施振峰

張家港市第五人民醫(yī)院普外科，江蘇張家港 215600

肝外膽管結(jié)石作為常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，患者多以上腹疼痛、黃疸及熱寒戰(zhàn)等表現(xiàn)為主，好發(fā)于膽總管中下段。目前肝外膽管結(jié)石的治療主要以外科手術(shù)為主，其中傳統(tǒng)剖腹膽道探查取石術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。近年來(lái)肝外膽管結(jié)石的治療主要以腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)為主，取石術(shù)后多采用T管引流及Ⅰ期縫合術(shù)[1-2]。腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后T管引流為膽道結(jié)石治療的經(jīng)典術(shù)式，但術(shù)后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后康復(fù)。近年來(lái)術(shù)后Ⅰ期縫合治療獲得了越來(lái)越多外科醫(yī)師的關(guān)注，且有研究指出，只要熟練掌握手術(shù)操作技巧及嚴(yán)格把握適應(yīng)證，Ⅰ期縫合能夠取得良好的成效[3-4]。鑒于此，該研究選擇2018年5月—2020年5月該院治療的50例肝外膽管結(jié)石患者，觀(guān)察腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石Ⅰ期縫合術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床效果，并與腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)治療效果進(jìn)行比較，以?xún)?yōu)化肝外膽管結(jié)石治療方案，以提高肝外膽管結(jié)石治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院治療的50例肝外膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各25例。觀(guān)察組：男13例，女12例；年齡32～75歲，平均（47.10±3.09）歲；結(jié)石直徑5～13 mm，平均（9.85±1.04）mm；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.0～27.5 kg/m2，平均（23.48±1.09）kg/m2；其中單發(fā)、多發(fā)結(jié)石各有8例、17例；合并癥：糖尿病、高血壓、高血脂各有8例、10例、5例。對(duì)照組：男15例，女10例；年齡32～77歲，平均（47.06±3.13）歲；結(jié)石直徑5～14 mm，平均（9.89±0.98）mm；BMI 18.0～28.0 kg/m2，平均（23.74±1.13）kg/m2；其中單發(fā)、多發(fā)結(jié)石各有6例、19例；合并癥：糖尿病、高血壓、高血脂各有8例、11例、4例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及患者家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)；②患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③均首次接受手術(shù)治療；④治療依從性高，無(wú)精神疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)膽管結(jié)石；②急性膽管炎癥；③合并自身免疫性疾??；④膽總管狹窄；⑤存在腹部手術(shù)史。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理術(shù)前兩組均常規(guī)進(jìn)行磁共振胰膽管造影及B超等檢查，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)合并高血壓等基礎(chǔ)疾病患者，需要對(duì)血壓、血糖等進(jìn)行調(diào)控，針對(duì)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶明顯異常患者，需要進(jìn)行藥物調(diào)節(jié)，以充分排除手術(shù)禁忌。

1.3.2 手術(shù)治療患者均行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，麻醉成功后，取切口于臍下并建立氣腹，并取切口于劍突下、右肋緣下鎖骨中線(xiàn)、右腋前線(xiàn)平臍部位，于腹腔鏡下探查，先行膽囊切除，再觀(guān)察膽總管位置，依據(jù)結(jié)石位置、大小等對(duì)膽總管中上段進(jìn)行切開(kāi)處理，通過(guò)腹腔鉗取出鏡下直視可見(jiàn)的結(jié)石；針對(duì)結(jié)石較多或較小不易取出結(jié)石，向腹腔置入標(biāo)本袋，結(jié)石放入標(biāo)本袋后取出；通過(guò)一根腦室引流管，將一端置入膽總管內(nèi)與高壓注入生理鹽水，將結(jié)石沖出；膽總管上端結(jié)石能夠通過(guò)腔鏡鉗緩慢推擠至切口處取出；針對(duì)位置較低結(jié)石，將膽道鏡進(jìn)入膽總管內(nèi)經(jīng)取石網(wǎng)籃取石；針對(duì)嵌頓結(jié)石采用鈥激光碎石取石；經(jīng)膽道鏡證實(shí)結(jié)石取凈后，觀(guān)察組采用Ⅰ期縫合術(shù)治療，通過(guò)4-0可吸收線(xiàn)Ⅰ期連續(xù)縫合膽總管創(chuàng)口，縫合時(shí)保持針距2 mm左右，并要將對(duì)齊黏膜。對(duì)照組采用T管引流術(shù)治療，對(duì)膽管壁采用4-0可吸收線(xiàn)間斷縫合。最后放置腹腔引流管。

1.3.3 術(shù)后處理術(shù)后兩組均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，給予補(bǔ)液及鎮(zhèn)痛處理，排氣后開(kāi)放飲食，并逐漸恢復(fù)至低脂飲食，術(shù)后對(duì)腹腔引流液的量及性質(zhì)進(jìn)行觀(guān)察。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①術(shù)中指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間）、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（腹腔引流時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、VAS評(píng)分）。其中，VAS評(píng)分在術(shù)后24 h通過(guò)VAS評(píng)分法[5]評(píng)估，評(píng)分范圍0～10分，其中0分、10分分別代表無(wú)痛、劇烈疼痛，疼痛程度與評(píng)分間呈正相關(guān)。②殘石率：術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，復(fù)查磁共振胰膽管成像及B超觀(guān)察結(jié)石殘留情況。③并發(fā)癥：術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)膽管狹窄、急性腹膜炎、膽漏等發(fā)生情況。④生活質(zhì)量：采用健康狀況量表（SF-36）評(píng)估，主要包括心理狀態(tài)及身體狀態(tài)方面，滿(mǎn)分100分，生活質(zhì)量與評(píng)分間呈正相關(guān)，2次評(píng)估時(shí)間分別為術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對(duì)比

