馬駿，林潔桓，陳福楠，吳燦興

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院心胸外科，福建龍巖 364000

隨著我國人口老齡化問題持續(xù)加劇， 食管癌發(fā)病率相繼逐年遞增， 如何采取有效治療措施來提高癌癥根治效果， 是當(dāng)前臨床亟待解決的醫(yī)學(xué)問題之一[1-3]。當(dāng)前，臨床針對食管癌患者仍主張手術(shù)切除病灶及清掃淋巴結(jié)來提高癌細(xì)胞控制效果， 延長其生存時(shí)間。 往年臨床常用開腹手術(shù)作為患者的首選治療方案，雖然淋巴結(jié)清掃效果明顯，但患者機(jī)體創(chuàng)傷大， 術(shù)中出血量多， 傷害性疼痛會(huì)增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)， 術(shù)后痛感明顯， 且較多并發(fā)癥不利于其預(yù)后改善，整體療效有待提高[4-5]。隨著微創(chuàng)理念在臨床科室手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，提出行胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown手術(shù)作食管癌患者微創(chuàng)術(shù)式， 省去傳統(tǒng)術(shù)式開胸步驟，能將手術(shù)對機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)降至最低[6]。 基于此， 該研究便利選取2015 年5 月—2020 年5 月于該院收治的食管癌患者90 例為研究對象，分析腔鏡手術(shù)對腫瘤根治的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)審批同意后， 便利選取該院收治的食管癌患者90 例為研究對象， 經(jīng)胸部+腹部增強(qiáng)CT、鎖骨上窩淋巴結(jié)彩超、骨ECT 等檢查明確腫瘤情況， 以術(shù)式選擇差異性分為觀察組（60例）、對照組（30 例）。 觀察組男38 例，女22 例；年齡55～76 歲，平均（66.74±3.15）歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.05±0.44）mm；腫瘤位置：胸中段癌45 例、食管下段癌15 例。 對照組男16 例，女14 例；年齡54～78歲，平均（65.93±3.77）歲；腫瘤直徑2～5 cm，平均（3.11±0.37）mm；腫瘤位置：胸中段癌20 例、食管下段癌10 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)上消化道造影、胸腹部CT、B 超、X 線檢查、癌胚抗原、術(shù)后病理檢測顯示，與鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符者；②確定無手術(shù)相關(guān)禁忌證者；③術(shù)后病理分期TNM 在Ⅱ～Ⅲ內(nèi)者； ④患者及其家屬均對所選術(shù)式保有知情同意權(quán)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往病史中存在胸腹部手術(shù)史者；②體質(zhì)量過高、過度肥胖者；③合并凝血功能障礙、臟器重大病變（心、肝、腎）；④影像檢測可見腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、明顯外侵者；⑤對手術(shù)麻醉無法長時(shí)間耐受者。

