林威，陳磊，林之薇

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，福建福州 350004

不同麻醉維持方式對(duì)術(shù)后肌松殘余作用的影響暫不明確，使用不同的麻醉藥物進(jìn)行麻醉維持時(shí)，同時(shí)使用的肌松藥的代謝情況也存在差異[1]。故為了達(dá)到相同的麻醉效果， 在肌松劑和肌松拮抗劑的使用量方面也存在一定差異[2]。由此不同麻醉維持方式在肌松殘余方面的影響也不同。 該研究隨機(jī)選取該院2020 年1 月—2021 年1 月收治的70 例接受短小手術(shù)的患者為研究對(duì)象， 比對(duì)不同麻醉維持方式對(duì)術(shù)后肌松殘余產(chǎn)生的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的接受短小手術(shù)70 例患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②年齡≥18 歲；③在全身麻醉下行短小手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與該研究前30 d 內(nèi)，因多種原因攝入過(guò)氨基糖苷類抗生素、抗驚厥類藥物、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥物等藥物（上述藥物有可能對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉功能產(chǎn)生影響）的患者；②對(duì)麻醉藥物過(guò)敏或存在其他禁忌證的患者；③機(jī)體因受過(guò)外傷等原因，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)神經(jīng)反應(yīng)、肌肉功能等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的患者；④既往接受過(guò)手術(shù)治療， 因攝入肌松劑而導(dǎo)致的肌松殘余相關(guān)癥狀尚未完全恢復(fù)的患者； ⑤患者本人及家屬均對(duì)該研究知情同意。

該院倫理委員會(huì)對(duì)該研究進(jìn)行綜合評(píng)估后，認(rèn)定不違反倫理道德，準(zhǔn)予開(kāi)展。 70 例患者根據(jù)麻醉維持方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，各35 例。 觀察組：男女比為18∶17；年齡19～63 歲，平均（41.68±6.97）歲；手術(shù)類型分類：體表腫物及異物取出術(shù)8例、混合痔及肛瘺手術(shù)10 例、闌尾炎手術(shù)10 例、其他7 例。 對(duì)照組：男女比為19∶16；年齡20～64 歲，平均（41.95±7.05）歲；手術(shù)類型分類：體表腫物及異物取出術(shù)9 例、混合痔及肛瘺手術(shù)10 例、闌尾炎手術(shù)10 例、其他6 例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備階段 （1）取得患者書(shū)面同意，禁食8 h，禁飲2 h，不使用任何術(shù)前用藥[3]。 （2）患者進(jìn)入手術(shù)室后，立刻進(jìn)行外周靜脈通道開(kāi)放，并對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、心電圖等[4]。 （3）使用肌肉松弛度監(jiān)測(cè)儀（愛(ài)爾蘭歐加農(nóng)肌松監(jiān)測(cè)儀， 型號(hào)為TOF-Watch SX，國(guó)械注進(jìn)20142215302）監(jiān)測(cè)患者的肌肉功能。 具體的使用流程： ①將兩個(gè)電極片分別貼合在患者右手腕部的尺神經(jīng)兩側(cè)， 并將近心端電極片與紅色的電極進(jìn)行連接。需要注意的是，兩個(gè)電極片的距離不可過(guò)近，應(yīng)至少保持3 cm 左右的間距。 ②將能夠精確測(cè)量患者肌肉張力的傳感器貼合在患者右手虎口處，為防止傳感器脫落，應(yīng)使用醫(yī)用膠帶、透明膠帶等進(jìn)行纏繞固定。③指導(dǎo)患者張開(kāi)右手手掌，并將溫度傳感器與手背皮膚緊密貼合[5]。④為防止患者在手術(shù)期間因各種原因?qū)е率直郯l(fā)生移動(dòng)， 需對(duì)患者右臂適當(dāng)進(jìn)行固定處理，從而保證檢測(cè)結(jié)果的精確程度[6]。

1.2.2 術(shù)中麻醉維持 兩組采用相同麻醉誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖（0.05 mg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、舒芬太尼（0.5 μg/kg）、羅庫(kù)溴銨（0.6 mg/kg），均由該院麻醉科資深醫(yī)師（從事麻醉工作≥4 年）負(fù)責(zé)實(shí)施。

