李嘉樂(lè)，杜 穎

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入以及城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，衛(wèi)生人力資源已成為一國(guó)人民健康福祉的重要指標(biāo)。衛(wèi)生人力資源指一定時(shí)期內(nèi)具備所需專(zhuān)業(yè)技能的各類(lèi)衛(wèi)生人員的數(shù)量和質(zhì)量之和，其配置水平的高低直接影響到全體人民的生活質(zhì)量與健康水平[1]。本文主要對(duì)湖南省2014-2019年衛(wèi)生人力資源狀況進(jìn)行描述性分析，并結(jié)合洛倫茲曲線(xiàn)和基尼系數(shù)對(duì)2019年衛(wèi)生人力資源的公平性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，找出差距，為湖南省進(jìn)一步完善衛(wèi)生人力資源改革規(guī)劃、促進(jìn)衛(wèi)生人力資源配置的公平性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從2014-2019年《湖南省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)摘要》中提取湖南省各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間以及各地級(jí)市之間的衛(wèi)生人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)護(hù)比，以及湖南省以及省內(nèi)各地區(qū)常住人口、地理面積等數(shù)據(jù)。

1.2 分析方法

1.2.1 描述性統(tǒng)計(jì)

從資料中篩選出2014-2019年湖南省衛(wèi)生人力資源以及省內(nèi)13個(gè)地級(jí)市、1個(gè)自治州衛(wèi)生人力資源的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)其進(jìn)行描述性分析。

1.2.2 洛倫茲曲線(xiàn)

經(jīng)濟(jì)學(xué)中，洛倫茲曲線(xiàn)(Lorenz Curve)主要對(duì)財(cái)富分配的不平等進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)[2]，曲線(xiàn)分布趨勢(shì)可以直觀地體現(xiàn)出所研究問(wèn)題的公平程度，近年來(lái)廣泛運(yùn)用在衛(wèi)生領(lǐng)域中。曲線(xiàn)的X軸代表各地級(jí)市人口(或面積)的累計(jì)百分比，Y軸為對(duì)應(yīng)的各地區(qū)衛(wèi)生人力資源量累計(jì)百分比，其彎曲程度常被專(zhuān)家學(xué)者們用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生人力資源配置的公平程度。一般，洛倫茲曲線(xiàn)越彎曲，即與絕對(duì)平均線(xiàn)(過(guò)原點(diǎn)的45度線(xiàn))之間差距越大，代表不公平程度越高，反之則較為公平[3]。

1.2.3 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)由意大利著名學(xué)家Gini 依據(jù)洛倫茲曲線(xiàn)的特性提出，是反映居民之間貧富差距的重要指標(biāo)，其大小可以衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)財(cái)富分配的平等程度[4]，以此警示相關(guān)部門(mén)采取適當(dāng)?shù)拇胧┘皶r(shí)制止，避免貧富兩極分化現(xiàn)象的發(fā)生，得到世界各國(guó)的廣泛認(rèn)同和普遍應(yīng)用。其表達(dá)公式如下：

G為基尼系數(shù)，Pi為各地區(qū)人口/地理面積占總?cè)丝?總地理面積的比重，Yi為各區(qū)衛(wèi)生人力資源占總衛(wèi)生人力資源的比重，Vi為各區(qū)按人均衛(wèi)生人力資源從小至大排序后Yi的累計(jì)數(shù)，即Vi=Y1+Y2+Y3+…+Yi。根據(jù)聯(lián)合國(guó)組織相關(guān)規(guī)定，基尼系數(shù)的區(qū)段劃分一般為：小于0.2表示收入分配絕對(duì)公平，0.2～0.3表示比較公平；0.3～0.4表示收入分配相對(duì)合理；0.4～0.5 表示貧富差距較大，處于警戒狀態(tài)；大于0.5則代表高度不公平，差距懸殊，即危險(xiǎn)狀態(tài)[5]。

2 結(jié)果

2.1 湖南省衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀

2014-2019年，湖南省衛(wèi)生人員總量持續(xù)增長(zhǎng)，2019年衛(wèi)生人員總數(shù)為618,401人，較2014年增加155,702人，每千人口衛(wèi)生人員總數(shù)為8.9人，5年間年平均增長(zhǎng)率為6.00%；2019年末衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)502,399人，較 2014年增加160,991人，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員增長(zhǎng)至7.26人，年均增長(zhǎng)率為8.09%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總量由2014年的133,376人增加到2019年的190,528人，年均增長(zhǎng)率為7.43%，每千人口執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師2.75人，為全國(guó)平均水平的99.28%(2019年全國(guó)平均水平為 2.77人)；注冊(cè)護(hù)士數(shù)有大幅的增長(zhǎng)，2019年末增長(zhǎng)至 240,570 人，年均增長(zhǎng)率為12.38%，每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)達(dá)3.48人，高于全國(guó)平均水平(2019年全國(guó)平均水平為 3.18人)；鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量逐年遞減，年均增長(zhǎng)率-5.32%，2019年鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量占衛(wèi)生人員總數(shù)的5.88%，其他技術(shù)人員占3.23%，管理人員占4.0%，工勤技能人員占5.64%。見(jiàn)表1。