1.3 方法

觀察組選擇胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown 手術(shù)：在單腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉后，行人工氣胸建立。調(diào)整體位左側(cè)臥位，前傾30°，在腋下中心第8 肋間處作1 cm 左右切口，置入腔鏡后對胸腔情況進(jìn)行探查。 兩個(gè)操作孔，1 個(gè)置入腋前線背闊肌前緣3、5 肋間處，一個(gè)在肩胛線第8 肋間打孔后作輔助操作孔。離斷奇靜脈弓后，用hemlock 夾閉靜脈，用超聲刀與電鉤進(jìn)行食管游離， 經(jīng)胸膜頂至膈肌食道裂孔范圍區(qū)間，懸吊食管后掃除淋巴結(jié)，逐層閉合胸部切口?；颊邚淖笈P位調(diào)整為仰臥位，頭部偏向右側(cè)，以左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣作一切口，逐層進(jìn)入患者頸部食管，退出胃管再離斷食管， 遠(yuǎn)端縫閉后系上一根長牽引線。 接著進(jìn)行腹部操作，在患者臍下作長度1 cm 的切口，置入戳卡進(jìn)行人工氣腹建立，置入腔鏡來探查患者腹腔內(nèi)腫瘤及周圍組織情況。在患者劍突下、左側(cè)腹直肌外側(cè)平臍處、右側(cè)鎖骨中線肋緣下、右腹直肌外緣平臍處4 個(gè)位置，各做一個(gè)操作孔。利用超聲刀將患者胃短血管離斷， 胃左動(dòng)靜脈用hemlock 夾閉。同時(shí)完成胃大小彎、賁門旁以及胃左血管旁等淋巴結(jié)的清掃步驟。徹底游離胃部后，將膈食管裂孔擴(kuò)大，延長劍突下切口，從患者腹腔內(nèi)拉出胃與食管，用強(qiáng)生60 mm 直線切割縫合器制作管狀胃，于賁門位置離斷食管，處理好管胃的漿肌層。管狀胃斷端用縫線做好固定，與頸部牽引線進(jìn)行連接，打結(jié)后經(jīng)食管床推動(dòng)到頸部，后引出頸部食管近端，置入荷包鉗制作食管荷包，同時(shí)置入吻合釘砧（25 mm）。 基于無張力影響下，采用強(qiáng)生25 號圓形吻合器吻合管胃食管端側(cè)，確認(rèn)吻合圈完整無漏洞后，于腹腔距屈氏韌帶25 cm 處行空腸造瘺， 置空腸營養(yǎng)管術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后1 個(gè)月拔除。

對照組采取傳統(tǒng)三切口手術(shù)：成功全麻后，調(diào)整患者體位為左側(cè)臥姿勢，于右胸后外側(cè)切口，將胸段食管游離出來，同時(shí)依序完成淋巴結(jié)清掃、胸腔關(guān)閉操作。然后調(diào)整為仰臥位，于左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣作切口，依序完成頸部食管游離、退胃管、食管離斷、絲線縫閉遠(yuǎn)端和連接一根長牽引線等操作。 于患者上腹部正中切口，長度約15～20 cm 左右，了解腹腔情況后利用超聲刀將胃大小彎及腹段食管游離， 并清掃其腹腔淋巴結(jié)（范圍同腹腔鏡），之后參照觀察組術(shù)式行管狀胃制作，并提至頸部，用吻合器吻合胃食管，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

①肺功能：分別于患者術(shù)前，術(shù)后7、15、30 d 進(jìn)行肺功能檢測， 采取呼吸力學(xué)檢測儀檢測其肺功能指標(biāo)， 包括第1 秒用力呼氣量占用力肺活量比（FEV1/FVC）和最大通氣量（MVV）。

②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平：分別于患者術(shù)后1、3、7、15、30 d 對其應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行檢測， 抽取15 mL空腹靜脈血作檢測樣本，其中，皮質(zhì)醇（Cor）水平應(yīng)用放射免疫法檢測，β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平應(yīng)用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測。

③并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心率失常、吻合口瘺、喉返神經(jīng)麻痹、乳糜胸并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

觀察者術(shù)后1、3、7、15、30 d 的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（Cor、β-EP）均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of stress response indicators at different time points after surgery between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of stress response indicators at different time points after surgery between the two groups of patients (±s)

?

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肺功能指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前肺功能（FEV1/FVC、MVV）指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7、15、30 d 觀察組肺功能改善幅度優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indexes at different time points before and after surgery between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indexes at different time points before and after surgery between the two groups of patients(±s)

?

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組心率失常及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后乳糜胸、 吻合口瘺、 喉返神經(jīng)麻痹并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

