彭靜

云浮市人民醫(yī)院眼科，廣東云浮 527300

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者主要是由于細胞代謝和胰島素水平異常，引起眼部組織、神經(jīng)和血管微循環(huán)的變化，導(dǎo)致眼睛的營養(yǎng)和視覺功能受損[1]。 糖尿病視網(wǎng)膜病變作為糖尿病患者一個常見眼部并發(fā)癥，對患者的視力水平產(chǎn)生影響， 若未得到有效治療極易造成其視力水平持續(xù)性降低， 甚至增大患者致盲的風險，對患者及家屬的生活產(chǎn)生嚴重影響[2]。 微血管作為血液和組織物質(zhì)交換的場所， 其位于小動脈和小靜脈之間， 是管腔長度小于100～150 μm 的小血管和毛細血管網(wǎng)絡(luò)[3]。糖尿病患者由于血糖的升高其血液成分也隨之改變， 從而使患者的血管內(nèi)皮細胞功能出現(xiàn)異常情況， 對患者的視網(wǎng)膜屏障產(chǎn)生一定損害。 視網(wǎng)膜中小血管出現(xiàn)滲漏的主要原因為患者視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞中色素上皮細胞之間的連接產(chǎn)生損壞。 長期的高血糖是發(fā)生視網(wǎng)膜病變的決定性因素[4]。 臨床中主要治療方式為手術(shù)治療，而視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)應(yīng)用非常廣泛，是視網(wǎng)膜疾病最常見的治療方式[5]。 因此， 該次研究隨機選擇該院2017 年1 月—2019 年12 月治療的90 例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對象， 將探究對不同病變期患者使用視網(wǎng)膜激光光凝的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院治療的90 例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對象， 按照患者病變時期將其分為增殖期組（30 例）、中度非增殖期組（30 例）及重度非增殖期組（30 例）。 增殖期組男14 例，女16 例；年齡26～62歲,平均（47.41±3.31)歲；體質(zhì)量60～75 kg，平均(68.45±2.32)kg。 中度非增殖期組男15 例，女15 例；年齡27～61 歲,平均（47.52±3.18)歲；體質(zhì)量61～75 kg，平均(68.36±2.19)kg。 重度非增殖期組男16 例，女14例；年齡26～63 歲,平均（47.48±3.25)歲；體質(zhì)量61～74 kg，平均(68.51±2.23)kg。 且90 例患者均為2型糖尿?。患す馐中g(shù)前患者均接受矯正視力檢查：矯正視力＜0.1 有30 例， 矯正視力在0.1～0.5 為26 例，矯正視力在0.5～0.8 為16 例，矯正視力在0.8～1.0 為10 例， 矯正視力＞1.0 為8 例； 患者均進行OCT 及FFA（眼底熒光血管造影）檢查等。3 組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 所有參與該次研究的患者及其家屬均對研究內(nèi)容進行詳細了解，并簽署知情同意書。該院醫(yī)學(xué)倫理委員會對該次研究已審核批準。

納入標準：①患者經(jīng)臨床確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變；②血糖控制良好；③臨床研究資料完整；④未進行過眼部手術(shù)；⑤可對其內(nèi)心想法準確表達。排除標準：①急性代謝紊亂或者自身代謝異常的患者；②患有精神疾病，視網(wǎng)膜病變，腎病，神經(jīng)病變，急性心肌梗死，腦卒中者；③患者認知行為異常；④患者在研究途中退出；⑤患者的臨床研究資料不完整；⑥患者對該次研究使用的藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

