張思睿，郭毅

1.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518020；2.深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東深圳 518020

軀體癥狀不適廣泛存在于各種精神障礙疾病之中，是其重要的臨床表現(xiàn)，如軀體癥狀障礙、抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)衰弱等[1]。軀體化癥狀在綜合醫(yī)院中相當(dāng)普遍，這類(lèi)患者長(zhǎng)期被軀體癥狀所困擾，如睡眠障礙、軀體疼痛、頭暈、乏力、感覺(jué)異常及呼吸、消化、心血管、泌尿系統(tǒng)等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，但通過(guò)完善檢查也沒(méi)檢出器質(zhì)性病變[2]。還有部分患者雖明確診斷有軀體疾病，但軀體不適的痛苦程度超過(guò)軀體疾病發(fā)展的限度。這些患者常就診于綜合醫(yī)院各專(zhuān)科科室，卻沒(méi)有得到應(yīng)有的診治，最后病情遷延，這不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，還損害了患者個(gè)人社會(huì)功能，甚至加劇了醫(yī)患關(guān)系惡化[3-4]。

1 軀體癥狀及相關(guān)障礙的診治現(xiàn)狀

最新數(shù)據(jù)表明，精神疾病和成癮性疾病影響了全球超過(guò)10億人。按DALYs的數(shù)據(jù)，它們?cè)斐闪巳蚣膊∝?fù)擔(dān)的7%，并且有19%的殘疾人生活，影響著社會(huì)的發(fā)展和人們的生活質(zhì)量[5]。中國(guó)經(jīng)濟(jì)在過(guò)去30年中以前所未有的速度發(fā)展，快速的社會(huì)變化可能會(huì)導(dǎo)致心理壓力和壓力的普遍增加，我國(guó)人民面臨著情緒、認(rèn)知和行為障礙及相關(guān)問(wèn)題的挑戰(zhàn)。調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)精神障礙在中國(guó)變得越來(lái)越普遍。根據(jù)ICD和DSM標(biāo)準(zhǔn)，精神障礙的終生患病率達(dá)16.6%[6]?？梢?jiàn)精神疾病可嚴(yán)重?fù)p害人們的生活、社會(huì)功能，影響社會(huì)的發(fā)展。

據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，面對(duì)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病的問(wèn)題，有44%的受訪(fǎng)者愿意在綜合醫(yī)院看精神專(zhuān)科，約24%的人愿意在綜合醫(yī)院看內(nèi)科醫(yī)生，而只有17%的受訪(fǎng)者會(huì)在精神病醫(yī)院就診。47%的受訪(fǎng)者會(huì)說(shuō)服患有神經(jīng)疾病的人去看心理醫(yī)生[7-8]。綜合各方資料，該現(xiàn)象有以下原因：①精神障礙以軀體癥狀（軀體化）為主或是首發(fā)癥狀；②軀體疾病與精神障礙共?。虎圮|體疾病導(dǎo)致自身狀況改變，患者難以接受從而引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)；④軀體疾病繼發(fā)精神障礙，如卒中后抑郁、帕金森病合并抑郁、甲狀腺功能異常繼發(fā)的焦慮或抑郁癥狀等。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告結(jié)果顯示，精神障礙疾病的發(fā)生率在持續(xù)增長(zhǎng)，是世界上負(fù)擔(dān)最重的疾病之一。世界衛(wèi)生組織建議在政策、規(guī)劃和服務(wù)中心放在精神衛(wèi)生保健的非機(jī)構(gòu)化、精神衛(wèi)生納入一般衛(wèi)生保健及社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展[9]。中國(guó)對(duì)精神障礙的認(rèn)識(shí)不斷提高，與世界保持一致，在過(guò)去的20年中，對(duì)包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病在內(nèi)的精神疾病的意識(shí)有所提高。中國(guó)精神衛(wèi)生法對(duì)綜合醫(yī)院提出了明確要求，要加強(qiáng)對(duì)精神障礙的診治。令人遺憾的是，在中國(guó)，綜合醫(yī)院對(duì)精神障礙的識(shí)別度遠(yuǎn)不如精神專(zhuān)科醫(yī)院，WHO曾發(fā)起一項(xiàng)涉及15個(gè)地區(qū)的多中心研究，其結(jié)果顯示我國(guó)（上海地區(qū)）綜合醫(yī)院內(nèi)科對(duì)心理障礙的平均識(shí)別率僅為15.9%，識(shí)別率列倒數(shù)第2位[10]。診斷率低很有可能與的診斷標(biāo)準(zhǔn)的不恰當(dāng)相關(guān)。