McKeown 作為一種食管癌根治術(shù)， 經(jīng)左頸、右胸和腹正中切口來充分暴露患者術(shù)野， 降低解剖難度， 是清掃上縱隔及雙側(cè)交感神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的有效方法，較其他術(shù)式而言，適用性和有效性更高[7-8]。隨著胸、腹腔鏡在微創(chuàng)手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，能有效減輕開放術(shù)式對患者機(jī)體造成的二次創(chuàng)傷，聯(lián)合McKeown手術(shù)應(yīng)用于食管癌患者治療中， 是提高其治療效果和保護(hù)機(jī)體功能的有效方案[9-12]。 該次研究針對食管癌患者，主張采取胸腹腔鏡下微創(chuàng)McKeown 手術(shù)為治療方案， 結(jié)果顯示該類術(shù)式能有效改善患者肺功能，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且有利于縮短切口長度和減少術(shù)中出血量， 且淋巴清掃數(shù)目能達(dá)到開放式手術(shù)切除食管瘤的治療效果，并發(fā)癥少，表明其整體療效具有較高可行性[13-14]。 McKeown 聯(lián)合胸腹腔鏡在食管癌治療中應(yīng)用，有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①能局部放大患者手術(shù)視野，便于提高醫(yī)生操作解剖的精細(xì)度，且切口小，術(shù)野清晰度高[15]，主刀醫(yī)生通過直視患者術(shù)野環(huán)境來清掃淋巴結(jié)，既能保證根治效果，又能減輕機(jī)體創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性[16-17]。 ②經(jīng)腹腔鏡指導(dǎo)完成手術(shù)，醫(yī)生可避開揉捏患者胃腸道，減少其胃腸道液體滲出量，改善水腫癥狀，加快患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)進(jìn)度。 ③人工氣腹的建立可適度擴(kuò)大患者腹腔內(nèi)可操作空間， 術(shù)式同樣適用于肥胖食管癌患者治療。 ④患者手術(shù)期間借助胸腹腔鏡來緊貼食管游離病灶， 可避免對周圍器官和組織造成不必要損傷，確保腹壁完整性，有利于加快患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，不影響其術(shù)后正常咳嗽、咳痰，減少肺部感染[18-19]。

研究分析微創(chuàng)術(shù)式和開放術(shù)式對食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響， 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要以患者肺間質(zhì)水腫、肺部感染、肺不張等癥狀作主要表現(xiàn)，開放手術(shù)會(huì)提高患者術(shù)后創(chuàng)傷性疼痛， 促使患者難以主動(dòng)咳嗽來排出氣管分泌物， 造成氣管堵塞而引發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。而腔鏡手術(shù)能減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，有利于減輕其術(shù)后疼痛感， 加上腔鏡所提供的術(shù)野清晰度高，手術(shù)操作不會(huì)對肺組織造成過度壓迫，相對于開放術(shù)式能減少其術(shù)后呼吸道分泌物， 減輕肺功能影響。 該研究中，觀察組術(shù)后1、3、7、15、30 d Cor水平為 （502.33±40.15）、（475.04±29.43）、（428.85±27.92）、（390.21±30.78）、（365.17±33.68）ng/mL 和β-EP 水平分別為（69.25±8.04）、（66.04±6.01）、（65.25±4.88）、（63.04±2.01）、（60.61±3.93）ng/L 均低于對照組（P＜0.05），與宋宣統(tǒng)等[18]研究結(jié)果相符，研究中，觀察 組 術(shù) 后1、3、7、15、30 d Cor 水 平 為 （507.17±41.09）、（471.33±28.91）、（422.92±27.12）、（388.84±30.07）、（369.37±33.41）ng/mL 和β-EP 水平分別為（70.11±8.21）、（68.16±6.12）、（64.33±4.56）、（61.63±1.98）、（58.32±3.91）ng/L 均低于對照組（P＜0.05），表明微創(chuàng)手術(shù)通過避免患者大面積暴露腹胸腔臟器，減小手術(shù)切口來減輕其機(jī)體痛感，能有效抑制其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對穩(wěn)定患者術(shù)后代謝狀態(tài)有積極影響[19-20]。

綜上所述， 食管癌患者采取胸腹腔鏡聯(lián)合McKkeown 手術(shù)治療方案， 不僅能達(dá)到開放根治手術(shù)治療效果，亦可減輕患者術(shù)后肺功能、應(yīng)激反應(yīng)影響，并發(fā)癥少，值得臨床上大力推廣。