彭靜
云浮市人民醫(yī)院眼科,廣東云浮 527300
糖尿病視網(wǎng)膜病變患者主要是由于細胞代謝和胰島素水平異常,引起眼部組織、神經(jīng)和血管微循環(huán)的變化,導(dǎo)致眼睛的營養(yǎng)和視覺功能受損[1]。 糖尿病視網(wǎng)膜病變作為糖尿病患者一個常見眼部并發(fā)癥,對患者的視力水平產(chǎn)生影響, 若未得到有效治療極易造成其視力水平持續(xù)性降低, 甚至增大患者致盲的風險,對患者及家屬的生活產(chǎn)生嚴重影響[2]。 微血管作為血液和組織物質(zhì)交換的場所, 其位于小動脈和小靜脈之間, 是管腔長度小于100~150 μm 的小血管和毛細血管網(wǎng)絡(luò)[3]。糖尿病患者由于血糖的升高其血液成分也隨之改變, 從而使患者的血管內(nèi)皮細胞功能出現(xiàn)異常情況, 對患者的視網(wǎng)膜屏障產(chǎn)生一定損害。 視網(wǎng)膜中小血管出現(xiàn)滲漏的主要原因為患者視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞中色素上皮細胞之間的連接產(chǎn)生損壞。 長期的高血糖是發(fā)生視網(wǎng)膜病變的決定性因素[4]。 臨床中主要治療方式為手術(shù)治療,而視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)應(yīng)用非常廣泛,是視網(wǎng)膜疾病最常見的治療方式[5]。 因此, 該次研究隨機選擇該院2017 年1 月—2019 年12 月治療的90 例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對象, 將探究對不同病變期患者使用視網(wǎng)膜激光光凝的治療效果。現(xiàn)報道如下。
隨機選擇該院治療的90 例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對象, 按照患者病變時期將其分為增殖期組(30 例)、中度非增殖期組(30 例)及重度非增殖期組(30 例)。 增殖期組男14 例,女16 例;年齡26~62歲,平均(47.41±3.31)歲;體質(zhì)量60~75 kg,平均(68.45±2.32)kg。 中度非增殖期組男15 例,女15 例;年齡27~61 歲,平均(47.52±3.18)歲;體質(zhì)量61~75 kg,平均(68.36±2.19)kg。 重度非增殖期組男16 例,女14例;年齡26~63 歲,平均(47.48±3.25)歲;體質(zhì)量61~74 kg,平均(68.51±2.23)kg。 且90 例患者均為2型糖尿?。患す馐中g(shù)前患者均接受矯正視力檢查:矯正視力<0.1 有30 例, 矯正視力在0.1~0.5 為26 例,矯正視力在0.5~0.8 為16 例,矯正視力在0.8~1.0 為10 例, 矯正視力>1.0 為8 例; 患者均進行OCT 及FFA(眼底熒光血管造影)檢查等。3 組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 具有可比性。 所有參與該次研究的患者及其家屬均對研究內(nèi)容進行詳細了解,并簽署知情同意書。該院醫(yī)學(xué)倫理委員會對該次研究已審核批準。
納入標準:①患者經(jīng)臨床確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變;②血糖控制良好;③臨床研究資料完整;④未進行過眼部手術(shù);⑤可對其內(nèi)心想法準確表達。排除標準:①急性代謝紊亂或者自身代謝異常的患者;②患有精神疾病,視網(wǎng)膜病變,腎病,神經(jīng)病變,急性心肌梗死,腦卒中者;③患者認知行為異常;④患者在研究途中退出;⑤患者的臨床研究資料不完整;⑥患者對該次研究使用的藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)。
