呂振梁，賴清誼，陳鎮(zhèn)清

鶴山市人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東鶴山 529700

肺結(jié)核是我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，如何有效實(shí)現(xiàn)對(duì)肺結(jié)核的早期診治以及減少其于人群中的傳播是臨床研究的熱點(diǎn)以及難點(diǎn)。目前，臨床上針對(duì)肺結(jié)核的診斷仍依靠臨床癥狀、培養(yǎng)以及X線檢查等，然而上述診斷方式均無(wú)較高的特異性，臨床漏診、誤診概率較高，從而導(dǎo)致臨床推廣應(yīng)用存在一定的局限性。痰菌陰性肺結(jié)核主要是指連續(xù)3次痰涂片以及1次痰培養(yǎng)結(jié)果顯示均為陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核，在所有肺結(jié)核中占比65%～75%[1]。該類肺結(jié)核屬于肺結(jié)核診斷的難點(diǎn)、重點(diǎn)，當(dāng)患者無(wú)典型癥狀，涂陰以及培養(yǎng)陰性，影像學(xué)亦無(wú)典型表現(xiàn)時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致誤診、漏診情況的發(fā)生[2]。該文通過(guò)回顧性分析2020年5月—2021年5月醫(yī)院收治的60例初治痰菌陰性肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，參照痰菌陰肺結(jié)核臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)影響因子選取相對(duì)全面、普及的自變量，以建立可靠的痰菌陰肺結(jié)核經(jīng)驗(yàn)診斷模型，繼而為臨床的快速診斷提供一種有效方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院收治的60例初治痰菌陰性肺結(jié)核患者病歷資料，記作病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為成年人；②痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性；③入組前并未接受抗結(jié)核治療；④抗結(jié)核治療有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺炎或（和）肺癌者；②神志異?；驘o(wú)法完成相關(guān)研究者；③臨床病歷資料缺失。其中男女分別為34例、26例；年齡19～80歲，平均（46.38±5.31）歲。另取同期醫(yī)院收治的非結(jié)核肺病患者60例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為成年人；②肺炎符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)所制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③肺癌均經(jīng)手術(shù)病理組織活檢確診；④臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺炎或（和）肺癌者；②神志異?；驘o(wú)法完成相關(guān)研究者；③臨床病歷資料缺失。其中男女分別為34例、26例；年齡19～80歲，平均（46.38±5.31）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組人員均于同意書(shū)上具名，醫(yī)院倫理委員會(huì)獲悉并核準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）所有受試者入院后均完善相關(guān)檢查。針對(duì)留取合格痰標(biāo)本的受試者，開(kāi)展3次的抗酸桿菌金胺“O”熒光染色痰涂片鏡檢，分枝桿菌培養(yǎng)、血清結(jié)核抗體（TB-Ab）檢測(cè)以及痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)各1次。針對(duì)無(wú)法留取合格痰標(biāo)本受試者，通過(guò)纖維支氣管鏡實(shí)現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本的采集，并將其作為標(biāo)本完成上述檢測(cè)。（2）分別采集所有受試者的清晨空腹靜脈血6 mL，完成血常規(guī)，血清總蛋白、白蛋白、糖類抗原-125（CA-125）以及全血結(jié)合分枝桿菌γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）檢測(cè)。同時(shí)對(duì)所有受試者均進(jìn)行常規(guī)胸X線以及CT檢查。血常規(guī)以及血清指標(biāo)均通過(guò)全自動(dòng)檢測(cè)儀以及相關(guān)配套試劑盒完成。（3）模型建立：①參照《WS288-2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)，將病例組患者的各項(xiàng)臨床癥狀、體征，胸部CT掃描特征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等作為觀察指標(biāo)。②首先完成上述相關(guān)觀察指標(biāo)的規(guī)格化以及數(shù)量化處理，篩選出和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的指標(biāo)作為鑒別痰菌陰性肺結(jié)核以及非結(jié)核肺病的獨(dú)立因素。之后按照獨(dú)立因素回歸系數(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)痰菌陰性肺結(jié)核診斷的數(shù)據(jù)學(xué)模型建立。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組臨床特征，分析痰菌陰性肺結(jié)核診斷相關(guān)因素，以及診斷模型應(yīng)用于痰菌陰性肺結(jié)核診斷中的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征對(duì)比

病例組咳嗽時(shí)長(zhǎng)≥2周，咯血，全身結(jié)核中毒癥狀人數(shù)、并發(fā)其他疾病、病灶處于單側(cè)或雙側(cè)肺上葉尖后段或（和）下葉背段、空洞形成，A/G＞1.2、CA-125＞35 kU/L、IGRA陽(yáng)性、血清TB-Ab陽(yáng)性與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床特征對(duì)比[n(%)]

