王蕓，蘇俊宏

江蘇省如皋市博愛醫(yī)院麻醉科，江蘇如皋 226500

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年全麻手術(shù)病例不斷增加，由于患者年齡大，心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力以及應(yīng)激能力弱，故在麻醉誘導(dǎo)與氣管插管期間容易發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，增加心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，故有必要探討理想的麻醉誘導(dǎo)藥物[1-2]。瑞馬唑侖屬于新型超短效苯二氮卓類藥物，可對(duì)γ-氨基酸丁酸（GABA）受體產(chǎn)生作用，抑制神經(jīng)元，促使機(jī)體鎮(zhèn)靜、遺忘等[3-4]。研究指出，瑞馬唑侖在0.075～0.3 mg/kg范圍內(nèi)，隨著劑量的遞增能夠促使鎮(zhèn)靜深度不斷增加，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，用藥安全可靠，但在具體劑量的選用上，仍然存在一定的爭(zhēng)議，尚無用于老年患者全麻誘導(dǎo)的推薦劑量[5-6]?；诖?，該研究選擇該院2020年5月—2021年2月收治的全麻手術(shù)治療的老年患者91例，比較瑞馬唑侖0.3 mg/kg與0.2 mg/kg誘導(dǎo)對(duì)患者鎮(zhèn)靜深度以及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的91例老年全麻手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足全麻手術(shù)指征[5]；②年齡65歲以上；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～Ⅱ級(jí)；④對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往嚴(yán)重心腎等臟器功能不全者；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；③長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；④既往精神疾病史或近期遭遇重大變故者；⑤瑞馬唑侖用藥禁忌證者。

根據(jù)麻醉誘導(dǎo)方案不同將患者分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組中男25例，女20例；年齡65～83歲，平均（74.26±5.10）歲；體質(zhì)指數(shù)18.76～27.60 kg/m2，平均（22.41±1.07）kg/m2。研究組中男26例，女20例；年齡65～85歲，平均（73.95±5.05）歲；體質(zhì)指數(shù)18.82～27.74 kg/m2，平均（22.38±1.15）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均常規(guī)進(jìn)行全麻手術(shù)，在入室后維持安靜仰臥5 min，開放外周靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)護(hù)等，誘導(dǎo)前去氮給氧3 min，氧流量5 L/min。對(duì)照組在全麻誘導(dǎo)時(shí)靜脈推注泩射用甲苯酸瑞馬唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034；規(guī)格：36 mg）0.2 mg/kg，30 min內(nèi)完成操作。研究組則在全麻誘導(dǎo)時(shí)靜脈推注瑞馬唑侖0.3 mg/kg，30 min內(nèi)完成操作。在BIS＜60后，繼續(xù)靜脈推注維庫(kù)溴銨（規(guī)格：4 mg）0.2 mg/kg與枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H2011 3509，規(guī)格：1 mL:50μg）4μg/kg，密切監(jiān)護(hù)，在達(dá)到氣管插管條件后進(jìn)行插管操作即可。兩組患者在麻醉誘導(dǎo)過程中均密切監(jiān)護(hù)，如果BIS值持續(xù)＞60，可靜脈注射瑞馬唑侖，每次0.05 mg/kg，間隔給藥時(shí)間控制在1 min以上。如果3次注射仍然未達(dá)到要求，可聯(lián)合使用其他麻醉誘導(dǎo)藥物干預(yù)。期間如MAP升高20%以上，需要靜脈推注烏拉地爾（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040501；規(guī)格：5 mL:25 mg）5 mg，如降低20%以下，可靜脈推注麻黃堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020051；規(guī)格：1 mL:30 mg）3 mg。對(duì)心率效率50次/min，可靜推阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H4402 4022；規(guī)格：1 mL:5 mg）0.25 mg。對(duì)血氧飽和度90%以下者，面罩加壓輔助呼吸。期間做好監(jiān)護(hù)與記錄工作。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組鎮(zhèn)靜深度比較，指標(biāo)設(shè)定為腦電雙頻指數(shù)（BIS）、改良警覺/鎮(zhèn)靜（MOAA/S）評(píng)分，于麻醉誘導(dǎo)前與氣管插管后評(píng)價(jià)。BIS值[7-8]范圍0～100，BIS值越低鎮(zhèn)靜深度越深，20～60為理想鎮(zhèn)靜深度。MOAA/S評(píng)分[9-10]1～5分，分值越高鎮(zhèn)靜深度越深，3～4分為理想鎮(zhèn)靜深度。②兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，指標(biāo)設(shè)定為平均動(dòng)脈壓與心率，記錄麻醉誘導(dǎo)前與氣管插管后的監(jiān)護(hù)儀數(shù)值進(jìn)行分析。③兩組不良事件比較，常見追加藥物、血壓異常、注射痛、心動(dòng)過緩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜深度比較