表1 2014-2019年湖南省衛(wèi)生人員情況 單位：人

2.2 各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員總量

從衛(wèi)生人員機(jī)構(gòu)類(lèi)別來(lái)看，2014-2019 年，湖南省醫(yī)院擁有的衛(wèi)生人員數(shù)逐年增加，2019年湖南省醫(yī)院共有衛(wèi)生人員363,092 人(占 58.71%)，年均增長(zhǎng)率8.48%，每千常住人口醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)由2014年的3.49人增加至2019年的5.24人；基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)量呈上下波動(dòng)狀態(tài)，2019年衛(wèi)生人員數(shù)增加至188,106人(占 30.42%)，增長(zhǎng)率為4.34%，每千人口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)增加到2.72人，但需要注意的是，除2019年外，其他年份每年的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)增長(zhǎng)率處于不斷下降狀態(tài)，2015年為3.92%、2016年為2.62%、2017年為1.46%、2018年為-0.15%；專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)量在不斷減少，由2014年的50,441人減少到2019年的 47,324人(占 7.65%)，增長(zhǎng)率為-2.35%，2019年末每千人口專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員 0.68人。見(jiàn)表2。

表2 2014-2019年湖南省各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù) 單位：人

2.3 衛(wèi)生人力資源按人口分布的公平性分析

首先按照每千人口的擁有量將各地級(jí)市衛(wèi)生人力資源(衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士)從小到大進(jìn)行排序，計(jì)算整理出各自的累計(jì)百分比，將各市區(qū)常住人口累計(jì)百分比作為橫坐標(biāo)，衛(wèi)生人力資源累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)進(jìn)行曲線(xiàn)繪制(見(jiàn)圖1)，最后根據(jù)各自累計(jì)百分比計(jì)算出相對(duì)應(yīng)的基尼系數(shù)。2019年湖南省衛(wèi)生人力資源按人口分布的基尼系數(shù)分別為：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師G=0.082、衛(wèi)生技術(shù)人員G=0.083、注冊(cè)護(hù)士G=0.101，均小于0.2，提示按人口分布的衛(wèi)生人力資源均處于高度平均狀態(tài)，且執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師公平性高于其他指標(biāo)。

圖1 2019年湖南省衛(wèi)生人力資源按人口分布的洛倫茲曲線(xiàn)

2.4 各地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置情況

2019年末湖南省各城市中僅長(zhǎng)沙市、湘潭市、常德市的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師高于湖南省平均水平(2.75人)及全國(guó)平均水平(2.77人)，長(zhǎng)沙市最高(3.85人)，邵陽(yáng)市最低(2.21人)；長(zhǎng)沙市、衡陽(yáng)市、懷化市、婁底市和湘潭市的每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)高于湖南省平均水平(3.48人)和全國(guó)平均水平(3.18人)，長(zhǎng)沙市最高(4.88人)，張家界市最低(2.73人)。

在醫(yī)護(hù)比指標(biāo)上，2019年湖南省為1∶1.26，高于全國(guó)平均水平(1∶1.15)，但部分地區(qū)，如張家界市、岳陽(yáng)市、常德市的醫(yī)護(hù)比尚未達(dá)到湖南省和國(guó)家的平均水平，其中常德市醫(yī)護(hù)比最低，不足1∶1，處于嚴(yán)重的醫(yī)護(hù)比倒置狀態(tài)。見(jiàn)表3。

表3 2019年湖南省各地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置情況

2.5 衛(wèi)生人力資源按土地面積分布的公平性分析

將每平方公里的衛(wèi)生人力資源數(shù)按照由小到大的順序排序(見(jiàn)表4)，計(jì)算整理出各自的累計(jì)百分比，以各市區(qū)的土地面積累計(jì)百分比作為橫坐標(biāo)，衛(wèi)生人力資源累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)進(jìn)行洛倫茲曲線(xiàn)繪制(見(jiàn)圖2)，進(jìn)一步根據(jù)公式計(jì)算出相應(yīng)的基尼系數(shù)。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示2019年湖南省衛(wèi)生人力資源按土地面積分布的基尼系數(shù)分別為：衛(wèi)生技術(shù)人員G=0.279、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師G=0.281、注冊(cè)護(hù)士G=0.292，提示按土地面積分布的衛(wèi)生人力資源均介于0.2～0.3，處于比較公平狀態(tài)。