2.2 痰菌陰性肺結(jié)核診斷相關(guān)因素的非條件Logistic回歸分析

以痰菌陰性肺結(jié)核與否為因變量，賦值如下：痰菌陰肺結(jié)核=1，非痰菌陰肺結(jié)核=0。咳嗽時(shí)長(zhǎng)≥2周、咯血、全身結(jié)核中毒癥狀、并發(fā)其他疾病、病灶處于單側(cè)或雙側(cè)肺上葉尖后段或（和）下葉背段、空洞形成、A/G＞1.2、CA-125＞35 kU/L、IGRA陽(yáng)性、血清TB-Ab陽(yáng)性均是痰菌陰性肺結(jié)核的獨(dú)立因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 痰菌陰肺結(jié)核診斷相關(guān)因素的非條件Logistic回歸分析

2.3 診斷模型應(yīng)用于痰菌陰性肺結(jié)核診斷中的效能分析

以臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，診斷模型對(duì)診斷痰菌陰性肺結(jié)核的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為88.33%（53/60）、83.33%（50/60）、85.83%（103/120）。見(jiàn)表3。

表3 診斷模型應(yīng)用于痰菌陰性肺結(jié)核診斷中的效能分析

3 討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）所發(fā)布的《全球結(jié)核病報(bào)告（2019年）》指出[4]，全球結(jié)核病患者的平均病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率不足60%，且國(guó)內(nèi)2017年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率僅32.5%，其中痰菌陰性肺結(jié)核約占70%[5]，臨床往往需要結(jié)合患者的既往疾病接觸史，臨床癥狀、體征，影像學(xué)特征，診斷性治療等多個(gè)方面實(shí)施綜合診斷。然而，因醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)有限，患者臨床表現(xiàn)不典型，加之診斷性治療可能引發(fā)一系列不良反應(yīng)等，從而無(wú)法避免誤診以及漏診情況的發(fā)生[6-7]?；鶎俞t(yī)院是國(guó)內(nèi)絕大部分結(jié)核疾病診斷的首站，存在醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的特點(diǎn)，缺乏液基夾層杯法、噬菌體法、核酸分子探針雜交等相關(guān)檢驗(yàn)技術(shù)[8]。尤其是老年結(jié)核患者存在臨床癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的特點(diǎn)，往往合并一種或多種合并癥，在一定程度上增加了其診斷難度[9]。此外，另有部分患者存在檢查依從性較差的特點(diǎn)，可能因一般狀況不良、經(jīng)濟(jì)條件不佳以及心理障礙等因素的影響，導(dǎo)致難以接受相關(guān)有創(chuàng)檢查，進(jìn)一步促使痰菌陰性肺結(jié)核診斷效能降低，最終導(dǎo)致誤診率升高[10-12]。

該文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多因素二分類非條件Logistic回歸分析，病例組咳嗽時(shí)長(zhǎng)≥2周、咯血、全身結(jié)核中毒癥狀人數(shù)占比低于對(duì)照組、并發(fā)其他疾病、病灶處于單側(cè)或雙側(cè)肺上葉尖后段或（和）下葉背段、空洞形成、A/G＞1.2、CA-125＞35 kU/L、IGRA陽(yáng)性、血清TB-Ab陽(yáng)性，均是痰菌陰肺結(jié)核的獨(dú)立因素（P＜0.05）。分析原因，該研究所納入的病例組患者均為初治痰菌陰肺結(jié)核，具有病程較短、病情較輕以及無(wú)典型臨床癥狀等特點(diǎn)，或是在入學(xué)、就業(yè)體檢篩查中所發(fā)現(xiàn)，基本無(wú)肺結(jié)核的相關(guān)癥狀以及體征。相對(duì)對(duì)照組納入的對(duì)象往往是在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受一段時(shí)間診治之后，因診斷不明確或療效欠佳而轉(zhuǎn)入該院接受診治的患者，因此普遍具有相對(duì)明顯的臨床癥狀，亦是導(dǎo)致咳嗽時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)以及咯血、全身結(jié)核中毒癥狀發(fā)生概率較高的重要原因。另外，影像學(xué)檢查在痰菌陰肺結(jié)核的診斷上起著至關(guān)重要的作用，而差異性因素引起的肺部病灶存在進(jìn)展以及播散形式上截然不同，繼而導(dǎo)致差異性影像學(xué)表現(xiàn)以及特點(diǎn)的形成[13-14]。由以上結(jié)果可知，以臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，診斷模型診斷痰菌陰性肺結(jié)核的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為88.33%（53/60）、83.33%（50/60）、85.83%（103/120）。這與陳振華等[15]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，診斷模型診斷痰菌陰性肺結(jié)核的敏感度和特異度分別為86．67%、76．10%,準(zhǔn)確率為79.61%，與該文所得結(jié)果相近，具有臨床意義。

綜上所述，痰菌陰性肺結(jié)核經(jīng)驗(yàn)診斷模型的建立，可為臨床痰菌陰性肺結(jié)核的診斷提供重要依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。