術(shù)中觀察組使用七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）吸入維持， 對(duì)照組使用丙泊酚 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20040496）+瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）靜脈維持。術(shù)中監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜監(jiān)測(cè)（BIS）維持適宜麻醉深度（40～60）。 在手術(shù)縫皮結(jié)束時(shí)，停止使用麻醉維持藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1） 比對(duì)兩組患者ASA 分級(jí)情況、 體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、拔管時(shí)BIS 監(jiān)測(cè)值等指標(biāo)。其中，何時(shí)拔管由醫(yī)院麻醉科資深醫(yī)師對(duì)患者意識(shí)恢復(fù)期的各項(xiàng)臨床表征進(jìn)行觀察， 由主管護(hù)師進(jìn)行記錄，同時(shí)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可拔管：①患者睜眼，意識(shí)完全恢復(fù)；②患者能夠聽(tīng)清醫(yī)護(hù)人員所說(shuō)的話，并遵照醫(yī)囑行事；③患者能夠維持抬頭的時(shí)間超過(guò)5 s；④潮氣量檢測(cè)結(jié)果，超過(guò)6 mg/kg[7]；⑤患者呼吸頻率穩(wěn)定在15～20 次/min； ⑥二氧化碳分壓水平不超過(guò)45 mmHg[8]。

（2）監(jiān)測(cè)并比對(duì)兩組患者肌肉松弛程度，測(cè)定過(guò)程： ①啟動(dòng)肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀， 兩個(gè)電極片間隔30 s發(fā)出4 個(gè)串行刺激（TOF），每次電流量為50 mA[9]。②第一次對(duì)4 個(gè)串行刺激的比值（TOFr）進(jìn)行測(cè)量的時(shí)間為患者攝入麻醉藥物且完全失去意識(shí)后； 后續(xù)測(cè)量TOFr 的標(biāo)準(zhǔn)：在連續(xù)30 s 的時(shí)間內(nèi)，每間隔15 s測(cè)量1 次TOF 值，3 次結(jié)果取平均值[9]。 此間的注意事項(xiàng)：若每次測(cè)量結(jié)果間的增減益差距超過(guò)20%，可視為檢測(cè)結(jié)果“連續(xù)性中斷”；在此基礎(chǔ)上，若無(wú)法額外獲得TOF 結(jié)果，則說(shuō)明該患者的肌肉松弛程度變化過(guò)程不具備普遍性，相關(guān)結(jié)果不應(yīng)納入考量。 若在30 s 內(nèi)無(wú)法獲得連續(xù)3 個(gè)TOF 值（間隔15 s），則無(wú)法得出平均值，該患者也應(yīng)排除[10]。

（3） 按照以下標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)拔管后肌松殘余進(jìn)行分級(jí)：①TOFr≥0.95，無(wú)肌松殘余；②0.9≤TOFr＜0.95，輕度肌松殘余；③0.7＜TOFr＜0.9，中度肌松殘余；④TOFr＜0.7，重度肌松殘余[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)特征和圍術(shù)期變量對(duì)比

兩組間患者BMI、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)和拔管即刻BIS 值比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和圍術(shù)期變量對(duì)比Table 1 Comparison demographic and perioperative variables between the two groups of patients

2.2 兩組患者拔管時(shí)TOFr 對(duì)比

觀察組拔管時(shí)TOFr 值為（0.84±0.09），低于對(duì)照組的（0.89±0.06），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.735，P=0.008）。

2.3 兩組患者拔管后肌松殘余分級(jí)發(fā)生情況對(duì)比

觀察組肌松殘余總發(fā)生率為37.14%，高于對(duì)照組14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者拔管后肌松殘余等級(jí)發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of residual grades of muscle relaxation after extubation between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

臨床中患者術(shù)后盡管意識(shí)和自主呼吸均已恢復(fù)，且各項(xiàng)生命體征均處于平穩(wěn)狀態(tài)，但患者仍會(huì)感到胸悶，且伴有肌肉乏力、吞咽困難、復(fù)視等表現(xiàn)[12]，這種現(xiàn)象較為常見(jiàn)，被其視為術(shù)后“沉默殺手”，即肌松殘余作用。 此種現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)和早期康復(fù)受到影響，情況嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺部疾病，甚至導(dǎo)致患者死亡[13-14]。導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)肌松殘余現(xiàn)象的原因：通過(guò)手術(shù)等方式治療患者時(shí)，為保證患者在治療期間能夠正常呼吸，一般會(huì)通過(guò)氣管插管的方式，給予患者機(jī)械通氣；此外，很多手術(shù)對(duì)術(shù)中肌肉松弛的要求較高（否則手術(shù)難度會(huì)加大，可導(dǎo)致安全隱患增加）。而過(guò)度使用肌松劑可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肌松殘余現(xiàn)象， 致使患者在術(shù)后出現(xiàn)全身骨骼肌功能恢復(fù)不夠完全風(fēng)險(xiǎn)增加，從而誘發(fā)呼吸道梗阻、呼吸抑制、肺部并發(fā)癥、二氧化碳潴留、缺氧等并發(fā)癥，危及患者生命安全[15]。 在2015 年，我國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞1 571 例腹部手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查， 發(fā)現(xiàn)在氣管拔管時(shí)， 有57.8%的患者出現(xiàn)了不同程度的肌松殘余，而該比例在全球范圍內(nèi)均處于較高水平[16]。 為解決肌松殘余相關(guān)問(wèn)題， 在麻醉過(guò)程中使用肌松劑的同時(shí)，醫(yī)學(xué)界找到了一種方式，即術(shù)后使用肌松拮抗劑，可有效解決術(shù)后肌松殘余問(wèn)題。