使用眼底熒光造影技術(shù)對患者進行分期, 根據(jù)病變的診斷將所有患者分為增殖期組、 中度非增殖期組及重度非增殖期組。 對3 組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù),其大致過程如下:視網(wǎng)膜激光光凝前, 常規(guī)點3 次表面麻醉藥物麻醉患者眼表,麻醉角膜、結(jié)膜后,囑患者位于裂隙燈前,予角膜接觸鏡,即全視網(wǎng)膜鏡,置于眼角膜上,位置固定好后,腳踩激光機的腳踏,把激光斑打在眼底的視網(wǎng)膜上。 叮囑患者注意在激光的治療過程中頭部需保持不動,否則可能會誤傷到黃斑區(qū)導(dǎo)致視力受損。根據(jù)眼底的病情,采取不同方式打激光,局限性光凝方法適用于非增殖期患者, 全視網(wǎng)膜光凝方法增殖期患者。激光光凝術(shù)后部分患者會再次出血,出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離, 因此術(shù)后要觀察眼前有沒有黑影飄動及黑影有沒有增大。如果有這種現(xiàn)象,要及時到醫(yī)院就診。 對待疼痛,可以口服芬必得臨時止痛,或局部點用含激素類的眼藥水,如典必殊、氟米龍。 術(shù)后應(yīng)注意:①患者術(shù)后應(yīng)注意眼部衛(wèi)生,在手術(shù)結(jié)束后的兩天務(wù)必不要擦洗眼睛;②患者術(shù)后不能用力揉眼睛,以避免手術(shù)后眼睛受到創(chuàng)傷; ③術(shù)后7 d 內(nèi)洗頭和洗澡時要小心,確保液體不會進入患者眼睛;④患者在術(shù)后應(yīng)注意休息,盡量減少用眼時間和頻次,盡可能減少觀看電腦和電視, 閱讀書籍時應(yīng)注意把控時間,連續(xù)閱讀時間<40 min,間斷眺望遠方;⑤患者術(shù)后應(yīng)注意飲食,避免食用辛辣、刺激的食物;⑥對患者進行飲食控制, 避免因血糖升高而出現(xiàn)其他并發(fā)癥;⑦視力未清晰時不可駕駛汽車;⑧患者應(yīng)避免劇烈運動、體力勞動,從而減少不良事件的發(fā)生;⑨依照醫(yī)師指示使用眼藥水,依照指示定期復(fù)查,根據(jù)患者實際情況若有必要需再次對其進行血管照影檢查。
觀察3 組不同病變分期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床療效[6-7]。 治療后患者隨訪時進行的熒光素眼底血管造影術(shù)檢查結(jié)果作為患者的臨床療效的評定標準[8-9];原有的非灌注區(qū)縮小或消失,沒有新生血管,微血管瘤消失或減少,出血性滲出物被吸收,原有的視網(wǎng)膜水腫基本消退為顯效; 原有血管面積的減少和視網(wǎng)膜病變的減少為有效; 黃斑水腫和視網(wǎng)膜狀況惡化,新生血管膜增生或玻璃體積血,新的無血管區(qū)或新生血管的指示表明無效。 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在距離視力表2.5 m 處檢查視力, 采用擋板將患者檢查眼的對側(cè)進行遮蓋, 醫(yī)護人員采用木質(zhì)指示板指示圖標供患者辨認,檢查圖標由大變小,患者作答時間約為3 s?;颊弑嬲J的圖標>1.0 的視力時, 若出現(xiàn)2 個錯誤即可辨認下一行組間差異比較0.6≤視力<1.0 時,若患者出現(xiàn)1 個錯誤即可辨認下一行;視力<0.6 時,患者需對該行內(nèi)每個圖標進行辨認且回答正確方可辨認下一行。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示,組間差異比較采用t檢驗;計數(shù)資料用[n(%)]表示,組間差異比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
增殖期組患者總有效率為83.33%,中度非增殖期組總有效率為80.00%,重度非增殖期總有效率為組76.67%,3 組患者臨床療效比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 3 組患者治療后臨床療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy among the three groups of patients after treatment[n(%)]
治療后患者的視力情況優(yōu)于治療前, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后視力情況比較(n)Table 2 Comparison of visual acuity in patients with diabetic retinopathy before and after treatment(n)