越來(lái)越多的調(diào)查數(shù)據(jù)證明，精神障礙疾病患者軀體癥狀表現(xiàn)突出[1]，許多患者因疼痛、頭暈、乏力、睡眠障礙、食欲欠佳、心慌胸悶、呼吸困難等軀體不適就診于各級(jí)綜合醫(yī)院，90.22%被診斷為神經(jīng)癥的患者到過(guò)各級(jí)綜合醫(yī)院非精神科診治，做過(guò)多種特殊檢查[11-12]。而這些患者的檢查結(jié)果往往是陰性的，可見(jiàn)，精神障礙疾病常伴隨著明顯的軀體癥狀，醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋的癥狀與精神障礙的數(shù)量呈線(xiàn)性關(guān)系[13-14]。精神障礙疾病中共病現(xiàn)象并不少見(jiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)被診斷患有一種精神障礙的個(gè)體滿(mǎn)足至少一種其他疾病的標(biāo)準(zhǔn)的情況，并且許多個(gè)體可以滿(mǎn)足3種或更多種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有兩種疾病的共病率可達(dá)20%以上[15-17]。有9.3%的患者同時(shí)被診斷為應(yīng)激障礙、軀體形式障礙、焦慮癥及抑郁癥[14]。當(dāng)前許多研究報(bào)告一致發(fā)現(xiàn)，抑郁癥、焦慮癥與軀體形式障礙之間合并癥出現(xiàn)率高[18]，在精神病專(zhuān)科醫(yī)院中，抑郁癥、焦慮癥是診斷最多的精神障礙；而在綜合醫(yī)院中，軀體形式障礙患者常合并抑郁及焦慮[19-20]，至少占有其中的1/3[15,21]，軀體癥狀是促使患者就診于綜合醫(yī)院的重要原因，與大量精神障礙的患者就診于綜合醫(yī)院的現(xiàn)象是相符合的。除此之外，曾有學(xué)者做了一項(xiàng)研究，在1 700例器質(zhì)性疾病的患者中，有12.7%的患者合并有重癥焦慮癥，其中有25%患有至少一種合并癥（尤其焦慮癥），而且更多地表現(xiàn)為身心癥狀如軀體化、易激惹等[22]。中國(guó)一項(xiàng)多中心、大樣本、橫斷面研究調(diào)查8 487例綜合醫(yī)院門(mén)診患者，MINI診斷的抑郁障礙、焦慮障礙、抑郁和焦慮共病的校正患病率分別為12.0%、8.6%和4.1%，其中任一診斷的患病率為16.5%，而以神經(jīng)科的患病率最高。無(wú)論精神障礙疾病是以軀體癥狀為主還是精神障礙為主，不同疾病本可以相互影響，相互繼發(fā)，如不及時(shí)診治甚至?xí)舜藧夯?，如軀體形式障礙患者并發(fā)焦慮、抑郁、恐怖，致使軀體癥狀更加明顯，增加患者的易損性。綜合醫(yī)院常忽視器質(zhì)性疾病患者的心理狀況，而僅僅著眼于治療器質(zhì)性疾病，患者由于得不到充分的診治，導(dǎo)致精神疾病的癥狀與器質(zhì)性疾病的癥狀互相疊加，陷入惡性循環(huán)。因此在綜合醫(yī)院中，當(dāng)患者軀體的不適時(shí)，除了關(guān)注器質(zhì)性疾病之外，也要警惕患者是否疾患精神疾病，才能完成更好的診治[18]。正確的評(píng)估手段成為了其中的關(guān)鍵。

2019年，ICD-11已正式發(fā)布，旨在成為減輕精神疾病疾病負(fù)擔(dān)的更好的工具，新系統(tǒng)將需要在全世界有精神健康需求的人最有可能接觸護(hù)理機(jī)會(huì)的地方變得有用和可用。因此，世衛(wèi)組織在制訂修訂版時(shí)特別關(guān)注臨床效用和全球適用性問(wèn)題，ICD-11對(duì)綜合醫(yī)院常見(jiàn)的軀體癥狀及相關(guān)障礙進(jìn)行了修訂，以提高疾病分類(lèi)的臨床實(shí)用性。下面就對(duì)該修正進(jìn)行一個(gè)相關(guān)解讀。