1.2 方法

使用眼底熒光造影技術(shù)對患者進行分期， 根據(jù)病變的診斷將所有患者分為增殖期組、 中度非增殖期組及重度非增殖期組。 對3 組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)，其大致過程如下:視網(wǎng)膜激光光凝前， 常規(guī)點3 次表面麻醉藥物麻醉患者眼表，麻醉角膜、結(jié)膜后，囑患者位于裂隙燈前，予角膜接觸鏡，即全視網(wǎng)膜鏡，置于眼角膜上，位置固定好后，腳踩激光機的腳踏，把激光斑打在眼底的視網(wǎng)膜上。 叮囑患者注意在激光的治療過程中頭部需保持不動，否則可能會誤傷到黃斑區(qū)導(dǎo)致視力受損。根據(jù)眼底的病情，采取不同方式打激光，局限性光凝方法適用于非增殖期患者， 全視網(wǎng)膜光凝方法增殖期患者。激光光凝術(shù)后部分患者會再次出血，出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離， 因此術(shù)后要觀察眼前有沒有黑影飄動及黑影有沒有增大。如果有這種現(xiàn)象，要及時到醫(yī)院就診。 對待疼痛，可以口服芬必得臨時止痛，或局部點用含激素類的眼藥水，如典必殊、氟米龍。 術(shù)后應(yīng)注意：①患者術(shù)后應(yīng)注意眼部衛(wèi)生，在手術(shù)結(jié)束后的兩天務(wù)必不要擦洗眼睛；②患者術(shù)后不能用力揉眼睛，以避免手術(shù)后眼睛受到創(chuàng)傷； ③術(shù)后7 d 內(nèi)洗頭和洗澡時要小心，確保液體不會進入患者眼睛；④患者在術(shù)后應(yīng)注意休息，盡量減少用眼時間和頻次，盡可能減少觀看電腦和電視， 閱讀書籍時應(yīng)注意把控時間，連續(xù)閱讀時間＜40 min，間斷眺望遠方；⑤患者術(shù)后應(yīng)注意飲食，避免食用辛辣、刺激的食物；⑥對患者進行飲食控制， 避免因血糖升高而出現(xiàn)其他并發(fā)癥；⑦視力未清晰時不可駕駛汽車；⑧患者應(yīng)避免劇烈運動、體力勞動，從而減少不良事件的發(fā)生；⑨依照醫(yī)師指示使用眼藥水，依照指示定期復(fù)查，根據(jù)患者實際情況若有必要需再次對其進行血管照影檢查。

1.3 觀察指標

觀察3 組不同病變分期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床療效[6-7]。 治療后患者隨訪時進行的熒光素眼底血管造影術(shù)檢查結(jié)果作為患者的臨床療效的評定標準[8-9]；原有的非灌注區(qū)縮小或消失，沒有新生血管，微血管瘤消失或減少，出血性滲出物被吸收，原有的視網(wǎng)膜水腫基本消退為顯效； 原有血管面積的減少和視網(wǎng)膜病變的減少為有效； 黃斑水腫和視網(wǎng)膜狀況惡化，新生血管膜增生或玻璃體積血，新的無血管區(qū)或新生血管的指示表明無效。 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在距離視力表2.5 m 處檢查視力， 采用擋板將患者檢查眼的對側(cè)進行遮蓋， 醫(yī)護人員采用木質(zhì)指示板指示圖標供患者辨認，檢查圖標由大變小，患者作答時間約為3 s?；颊弑嬲J的圖標＞1.0 的視力時， 若出現(xiàn)2 個錯誤即可辨認下一行組間差異比較0.6≤視力＜1.0 時，若患者出現(xiàn)1 個錯誤即可辨認下一行；視力＜0.6 時，患者需對該行內(nèi)每個圖標進行辨認且回答正確方可辨認下一行。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者治療后臨床療效比較

增殖期組患者總有效率為83.33%，中度非增殖期組總有效率為80.00%，重度非增殖期總有效率為組76.67%，3 組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 組患者治療后臨床療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy among the three groups of patients after treatment[n(%)]

2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后視力情況比較

治療后患者的視力情況優(yōu)于治療前， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后視力情況比較（n）Table 2 Comparison of visual acuity in patients with diabetic retinopathy before and after treatment（n）