作為并發(fā)癥的糖尿病性微血管病變在糖尿病視網(wǎng)膜病變中較為常見, 是一種具有特殊變化的眼底病變,占視網(wǎng)膜病變總數(shù)的60%左右[10-11]。 該病確切的發(fā)病機制臨床中并未明確, 相關(guān)的血液學(xué)異常在疾病發(fā)展中的具體作用也并未清楚。眾所周知,高血糖癥會引起一些生化和生理變化, 陸續(xù)對毛細血管內(nèi)皮細胞造成損害。 其病理主要為毛細血管的管腔減小,基底膜增厚及周細胞減少[12],從而毛細血管內(nèi)皮屏障失代償。糖尿病視網(wǎng)膜病變是由糖尿病引起的,除了以多飲、多食、多尿和尿糖、血糖升高為特征的全身癥狀外,還包括雙眼視網(wǎng)膜改變有鮮紅色毛細血管瘤、火焰狀出血、晚期灰白色滲出、鮮紅色新生血管和玻璃體中易出現(xiàn)紅血絲是診斷和評估預(yù)后的主要特征[13-14]。隨著年齡的增長,病程時間的加長患者眼底發(fā)病風險也隨之加大。年輕患者比年長患者風險更大,往往預(yù)后不佳[15]。 如果糖尿病能及時控制,對視網(wǎng)膜的損害也小,否則視網(wǎng)膜病變會逐漸加重[16],復(fù)發(fā)性出血的發(fā)生,易導(dǎo)致視網(wǎng)膜增生性改變,甚至視網(wǎng)膜脫離,從而導(dǎo)致新生血管性青光眼[17]。
視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是針對視網(wǎng)膜上的裂孔進行裂孔封閉,避免視網(wǎng)膜脫離[18],針對視網(wǎng)膜出血產(chǎn)生的無灌注區(qū)及新生血管, 可以避免產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥[19]。 激光光凝術(shù)是視網(wǎng)膜的破壞性手術(shù),部分患者會出現(xiàn)不適,例如一過性疼痛、眼前黑蒙[20]。視網(wǎng)膜激光光凝治療是利用激光對視網(wǎng)膜的熱效應(yīng), 直接或間接地使新生血管萎縮,緩解視網(wǎng)膜的缺血狀態(tài),激光治療可以降低50%晚期的增殖期病變患者嚴重視力喪失(視力<0.3)的機會[21-22]。 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的激光光凝治療可以改善療效, 減少失明等其他不良事件的發(fā)生, 控制糖尿病視網(wǎng)膜病變患者病情的發(fā)展[23]。 視網(wǎng)膜激光光凝的作用機制:①破壞患者視網(wǎng)膜的缺血、 氧區(qū), 從而減少患者視網(wǎng)膜的耗氧量;②提高視網(wǎng)膜中血液循環(huán)和流動,向患者的視網(wǎng)膜內(nèi)部運送營養(yǎng)物質(zhì);③排泄患者視網(wǎng)膜的代謝物;④可減少新生血管的形成,消退已生成的新生血管。
根據(jù)該次研究結(jié)果所示: 增殖期患者總有效率為83.33%,中度非增殖期患者總有效率為80.00%,重度非增殖期患者總有效率為76.67%;治療后患者的視力情況優(yōu)于治療前視力情況, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 由結(jié)果可知,糖尿病視網(wǎng)膜病變患者處于增殖期行介入視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)的治療效果優(yōu)于患者處于非增殖期行介入視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)的治療效果, 患者通過視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)治療后其視力較治療前得到明顯的提升。分析其原因:視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)可減少患者視網(wǎng)膜內(nèi)缺血、 缺氧等情況,還可促進其血液循環(huán),更易于氧和營養(yǎng)物質(zhì)的運輸。 蘇東升[24]學(xué)者的研究結(jié)果為不同分期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行視網(wǎng)膜激光光凝治療后, 其效果各不相同, 但均較高。 其中中度NPDR 患者的總有效率為77.27%, 重度NPDR 患者的總有效率為73.91%, PDR 患者治療的總有效率為86.67%; 該文的研究結(jié)果為增殖期患者總有效率為83.33%,中度非增殖期患者總有效率為80.00%,重度非增殖期患者總有效率為76.67%;因此,該次的研究結(jié)果與蘇東升學(xué)者在激光光凝治療不同分期糖尿病視網(wǎng)膜病態(tài)的效果研究結(jié)果相同。
綜上所述, 不同分期的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)治療的臨床療效均較好,且治療后患者的視力得到較好恢復(fù), 值得在臨床上推廣應(yīng)用。