2 ICD-11中軀體癥狀及相關(guān)障礙修正解讀

在ICD-11中，軀體形式障礙將更改為軀體不適障礙，其定義為：明顯的軀體癥狀為主要特征，該癥狀引發(fā)了患者的過(guò)度關(guān)注，從而反復(fù)就診?；蚴菍?duì)原本疾病的關(guān)注超過(guò)了疾病的本身及發(fā)展。過(guò)度關(guān)注的心理特征無(wú)法被適宜的臨床檢查手段或醫(yī)生診斷確認(rèn)所消除。明顯的軀體癥狀及過(guò)度關(guān)注持續(xù)存在數(shù)月以上，對(duì)患者的社會(huì)功能造成嚴(yán)重?fù)p害。軀體癥狀表現(xiàn)為多元性、波動(dòng)性。與DSM-V相比，這兩套國(guó)際通用的診斷系統(tǒng)在軀體癥狀及相關(guān)障礙的章節(jié)歸屬方面雖然存在差異，但在對(duì)軀體障礙（軀體癥狀障礙/軀體不適障礙）的診斷定義上基本保持一致，且對(duì)于該類(lèi)疾病診斷定義基本相同[23]。在ICD-10中，軀體形式障礙在精神病學(xué)中飽受爭(zhēng)議與挑戰(zhàn)，其中它對(duì)軀體形式障礙的診斷受到質(zhì)疑[24]，其受質(zhì)疑之處如下：①軀體形式障礙的診斷基礎(chǔ)為無(wú)法找到軀體病因，而不是有明確的社會(huì)心理及行為學(xué)特征的改變，這一點(diǎn)在臨床診斷上有著巨大的影響。從診斷證據(jù)來(lái)看，軀體癥狀是否真的屬于“醫(yī)學(xué)上難以解釋”，這一判斷有著許多的變數(shù)，且缺乏效度。這種內(nèi)在的二元論未免太過(guò)簡(jiǎn)單，讓誤診、漏診的可能性增大，對(duì)于臨床診斷并無(wú)益處。②軀體化障礙的患病率與臨床實(shí)踐中這一診斷所使用的頻率在很多地區(qū)或國(guó)家之間存在顯著差異?？赡艿脑蚴牵@些診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)容易受醫(yī)生診斷習(xí)慣的影響，如醫(yī)師傾向于診斷“抑郁/焦慮狀態(tài)”，而非“軀體形式障礙”，這也提示軀體形式障礙的定義可能不夠準(zhǔn)確，才出現(xiàn)在不同地區(qū)患病率存在差異。③就定義而言，DSM-Ⅳ及ICD-10中，軀體形式障礙內(nèi)部的分類(lèi)并不十分合理；軀體化障礙與未分化軀體形式障礙的診斷閾值相差甚遠(yuǎn)，致絕大部分軀體形式障礙被診斷為未分化軀體形式障礙。使用不同診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者做出診斷時(shí)，軀體化障礙患病率的差異可達(dá)20～150倍，由此看來(lái)，診斷標(biāo)準(zhǔn)有架空于臨床的可能性，忽視醫(yī)生和患者的理解。④由于軀體形式障礙與抑郁焦慮障礙均可有顯著的軀體癥狀，它們之間的診斷界線(xiàn)存在交叉重疊，導(dǎo)致臨床醫(yī)師難以對(duì)它們的界限有著清晰的了解，這會(huì)導(dǎo)致診斷的混亂，從而產(chǎn)生不適合的診斷。⑤患者對(duì)軀體形式障礙這個(gè)診斷的接受度亦值得被關(guān)注，在患者試圖去理解癥狀再歸因時(shí)，患者難以接受“醫(yī)學(xué)難以解釋”或“身心性”之類(lèi)的解釋?zhuān)瑥亩鴮?duì)診斷產(chǎn)生質(zhì)疑和抵觸，對(duì)該診斷未予應(yīng)有度重視，延誤診治。因此，ICD-11為提高臨床適用性，將軀體不適障礙選為了新的診斷名稱(chēng)“軀體不適障礙”（bodily distress disorder，BDD），并大大簡(jiǎn)化了其下的診斷分類(lèi)。軀體不適障礙較之前的軀體形式障礙相比，擁有以下優(yōu)點(diǎn)：①軀體不適的定義削弱了精神、身體的不夠準(zhǔn)確的二元論，適用于那些存在或不存在確切器質(zhì)性疾病的患者，也因此更可能同時(shí)被患者及醫(yī)務(wù)工作者所重視和接受，更具有臨床適用性；②該名字更為形象，即軀體的痛苦、不適給患者帶來(lái)的一系列心理及行為變化，或未被患者所察覺(jué)的心理變化引起軀體的不適應(yīng)，從而影響了日常社會(huì)功能，這個(gè)概念可引起多個(gè)學(xué)科的關(guān)注，從而推動(dòng)多學(xué)科合作，例如綜合醫(yī)院中軀體疾病科及心理科的合作診治；③該名字在不同的文化背景中具有相似的理解，中性描述，使得該分類(lèi)診斷在不同地區(qū)、國(guó)家或不同的臨床情景中避免過(guò)多的差異性[25]。當(dāng)然，這些潛在的優(yōu)勢(shì)都需要進(jìn)一步的臨床實(shí)踐及研究來(lái)證實(shí)。