3 討論

作為并發(fā)癥的糖尿病性微血管病變在糖尿病視網(wǎng)膜病變中較為常見， 是一種具有特殊變化的眼底病變，占視網(wǎng)膜病變總數(shù)的60%左右[10-11]。 該病確切的發(fā)病機制臨床中并未明確， 相關(guān)的血液學(xué)異常在疾病發(fā)展中的具體作用也并未清楚。眾所周知，高血糖癥會引起一些生化和生理變化， 陸續(xù)對毛細血管內(nèi)皮細胞造成損害。 其病理主要為毛細血管的管腔減小，基底膜增厚及周細胞減少[12]，從而毛細血管內(nèi)皮屏障失代償。糖尿病視網(wǎng)膜病變是由糖尿病引起的，除了以多飲、多食、多尿和尿糖、血糖升高為特征的全身癥狀外，還包括雙眼視網(wǎng)膜改變有鮮紅色毛細血管瘤、火焰狀出血、晚期灰白色滲出、鮮紅色新生血管和玻璃體中易出現(xiàn)紅血絲是診斷和評估預(yù)后的主要特征[13-14]。隨著年齡的增長，病程時間的加長患者眼底發(fā)病風險也隨之加大。年輕患者比年長患者風險更大，往往預(yù)后不佳[15]。 如果糖尿病能及時控制，對視網(wǎng)膜的損害也小，否則視網(wǎng)膜病變會逐漸加重[16]，復(fù)發(fā)性出血的發(fā)生，易導(dǎo)致視網(wǎng)膜增生性改變，甚至視網(wǎng)膜脫離，從而導(dǎo)致新生血管性青光眼[17]。

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是針對視網(wǎng)膜上的裂孔進行裂孔封閉，避免視網(wǎng)膜脫離[18]，針對視網(wǎng)膜出血產(chǎn)生的無灌注區(qū)及新生血管， 可以避免產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥[19]。 激光光凝術(shù)是視網(wǎng)膜的破壞性手術(shù)，部分患者會出現(xiàn)不適，例如一過性疼痛、眼前黑蒙[20]。視網(wǎng)膜激光光凝治療是利用激光對視網(wǎng)膜的熱效應(yīng)， 直接或間接地使新生血管萎縮，緩解視網(wǎng)膜的缺血狀態(tài)，激光治療可以降低50%晚期的增殖期病變患者嚴重視力喪失(視力＜0.3)的機會[21-22]。 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的激光光凝治療可以改善療效， 減少失明等其他不良事件的發(fā)生， 控制糖尿病視網(wǎng)膜病變患者病情的發(fā)展[23]。 視網(wǎng)膜激光光凝的作用機制：①破壞患者視網(wǎng)膜的缺血、 氧區(qū)， 從而減少患者視網(wǎng)膜的耗氧量；②提高視網(wǎng)膜中血液循環(huán)和流動，向患者的視網(wǎng)膜內(nèi)部運送營養(yǎng)物質(zhì)；③排泄患者視網(wǎng)膜的代謝物；④可減少新生血管的形成，消退已生成的新生血管。

根據(jù)該次研究結(jié)果所示： 增殖期患者總有效率為83.33%，中度非增殖期患者總有效率為80.00%，重度非增殖期患者總有效率為76.67%；治療后患者的視力情況優(yōu)于治療前視力情況， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 由結(jié)果可知，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者處于增殖期行介入視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)的治療效果優(yōu)于患者處于非增殖期行介入視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)的治療效果， 患者通過視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)治療后其視力較治療前得到明顯的提升。分析其原因：視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)可減少患者視網(wǎng)膜內(nèi)缺血、 缺氧等情況，還可促進其血液循環(huán)，更易于氧和營養(yǎng)物質(zhì)的運輸。 蘇東升[24]學(xué)者的研究結(jié)果為不同分期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行視網(wǎng)膜激光光凝治療后, 其效果各不相同, 但均較高。 其中中度NPDR 患者的總有效率為77.27%, 重度NPDR 患者的總有效率為73.91%, PDR 患者治療的總有效率為86.67%； 該文的研究結(jié)果為增殖期患者總有效率為83.33%，中度非增殖期患者總有效率為80.00%，重度非增殖期患者總有效率為76.67%；因此，該次的研究結(jié)果與蘇東升學(xué)者在激光光凝治療不同分期糖尿病視網(wǎng)膜病態(tài)的效果研究結(jié)果相同。

綜上所述， 不同分期的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)治療的臨床療效均較好，且治療后患者的視力得到較好恢復(fù)， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。