.3）min、住院時(shí)間（4.2±1.5）d vs（1.2±0.5）d 和住院費(fèi)用方面（4 873.8±246.2）元vs（1 625.4±30.8）元，電子喉鏡手術(shù)組明顯優(yōu)于支撐喉鏡手術(shù)組 （P＜0.05），說明電子喉鏡手術(shù)比支撐喉鏡手術(shù)更方便、快捷。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上， 電子喉鏡手術(shù)組明顯少于支撐喉鏡手術(shù)組（33.33% vs 4.17%）（P＜0.05），考慮原因可能是與支撐喉鏡需經(jīng)患者口咽部進(jìn)入喉腔進(jìn)行手術(shù)的方式不同， 電子喉鏡可經(jīng)患者鼻腔進(jìn)入喉腔進(jìn)行手術(shù)，這就避免如口腔咽喉黏膜損傷、門牙松動(dòng)或脫落、舌體壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生；且電子喉鏡手術(shù)無需全麻下便可進(jìn)行手術(shù)操作， 從而大大降低全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。 周藝彬等[18]將81 例聲帶良性腫物患者分別利用支撐喉鏡手術(shù)（n=39）和電子喉鏡手術(shù)（n=42），比較兩者的療效和對(duì)患者嗓音的影響，結(jié)果表明電子喉鏡手術(shù)時(shí)間明顯少于支撐喉鏡手術(shù)時(shí)間（33.4±8.57）min vs（18.31±5.03）min（P＜0.05），兩組治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （97.44% vs 92.86%）（P＞0.05）， 兩組術(shù)后嗓音指標(biāo)較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但術(shù)后兩組嗓音指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），電子喉鏡手術(shù)組并發(fā)癥明顯少于支撐喉鏡手術(shù)組（4.76%vs 23.08%）（P＜0.05），提示電子喉鏡手術(shù)和支撐喉鏡手術(shù)治療聲帶息肉均可徹底切除聲帶病變和改善患者術(shù)后的嗓音質(zhì)量，但電子喉鏡 手術(shù)相對(duì)更安全，與該研究結(jié)果基本一致。

綜上所述， 電子喉鏡和支撐喉鏡下進(jìn)行聲帶息肉手術(shù)，均能獲得良好的療效，但電子喉鏡手術(shù)安全性更高、更便捷、更經(jīng)濟(jì)，且僅需在門診局麻下即可開展， 所以非常合適經(jīng)濟(jì)水平有限、 時(shí)間緊迫的患者， 故臨床上可以依據(jù)患者實(shí)際情況為患者制定個(gè)體化的手術(shù)方案，以期取得醫(yī)療資源效應(yīng)最大化。