3 小結(jié)

在我國(guó)，不少精神障礙的患者傾向于選擇綜合醫(yī)院就診，除了大多數(shù)患者以軀體癥狀為主要表現(xiàn)加之其對(duì)精神疾病知識(shí)缺乏了解之外，還有一個(gè)重要的原因，因精神障礙患者的社會(huì)污名和中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，許多人對(duì)于精神疾病都處于回避狀態(tài)，以避免來(lái)自家人朋友及社會(huì)的壓力和歧視[26]。公眾的偏見(jiàn)和對(duì)精神疾病的社會(huì)污名帶來(lái)的病恥感延誤了早期治療，并延遲了心理健康服務(wù)的最優(yōu)利用。綜合醫(yī)院作為多數(shù)患者求助的第一線(xiàn)，應(yīng)具備精神障礙疾病一定的識(shí)別力，才能真正幫助患者。作為非精神科醫(yī)生，要對(duì)精神疾病有一定的識(shí)別力，除了主動(dòng)了解精神疾病之外，還需要依靠臨床使用度高的診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。ICD-11的發(fā)布極大影響了精神障礙這種極度依靠診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)而尚缺乏客觀指標(biāo)的疾病診斷的分類(lèi)及對(duì)精神障礙的重新理解。但這種診斷分類(lèi)亦有學(xué)者認(rèn)為是不必要的[27-28]。Allsopp K等[29]對(duì)DSM-5中的精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥、焦慮障礙及創(chuàng)傷和壓力相關(guān)的疾病進(jìn)行了主題分析，發(fā)現(xiàn)：①精神疾病的診斷依賴(lài)于多個(gè)診斷分類(lèi)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)；②不同的診斷名稱(chēng)下，所包含的癥狀卻多有重疊；③診斷忽視了負(fù)性事件的作用；④診斷名稱(chēng)無(wú)法一目了然地提示患者的情況與需求。診斷類(lèi)別之間更廣泛的考察了不同類(lèi)別之間的癥狀重疊及創(chuàng)傷的作用。實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)和診斷困難在多個(gè)診斷類(lèi)別中反復(fù)出現(xiàn)，這對(duì)病因的概念化造成了一定的影響?；诩膊〉奶厥庑?，實(shí)用的精神病學(xué)評(píng)估方法是允許個(gè)體經(jīng)驗(yàn)性識(shí)別的，了解患者的困惑與痛苦比單純的參照疾病分類(lèi)系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為有效[28-29]。例如就診于綜合醫(yī)院以軀體癥狀為主的精神疾病患者，主觀感受在于軀體癥狀，從前習(xí)慣于診斷為神經(jīng)衰弱，接著由于DSM-Ⅲ的修訂又傾向于診斷為抑郁癥的軀體癥狀，而后又因診斷分類(lèi)的修訂可診斷為軀體形式障礙，至今ICD-11的發(fā)布也許診斷為軀體不適障礙更為合適。在我國(guó)，因其特殊的社會(huì)文化因素，神經(jīng)衰弱更容易被廣大患者接受，降低其不應(yīng)有的病恥感，提高患者的診治質(zhì)量及預(yù)后[30-31]。

綜上所述，目前的精神障礙分類(lèi)在經(jīng)過(guò)了一個(gè)多世紀(jì)的演變，依然是建立在主觀評(píng)價(jià)的“正?！迸c“異常”基礎(chǔ)之上。因此，需要更客觀、更實(shí)用的精神病學(xué)評(píng)估方法。ICD-11的發(fā)布雖然沒(méi)有達(dá)到這種美好的愿望，但不可否認(rèn)的是，它是精神障礙分類(lèi)史上的一大里程碑。