葉技鋒

常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院骨外科，江蘇常州 213131

股骨粗隆骨折以老年人居多， 占髖部骨折發(fā)生率的65%。股骨粗隆骨折由于轉(zhuǎn)子內(nèi)血供豐富，骨折恢復(fù)快[1]。 因老年人的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，易發(fā)生股骨粗隆骨折?；颊呤軅罂沙霈F(xiàn)疼痛、腫脹等臨床癥狀，且臨床上的疾病常合并有骨質(zhì)疏松癥[2-3]。非手術(shù)治療臥床時間長，易引起肺炎、靜脈血栓、壓力性損傷等并發(fā)癥，有可能導(dǎo)致死亡。術(shù)前鍛煉能有效減少長期臥床相關(guān)并發(fā)癥，顯著降低病死率[4-5]。目前在治療股骨粗隆骨折方面， 主要有股骨近端髓內(nèi)釘固定、動力髖固定等方式，而其中，股骨近端髓內(nèi)釘具有明顯的優(yōu)勢，為探討股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用效果，該研究隨機(jī)選擇該院2018 年1 月—2020 年3 月收治的股骨粗隆骨折患者70 例，探索股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院收治的股骨粗隆骨折患者70 例，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法分組，每組35 例。其中，對照組男23 例，女12 例；年齡64～95 歲，平均（75.58±2.41）歲； 左側(cè)和右側(cè)各有26 例和9 例； 骨折按Evan 分型：I 型11 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型5 例，Ⅴ型3 例； 合并高血壓11 例， 糖尿病14 例， 冠心病13例，慢性支氣管炎7 例。觀察組男24 例，女11 例；年齡63～95 歲，平均（78.45±2.45）歲；左側(cè)和右側(cè)各有25 例和10 例；骨折按Evan 分型：I 型10 例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型5 例，Ⅴ型4 例；合并高血壓12例，糖尿病13 例，冠心病13 例，慢性支氣管炎7 例。兩組患者一般資料對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。具有可比性?；颊呔庠撗芯?，該研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨粗隆骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②可耐受手術(shù)治療；③對該研究簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②病理性骨折者；③血常規(guī)異常患者；④凝血系統(tǒng)功能障礙患者；⑤認(rèn)知障礙者、精神障礙者、無法配合者。

1.2 方法

給予對照組患者動力髖螺釘治療。 進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)C 型臂骨修復(fù)后，切開髖關(guān)節(jié)外側(cè)部，剝除股骨外側(cè)肌至股骨和大粗隆頂端，并切開骨膜處。暴露股骨外側(cè)皮層，顯露股骨轉(zhuǎn)子和近端，在大轉(zhuǎn)子下打孔，置入導(dǎo)針，并擴(kuò)孔至測量深度，再用股骨頸螺紋釘擰入，固定到位，將鋼板放在螺紋釘?shù)奈膊?，在遠(yuǎn)端股骨部位擰入皮質(zhì)骨螺釘，并固定鋼板，對于骨缺損嚴(yán)重部位，需要植骨。 復(fù)位并固定骨折之后，創(chuàng)口用生理鹽水清洗止血，放置引流管，縫合切口。