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組(n=25)觀(guān)察組(n=25)t值P值37.91±6.53 36.79±6.28 0.618 0.539 127.42±38.51 105.63±31.98 2.177 0.035

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

觀(guān)察組排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組腹腔引流時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 VAS評(píng)分（分）腹腔引流時(shí)間（d）排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組(n=25)觀(guān)察組(n=25)t值P值3.46±0.72 2.83±0.64 3.270 0.002 4.27±1.12 4.16±0.98 0.370 0.713 32.67±5.19 25.41±4.86 5.105＜0.001 8.94±1.72 6.08±1.46 6.338＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥及殘石率對(duì)比

觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組殘石率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及殘石率對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組患者SF-36評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀(guān)察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的SF-36評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表4 兩組患者的SF-36評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組(n=25)觀(guān)察組(n=25)t值P值63.67±6.52 63.49±6.61 0.097 0.923 75.94±4.20 81.64±3.09 5.466＜0.001

3 討論

肝外膽管結(jié)石發(fā)病率較高，主要包括膽總管結(jié)石、肝總管結(jié)石及膽囊結(jié)石等，其發(fā)生與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等有關(guān)。少數(shù)肝外膽管結(jié)石患者結(jié)石存在多年，長(zhǎng)期結(jié)石梗阻膽道會(huì)增加膽道系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，損傷肝臟功能，更為嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)腎衰竭、休克甚至死亡，對(duì)患者生命安全造成威脅[6-7]。傳統(tǒng)開(kāi)腹膽道探查取石術(shù)為治療該病常用術(shù)式，取石效果理想，但該術(shù)式其出血量多、創(chuàng)傷較大，會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)[8]。

近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)已在肝外膽管結(jié)石治療中逐漸應(yīng)用，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)已成為治療該病的優(yōu)選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠一次手術(shù)將膽總管結(jié)石清除，術(shù)后主要采用T管引流及Ⅰ期縫合兩種方法[9-10]。該研究中探討肝外膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石Ⅰ期縫合術(shù)治療的療效，并與T管引流術(shù)進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示，較對(duì)照組，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間（105.63±31.98）min、排氣時(shí)間（25.41±4.86）h及住院時(shí)間（6.08±1.46）d均短于對(duì)照組，VAS評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率較低，術(shù)后SF-36評(píng)分較高（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量、腹腔引流時(shí)間及殘石率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。陳書(shū)德等[11]研究中分析腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的臨床應(yīng)用效果，其研究結(jié)果顯示，一期縫合組術(shù)后住院時(shí)間為（5.0±1.2）d，短于留置T管組（P<0.05），與該研究結(jié)果較為相似。由此可見(jiàn)，與T管引流相比，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石Ⅰ期縫合術(shù)臨床應(yīng)用安全可行，結(jié)石殘留率低、患者術(shù)后疼痛輕微且手術(shù)耗時(shí)短，能夠加快胃腸功能恢復(fù)，患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，減少相關(guān)并發(fā)癥，可提高患者生活質(zhì)量，治療肝外膽管結(jié)石具備優(yōu)越性。術(shù)后T管引流能夠發(fā)揮支撐膽管的作用，有助于引流膽汁，降低膽道壓力，降低膽道狹窄及膽漏等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促使膽管內(nèi)殘留結(jié)石得以清除[12]。但T管引流時(shí)間長(zhǎng)，多為6～8周，在增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，影響患者術(shù)后心理健康，增加護(hù)理工作量，置管不當(dāng)或拔管困難時(shí)會(huì)誘發(fā)膽汁性腹膜炎及膽漏，需要再次手術(shù)治療[13]。T管放置時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后疼痛明顯，會(huì)導(dǎo)致膽汁大量流失，造成營(yíng)養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)平衡紊亂，延長(zhǎng)患者臥床時(shí)間，導(dǎo)致拔管困難；同時(shí)T管留置時(shí)間長(zhǎng)，壓迫膽道內(nèi)壁，會(huì)造成局部炎癥、糜爛及缺血性壞死等，促使新的結(jié)石形成，且T管為異物，會(huì)增加細(xì)菌感染膽道風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。Ⅰ期縫合術(shù)中利用腹腔鏡放大效果，視野清晰，有利于提升操作精確度，直接縫合膽管切口，能夠防止膽汁大量流失，促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，避免T管放置后對(duì)膽道的壓迫及拔管困難現(xiàn)象，臨床應(yīng)用費(fèi)用少，能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[16-17]。雖然Ⅰ期縫合術(shù)治療效果良好，但針對(duì)膽總管直徑＜8 mm，膽總管下端存在水腫或狹窄，膽道系統(tǒng)伴有殘余結(jié)石，或合并急性胰腺炎等患者建議使用T管引流術(shù)，不符合Ⅰ期縫合術(shù)適應(yīng)證[18]。但該研究中僅納入50例肝外膽管結(jié)石患者，樣本量小，故為進(jìn)一步分析腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石Ⅰ期縫合術(shù)或T管引流術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床效果與安全性，還有待臨床深入分析研究，以獲得更為準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石Ⅰ期縫合術(shù)治療肝外膽管結(jié)石手術(shù)耗時(shí)短、并發(fā)癥少且患者術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快，有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，促使患者生活質(zhì)量得以改善，是一種安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式。