表4 2019年湖南省按土地面積分布的衛(wèi)生人力資源配置狀況

圖2 2019年湖南省衛(wèi)生人力資源按土地面積分布的洛倫茲曲線(xiàn)

3 討論

3.1 衛(wèi)生資源配置力度仍需加強(qiáng)，應(yīng)科學(xué)設(shè)置衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)

截止2019年底，湖南省衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的數(shù)量分別為50.24萬(wàn)人、19.05萬(wàn)人、24.06萬(wàn)人，較2014年分別增長(zhǎng)了16.10萬(wàn)人、5.72萬(wàn)人、10.43萬(wàn)人，提示衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊(cè)護(hù)士數(shù)量增長(zhǎng)較為明顯，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量處于穩(wěn)步增長(zhǎng)狀態(tài)，其中注冊(cè)護(hù)士年均增長(zhǎng)率最快，為12.38%。這得益于湖南省《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》中提出要重視衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，致力于協(xié)調(diào)好人民健康需求與衛(wèi)生資源供給不足之間的矛盾[6]，但數(shù)據(jù)顯示衛(wèi)生資源的配置還有一定的欠缺，表現(xiàn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量逐年遞減，年均增長(zhǎng)率為-5.32%，管理人員、工勤技術(shù)人員所占比例較低，這可能是因?yàn)榻陙?lái)城市化進(jìn)程加快、大型醫(yī)院快速擴(kuò)張等，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生人員不斷奔向中心城市，嚴(yán)重阻礙了基層衛(wèi)生改革作用的發(fā)揮[7]。隨著健康中國(guó)行動(dòng)的進(jìn)一步提出，湖南省政府及衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)積極響應(yīng)國(guó)家政策號(hào)召，制定與湖南經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況相吻合的衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)精細(xì)化管理，加大衛(wèi)生資源投入力度，增強(qiáng)各城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力；其次采用以區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體為特征的縱向醫(yī)療資源整合模式，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互配合，實(shí)現(xiàn)雙贏[8]；同時(shí)加強(qiáng)供給側(cè)改革力度，提高鄉(xiāng)村居民就醫(yī)的便捷性，滿(mǎn)足人民日益增長(zhǎng)的健康需求，建設(shè)健康湖南。

3.2 區(qū)域間醫(yī)護(hù)比問(wèn)題較為嚴(yán)重，需合理分配醫(yī)護(hù)人員

近年來(lái)湖南省政府積極響應(yīng)國(guó)家政策，貫徹醫(yī)改精神，創(chuàng)新人才培養(yǎng)使用機(jī)制，啟動(dòng)實(shí)施湖南省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程，使注冊(cè)護(hù)士和醫(yī)師的數(shù)量得以快速發(fā)展，2019年末湖南省每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)達(dá)3.48人，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.75人。但區(qū)域間衛(wèi)生人力資源還存在發(fā)展不平衡的現(xiàn)象，如張家界市、湘西土家苗族自治州、益陽(yáng)市、常德市的每千人口注冊(cè)護(hù)士與湖南省和國(guó)家平均水平還存在一定的差距，同時(shí)湖南省內(nèi)多個(gè)地區(qū)醫(yī)護(hù)比例較低，如常德市醫(yī)護(hù)比僅1∶0.91。分析其原因，一是這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、文化教育水平較為落后，導(dǎo)致大量衛(wèi)生人才流入到經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好、待遇更高、發(fā)展機(jī)會(huì)更多的地區(qū)；二是政府對(duì)經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)財(cái)政支持力度不夠、衛(wèi)生人才引進(jìn)、培養(yǎng)和激勵(lì)措施等方面比較薄弱，相關(guān)政策文件落實(shí)也不到位[9]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》提出，到2020年醫(yī)護(hù)比應(yīng)當(dāng)達(dá)到1∶1.25。因此湖南省政府、醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)該根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口數(shù)增長(zhǎng)等因素合理補(bǔ)充衛(wèi)技人員，尤其是要補(bǔ)充全科醫(yī)師及注冊(cè)護(hù)士的人數(shù)，改變“重醫(yī)療、輕護(hù)理”的觀念[10]。此外開(kāi)展人才引進(jìn)戰(zhàn)略，落實(shí)醫(yī)學(xué)生就業(yè)指導(dǎo)政策，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍，重新審視護(hù)理高等專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)模式，創(chuàng)新護(hù)理人才知識(shí)、技能、素質(zhì)整體教學(xué)體系，全面提高護(hù)理的服務(wù)與質(zhì)量；加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，增加衛(wèi)生財(cái)政投入，嚴(yán)格制定醫(yī)療衛(wèi)生人才培育計(jì)劃，改進(jìn)醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制和就業(yè)指導(dǎo)政策，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員流入和留住優(yōu)秀人才，滿(mǎn)足人民所需、社會(huì)所需[11]。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源配備不合理，衛(wèi)生資源應(yīng)向基層傾斜