該研究將臨床手術(shù)中的兩種常用麻醉維持方式—七氟烷吸入、丙泊酚+瑞芬太尼靜脈給藥作對(duì)比研究， 旨在探究不同麻醉維持方式是否會(huì)對(duì)術(shù)后肌松殘余造成影響。在保證麻醉誘導(dǎo)完全相同、患者年齡、性別、手術(shù)類型分布、術(shù)前ASA 麻醉分級(jí)情況、BMI、手術(shù)時(shí)間、給予肌松劑相關(guān)藥物至成功拔管的時(shí)間、拔管時(shí)的BIS 監(jiān)測(cè)值等均相近的情況下，僅在術(shù)中麻醉維持方面予以區(qū)別。最終結(jié)果顯示：觀察組（七氟烷）拔管時(shí)的TOFr 值為（0.84±0.09），低于對(duì)照組（丙泊酚+瑞芬太尼）的（0.89±0.06）(P<0.05)。 上述結(jié)果在一定程度上驗(yàn)證了既往研究的結(jié)論—七氟烷與肌松劑聯(lián)合使用時(shí)，能夠增強(qiáng)肌肉松弛效應(yīng)，可能的作用機(jī)制：七氟烷攝入人體后，相較于丙泊酚+瑞芬太尼， 能夠更好地抑制突觸前膜電壓門的空控納通道，最終達(dá)到減少乙酰膽堿釋放的目的[17]。 除此之外， 七氟烷還能增強(qiáng)骨骼肌對(duì)非去極化肌松藥物的敏感性， 并降低突觸后膜乙酰膽堿受體對(duì)乙酰膽堿的敏感性[17]。 需要指出的是，該研究結(jié)果盡管提示，相較于丙泊酚+瑞芬太尼，七氟烷應(yīng)用后的TOFr 值更低，但均處于0.7～0.9 的范圍內(nèi)，故數(shù)值上的“差異明顯”具備“相對(duì)性”，兩者的真實(shí)值差異不明顯。

該研究結(jié)果與周玲等[18]的研究結(jié)果大致相當(dāng)。在其研究中，其部分觀察指標(biāo)設(shè)定與該研究一致，但統(tǒng)計(jì)方法采用 “不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以M（P25，P75）表示”的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，其研究結(jié)果顯示：兩組年齡、性別、ASA 分級(jí)、BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、給予肌松劑至拔管時(shí)間、拔管時(shí)腦電雙頻指數(shù)(BIS)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 七氟烷組與丙泊酚+瑞芬太尼組拔管時(shí)肌松殘余發(fā)生率及拔管后呼吸道不良事件發(fā)生率比較 [69.4%(34/49) vs 53.8%(28/52)，2.0%(1/49) vs 9.6%(5/52)]， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 七氟烷組患者拔管時(shí)TOFr 低于丙泊酚-瑞芬太尼組[85%(78%，90%) vs 89%(84%，93%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述， 在短小手術(shù)中， 與吸入麻醉維持相比，全憑靜脈麻醉維持術(shù)后肌松殘余發(fā)生率更低。該研究創(chuàng)新之處在于， 直觀比較靜脈麻醉維持（丙泊酚+瑞芬太尼靜脈給藥）方式與吸入麻醉維持（七氟烷吸入）方式下，肌松殘余的分級(jí)發(fā)生情況，效果具有直觀性。 該研究的局限性在于對(duì)兩種麻醉維持方式的安全性缺乏進(jìn)一步分析， 在后續(xù)研究中應(yīng)作為重點(diǎn)研究對(duì)象，從而使相關(guān)結(jié)果更加完善。