給予觀察組患者股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)治療。 采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉， 患者仰臥于骨科牽引床上，在C 型臂X 光下，對患者進(jìn)行閉合牽引復(fù)位，復(fù)位良好之后，患肢內(nèi)收位，外展健肢，上身向健側(cè)傾斜的程度為15°。 在患者的大粗隆頂端以上約5 cm的部位，縱行切開皮膚3～5 cm，將臀中肌鈍性劈開，手指觸摸到患者大粗隆頂點(diǎn)，以此作為指引，用三棱尖錐開孔，位置是大粗隆前后位1/3 部位，插入導(dǎo)針至股骨髓腔，近端采取手鉆擴(kuò)孔，循著導(dǎo)針插入非擴(kuò)髓PFN 主釘，插入的深度以遠(yuǎn)端拉力釘孔對準(zhǔn)股骨頸中下1/3 部位為準(zhǔn)。 頸前插入前傾角導(dǎo)針，并在瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下將導(dǎo)針打入到股骨頭頸內(nèi)，正位片上，下位導(dǎo)針必須位于股骨距水平， 而側(cè)位則必須位于股骨頸正中。然后用空心鉆順導(dǎo)針擴(kuò)孔，對深度進(jìn)行測量之后，給予兩枚拉力螺釘旋入，螺釘需要深達(dá)軟骨下的5～10 mm，并在定位器的引導(dǎo)下，打入遠(yuǎn)端兩枚鎖釘，最后擰入尾帽。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)的時間、出血總量、術(shù)后開始下床時間、總住院時間，治療前后患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分（0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)功能越好）、疼痛VAS 評分（0～10 分，分?jǐn)?shù)越低表示疼痛程度越輕），關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能接近正常，活動無疼痛；良：活動存在一定的障礙，疼痛可耐受；差：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。 總優(yōu)良率=優(yōu)率+良率[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血總量、術(shù)后開始下床時間、總住院時間比較

觀察組手術(shù)時間、 出血總量、 術(shù)后開始下床時間、總住院時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、出血總量、術(shù)后開始下床時間、總住院時間比較（±s)Table 1 Comparison of operation time, total blood loss, time to get out of bed after surgery, and total hospitalization time between the two groups （±s)

表1 兩組手術(shù)時間、出血總量、術(shù)后開始下床時間、總住院時間比較（±s)Table 1 Comparison of operation time, total blood loss, time to get out of bed after surgery, and total hospitalization time between the two groups （±s)

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2.2 兩組治療前后Harris 評分和VAS 評分比較

治療前兩組Harris 評分和VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組Harris 評分（92.05±2.23）分高于對照組，VAS 評分（2.65±0.21）分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.203、2.492，P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后Harris 評分和VAS 評分比較[（±s)，分]Table 2 Comparison of Harris score and VAS score of before and after treatment between the two groups [（±s), points]

表2 兩組治療前后Harris 評分和VAS 評分比較[（±s)，分]Table 2 Comparison of Harris score and VAS score of before and after treatment between the two groups [（±s), points]

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2.3 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（94.29%）高于對照組（74.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.285，P＜0.05），見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較Table 3 Comparison of excellent and good rates of function of joint between the two groups

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組有2 例切口感染，3 例內(nèi)固定松動，2 例骨不連，1 例髖內(nèi)翻，1 例下肢血栓， 發(fā)生率為25.71%； 觀察組有1 例肺部感染，1 例內(nèi)固定松動，發(fā)生率為5.71。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.285，P=0.022）。