從不同機(jī)構(gòu)類(lèi)別來(lái)看，近60%的衛(wèi)生人員分布在醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)院每年的衛(wèi)生人員數(shù)持續(xù)增加，衛(wèi)生人員隊(duì)伍不斷增強(qiáng)，其年均增長(zhǎng)率為8.48%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比相對(duì)較低，2014-2019年其衛(wèi)生人員數(shù)一直處于上下波動(dòng)中，2019年數(shù)量有所增加，但其余各年增長(zhǎng)率均在不斷下降。此外，僅有8%左右的衛(wèi)生人員數(shù)分布在專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，且2019年末衛(wèi)生人員數(shù)與2014年相比有所減少，每千人口專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員僅 0.68 人。這主要是由于職業(yè)發(fā)展、財(cái)政投入、個(gè)人收入等原因，衛(wèi)生人力資源更多地向綜合性醫(yī)院流動(dòng)，同時(shí)政府部門(mén)對(duì)大醫(yī)院投入大量的資金，而對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)扶持力度不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨著各種衛(wèi)生資源不足的局面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)一步降低，衛(wèi)生發(fā)展不協(xié)調(diào)、不同步現(xiàn)象較為嚴(yán)重[12]。建議政府部門(mén)加大對(duì)基層醫(yī)院的扶持力度，及時(shí)更換老舊的醫(yī)療設(shè)備，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)的更新，并積極號(hào)召醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)與配合，通過(guò)制定一些激勵(lì)政策，如提高薪資待遇、健全職稱(chēng)制度改革、增加學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會(huì)等吸引鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生人才向基層機(jī)構(gòu)以及專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靠攏，以確保整體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力水平的提升[13]。

3.4 地理分布公平性仍有較大改善空間，應(yīng)統(tǒng)籌兼顧各方面因素

2019年湖南省衛(wèi)生資源按人口分布的基尼系數(shù)都在0.2以下，并且從洛倫茲曲線(xiàn)分布中可以看出，其與絕對(duì)公平線(xiàn)之間距離較小，提示按人口分布的衛(wèi)生人力資源公平性較高；但按土地面積配置的衛(wèi)生人力資源，其洛倫茲曲線(xiàn)與絕對(duì)公平線(xiàn)之間存在一定的間隙，公平性還有待進(jìn)一步提高，這可能是因?yàn)樾箩t(yī)改以來(lái)衛(wèi)生行政部門(mén)致力于考慮人均規(guī)劃，穩(wěn)步推動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，卻忽視了對(duì)資源的地理分布約束，并且由于各地區(qū)間地理風(fēng)貌的差異以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平失衡、政府衛(wèi)生投入力度的不同等[14]。湖南省內(nèi)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)(長(zhǎng)沙、邵陽(yáng)、衡陽(yáng))成為人口的聚集地，地廣人稀且經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)(張家界市、湘西土家苗族自治州、湘潭市)共占人口百分比的10.22%，不足長(zhǎng)沙(12.13%)單個(gè)城市所占人口百分比，出現(xiàn)了湖南省衛(wèi)生人力資源按地理面積配置的公平性較弱于按人口分布的情況，這與其他研究的結(jié)果相同[15，16]。因此為解決不同轄區(qū)間衛(wèi)生資源配置不公平及效率低下問(wèn)題，政府部門(mén)應(yīng)強(qiáng)化其在衛(wèi)生資源配置上的主導(dǎo)責(zé)任，結(jié)合湖南省內(nèi)實(shí)際情況，統(tǒng)籌兼顧人口因素、地理因素、空間分布以及各地級(jí)市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平[17]，注重布局合理、結(jié)構(gòu)均衡和域內(nèi)的配置的公平性[18]，此外加大對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的財(cái)政扶持力度，引導(dǎo)過(guò)剩地區(qū)的資源向不足地區(qū)傾斜，實(shí)現(xiàn)資源共享，以縮小各地區(qū)間衛(wèi)生人力資源配置的差距。