麻醉誘導(dǎo)前，兩組BIS值與MOAA/S評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氣管插管后，研究組BIS值小于對(duì)照組，MOAA/S評(píng)分大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜深度比較（±s）

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜深度比較（±s）

組別BIS值麻醉誘導(dǎo)前 氣管插管后MOAA/S評(píng)分（分）麻醉誘導(dǎo)前 氣管插管后對(duì)照組（n=45）研究組（n=46）t值P值91.26±4.38 92.08±4.50 0.881 0.381 64.25±8.60 58.73±7.53 3.260 0.002 1.31±0.10 1.28±0.11 1.360 0.177 3.06±0.69 3.55±0.42 4.102＜0.001

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉誘導(dǎo)前與氣管插管后，兩組心率、平均動(dòng)脈壓水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別心率（次/min）麻醉誘導(dǎo)前 氣管插管后平均動(dòng)脈壓（mmHg）麻醉誘導(dǎo)前 氣管插管后對(duì)照組（n=45）研究組（n=46）t值P值74.58±9.25 75.16±9.07 0.302 0.763 77.52±9.11 78.05±8.66 0.285 0.777 102.41±10.35 101.98±11.05 0.192 0.849 95.44±8.74 94.83±7.66 0.354 0.724

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

目前隨著國(guó)內(nèi)居民生活質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平的提升，老年人數(shù)不斷增加。老年患者普遍合并較多基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受能力弱，故在全麻手術(shù)期間容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，增加心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此需要積極探討有效的麻醉誘導(dǎo)方案[11-12]。目前臨床常用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物較多，如丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等，該類藥物臨床應(yīng)用各有其優(yōu)劣，故有必要探討更為理想的誘導(dǎo)藥物以及用藥方案[13-14]。瑞馬唑侖屬于新型水溶性超短效靜脈麻醉藥物，能夠降低神經(jīng)元的興奮性，在1 min左右即可達(dá)到血藥濃度峰值，不經(jīng)肝臟代謝，在體內(nèi)無蓄積作用，平均滯留時(shí)間短，僅為咪達(dá)唑侖的1/7，代謝產(chǎn)物唑侖丙酸，基本無藥理活性，可經(jīng)腎臟代謝[15-16]。瑞馬唑侖作為新型鎮(zhèn)靜藥物，集合了咪達(dá)唑侖與丙泊酚的優(yōu)點(diǎn)，并減少了兩種藥物的缺陷，起效迅速，作用時(shí)間短，對(duì)機(jī)體刺激小，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響小，誘導(dǎo)平穩(wěn)，適用于老年患者的全麻誘導(dǎo)[17]。但臨床研究中，對(duì)瑞馬唑侖的推薦劑量仍然缺乏可靠的臨床實(shí)驗(yàn)支持，普遍認(rèn)為其在0.075～0.3 mg/kg范圍內(nèi)，隨著劑量的遞增，能夠促使鎮(zhèn)靜加深。

為了探討瑞馬唑侖用于老年全麻手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)的適宜劑量，該次研究比較了0.3 mg/kg與0.2 mg/kg誘導(dǎo)的效果差異，研究結(jié)果顯示，氣管插管后，研究組BIS指數(shù)（58.73±7.53）小于對(duì)照組，MOAA/S評(píng)分（3.55±0.42）分大于對(duì)照組（P＜0.05），說明0.3 mg/kg瑞馬唑侖能夠獲得理想的鎮(zhèn)靜深度。而在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)上，兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓與心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種劑量均能夠維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，原因在于瑞馬唑侖在0.075～0.3 mg/kg范圍內(nèi)對(duì)循環(huán)呼吸的影響小，安全性高。研究組瑞馬唑侖追加率為0.00%，低于對(duì)照組13.33%（P＜0.05），提示0.3 mg/kg瑞馬唑侖能可減少追加麻醉藥物，保障鎮(zhèn)靜效果，降低患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)。陳瑜等[18]學(xué)者的研究顯示，0.3 mg/kg組瑞馬唑侖追加率為0.00%，低于0.2 mg/kg組的24%（P＜0.05），與該研究結(jié)果高度一致，進(jìn)一步證明0.3 mg/kg瑞馬唑侖能可減少追加麻醉藥物，獲得理想的麻醉效果。

綜上所述，對(duì)老年全麻手術(shù)患者采用0.3 mg/kg瑞馬唑侖進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜效果理想，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響小，可降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，用藥安全可靠。