3 討論

老年人的骨鈣流失量隨年齡增長而增加， 骨質(zhì)疏松的危險增加。 因而股骨粗隆間更易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，受外力沖擊后易發(fā)生骨折，對患者的健康會造成嚴(yán)重危害[6]。老年不穩(wěn)定性股骨粗隆骨折主要表現(xiàn)為疼痛、局部腫脹、發(fā)紺、活動受限、功能障礙、局部壓痛等[7-8]。牽拉等傳統(tǒng)的保守治療導(dǎo)致長期臥床，增加肺部感染、尿路感染、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，人工股骨頭置換術(shù)后出血量和術(shù)后引流量都較大，會造成極為嚴(yán)重的傷害，甚至威脅到患者的生命，造成十分嚴(yán)重的后果。 DHS 作為一種高強(qiáng)度套管鋼板，曾因其堅固耐用、加壓滑行等特點(diǎn)而被廣泛用于治療股骨粗隆骨折。將股骨頭、頸與股骨干連接，通過滑動固定螺釘與鋼板連接，保證肢體的活動性，固定效果好。 但是手術(shù)切口長，對骨折肢體周圍組織損傷大，出血多，易感染，恢復(fù)時間長。還會影響下肢血液供應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥如靜脈血栓形成[9-11]。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)（PFNA）是基于PFN 進(jìn)行改進(jìn)， 用一根螺絲把PFN 的兩根螺釘更換的固定方式， 用防旋螺釘?shù)度袎浩炔⒐潭ㄖ車墓趋?，可增加其握持力，避免股骨頸的切割和骨質(zhì)流失， 也可達(dá)到固定的目的。 螺旋式葉片可自動鎖定，以防止葉片和股骨頭旋轉(zhuǎn)[12-13]。 PFNA 主釘設(shè)計空心，外偏角6°，僅需一小口，即可順利將髓內(nèi)釘插入股骨近端腔， 減少對股骨頭頸部血液循環(huán)及骨骼的損傷，有利于骨折復(fù)位愈合。 PFNA 主釘遠(yuǎn)端設(shè)計相對靈活，避免了局部應(yīng)力集中，有效降低了斷釘和延遲股骨干骨折的發(fā)生率。 PFNA 設(shè)計符合生物力學(xué)，可承受和分散髖關(guān)節(jié)應(yīng)力。螺旋槳葉片能承受較大的應(yīng)力， 其抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力比釘板固定系統(tǒng)有顯著提高，近端壓力經(jīng)髓內(nèi)釘傳遞。螺旋刀通過擠壓，可夯實(shí)葉片周圍的松質(zhì)骨，提高刀片的錨固力。用于骨質(zhì)疏松癥、不穩(wěn)定性骨折患者中，優(yōu)勢更為明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[14-17]。

PFNA 治療股骨粗隆間骨折需要注意： ①閉合復(fù)位技巧：患肢可先進(jìn)行外展、外旋位-牽引-內(nèi)收-內(nèi)旋15°，直至髕骨向上，有助于復(fù)位。 且可采取手法輔助復(fù)位。 ②進(jìn)釘點(diǎn)：一般在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏前1/3交界的位置將導(dǎo)針置入， 但是若骨折線涉及主釘進(jìn)釘點(diǎn)，容易出現(xiàn)骨折端分離而引起復(fù)位不理想，此時可在過牽復(fù)位后以進(jìn)釘點(diǎn)稍偏內(nèi)的方式進(jìn)釘。 ③螺旋刀片位置。 螺旋刀片位置不理想容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗， 術(shù)中利用定位導(dǎo)針置于正位股骨頸中下1/3部位，側(cè)位在股骨頭頸部中間位置，導(dǎo)針直至關(guān)節(jié)面下，測量導(dǎo)針長度減去10 mm，使TAD 值在20 mm以減少股骨頭切割現(xiàn)象[18-21]。

該研究顯示，觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（94.29%）高于對照組（74.29%）（P＜0.05）。 韓金等[22]的研究也顯示， 股骨近端防旋髓內(nèi)釘在老年股骨粗隆骨折患者中的運(yùn)用獲得了良好的效果， 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率(95.35%)較B 組(78.57%)高，和該研究結(jié)果相似。 總體來說，PFNA 是一種安全有效的微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法， 其整體固定和角度穩(wěn)定， 使骨折固定更牢固，可解決骨質(zhì)疏松型股骨粗隆骨折的內(nèi)固定問題。手術(shù)方法簡單，手術(shù)時間短，出血量少，為治療骨質(zhì)疏松癥型股骨粗隆間骨折理想的固定材料。 使用特制的螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘可以代替兩根近端螺釘，具有有效的壓緊力和防螺旋作用，使得植入器可以起到原來的髖螺釘和防旋轉(zhuǎn)螺釘?shù)淖饔谩?并直接驅(qū)動螺旋刀片，不必提前擴(kuò)孔，有效減少局部骨質(zhì)流失，抑制骨量。 刀片面積和芯徑較大，能最大限度地抑制骨量，有較好的靶向性，尤其適用于老年人。

綜上所述， 股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)治療股骨粗隆骨折效果確切， 其應(yīng)用可以促使患者關(guān)節(jié)功能情況顯著的提升， 痛苦程度明顯減輕， 減少并發(fā)癥的發(fā)生，可加速患者術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)度。