劉翠蘋 楊軍 張偉同 馮再勇 葛芙蓉 李帥 楊德華 李康 曹國慶 湯紹濤

兒童誤服磁性異物時有發(fā)生，分次、多枚吞入時，在胃腸道內(nèi)相互吸附，容易引起腸梗阻、腸壁缺血、內(nèi)瘺及腸穿孔等，多數(shù)需手術(shù)治療。近年來，有不少此類病例手術(shù)治療經(jīng)驗的報道[1-3]，但多數(shù)為開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)報道較少。迄今尚少有兩種術(shù)式的比較研究。本文旨在總結(jié)胃腸道磁性異物的病例特點，并分析對比腹腔鏡與開腹手術(shù)治療胃腸道磁性異物的優(yōu)劣勢。

對象與方法

一、對象

收集2011年2月～2021年7月菏澤市立醫(yī)院收治小兒誤服磁性異物且行手術(shù)患兒共38例，其中，18例行腹腔鏡手術(shù)，20例行開腹手術(shù)。腹腔鏡組年齡范圍1歲9個月～5歲2個月，誤服個數(shù)2～35枚，開腹組分別為2～6歲，2～48枚，腹腔鏡組和開腹組出現(xiàn)多發(fā)穿孔的例數(shù)分別為6例、7例。其中，X線下異物數(shù)量與誤服個數(shù)一致，停留部位多位于空回腸，其次為胃、結(jié)腸，停留部位即為穿孔部位。兩組在性別比、平均年齡、平均誤服磁珠個數(shù)、平均穿孔數(shù)目及穿孔部位方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)前根據(jù)患兒病情并結(jié)合家屬意愿選擇手術(shù)方式，告知家屬兩種術(shù)式的優(yōu)缺點、花費及腹腔鏡手術(shù)有中轉(zhuǎn)開腹的可能性，若家屬接受，行腹腔鏡手術(shù)，若家屬不接受，行開腹手術(shù)。若患兒一般狀況差，如有嚴(yán)重的膿腫血癥，則直接行開腹手術(shù)。本研究已通過醫(yī)院倫理學(xué)審查批準(zhǔn)。

表1 兩組間一般資料比較分析表

二、方法

1.腹腔鏡組：全身麻醉下經(jīng)臍部戳孔置鏡，探查腹腔，若發(fā)生胃腸穿孔自穿孔處逐一取出，腹腔鏡下修補(bǔ)穿孔部位；若穿孔部位接近且局部污染嚴(yán)重，稍擴(kuò)大臍部切口，自臍部拖出予以腸切除腸吻合術(shù)；若未穿孔，血管鉗指示自臍部擴(kuò)大切口處提出腸管，將腸內(nèi)磁力珠向穿孔處推送自穿孔處取出，或推送至結(jié)腸，隨大便自行排出。對于內(nèi)瘺形成時間長，局部粘連嚴(yán)重，腹腔鏡下分離困難且容易造成副損傷的病例，術(shù)中根據(jù)情況及時中轉(zhuǎn)開腹。

2.開腹組：根據(jù)術(shù)前腹部X片所提示磁性異物位置選擇手術(shù)切口，逐層入腹充分暴露病變，處理同腹腔鏡手術(shù)。術(shù)畢，依次關(guān)腹。

3.觀察指標(biāo)：統(tǒng)計兩組患兒年齡、性別、誤服磁珠個數(shù)、腸穿孔數(shù)目及穿孔部位，并將其對比分析有無差異。同時，分析對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛評分(依據(jù)FLACC即疼痛行為量表，統(tǒng)計每個患兒術(shù)后第1，2，3天的評分情況，將這3天的結(jié)果取平均值作為患兒的評分值)、開始下床活動時間、禁食時間、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

38例誤服磁性異物患兒均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組5例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥方面無顯著差異(P>0.05)；腹腔鏡組術(shù)后疼痛評分、開始下床活動時間、禁食時間、住院時間方面均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪2個月～7年。見表2。

表2 兩組間術(shù)中、術(shù)后情況比較

討論

小兒誤服磁性異物與其他異物相比有其獨特的物理性質(zhì)，相互吸引、壓榨胃腸壁，造成腸梗阻、多處穿孔、腸瘺，更有甚者中毒性休克而死亡。美國疾控中心統(tǒng)計2003～2006年間，誤食磁性異物致腸穿孔率達(dá)75%[3]。故此類患兒一經(jīng)確診需積極手術(shù)干預(yù)，減少胃腸穿孔、腹膜炎甚至危及生命的并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。Waters等[6]報道，如果磁性異物位于幽門之前，建議使用內(nèi)窺鏡檢查；若在幽門之后發(fā)現(xiàn)多個磁性異物時，為防止進(jìn)一步損害腸道，則建議腹腔鏡或開腹手術(shù)治療。

1995年Honzumi等[7]首次報道開腹探查治療消化道內(nèi)磁性異物。2007年相繼報道使用腹腔鏡手術(shù)治療案例[8-9]，Naji等[10]通過4例病例報道并文獻(xiàn)總結(jié)，統(tǒng)計既往誤服磁性異物的治療方式，探索性的腹腔鏡檢查和穿孔縫合可實現(xiàn)快速恢復(fù)和滿意的外觀，建議腹腔鏡檢查作為探查本病的首選手術(shù)方式。由于胃腸道磁性異物的特殊性，目前較多使用開腹手術(shù)治療[11-13]。黃華等[14]報道完全腹腔鏡下治療小兒消化道磁力珠異物，自胃、腸管穿孔處取出，將相互吸引成串的磁力珠自戳卡孔取出，平均手術(shù)時間144分鐘，腹腔鏡手術(shù)治療消化道磁性異物安全可行。

小兒消化道磁性異物停留在小腸、胃及結(jié)腸內(nèi)，若同時或分次吞服時間間隔較短，由于彼此相互吸引，異物可能存在同一部位；若分次吞服時間間隔較長，可能分布在不同多個部位，在體內(nèi)逐漸吸引靠近停留在固定位置，形成環(huán)狀、團(tuán)狀或不規(guī)則形狀。本研究中，兩組在手術(shù)時間和術(shù)中失血量方面相當(dāng)。原因可能為腹腔鏡相對開腹手術(shù)操作困難，但開腹手術(shù)切口大關(guān)腹時間長有關(guān)，且兩者均能徹底止血。無論是腹腔鏡還是開腹手術(shù)，術(shù)后均表現(xiàn)為不同程度的疼痛，特別是術(shù)后1～3天為甚，然而腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后傷口疼痛較開腹組輕?；純盒g(shù)后疼痛會導(dǎo)致不敢下床活動，腸蠕動恢復(fù)慢，開始進(jìn)食時間將延長，增加住院時間。加之開腹手術(shù)對腸道干擾大，腸管在空氣中暴露時間長，更容易發(fā)生腸粘連，胃腸功能恢復(fù)慢。本研究在術(shù)后開始下床活動時間、禁食時間及住院時間進(jìn)行兩組間的比較，腹腔鏡組術(shù)后開始下床活動時間早，禁食時間及住院時間短，優(yōu)于開腹組。腹腔鏡組無術(shù)后并發(fā)癥，開腹組術(shù)后第5天有1例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)長期換藥后治愈出院；1例為術(shù)后2年患兒腸內(nèi)粘連索帶壓迫引起閉攀式腸梗阻，再次手術(shù)探查予以粘連索帶松解后，患兒治愈出院。在術(shù)后并發(fā)癥方面，腹腔鏡組具有一定優(yōu)勢，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

總之，腹腔鏡和開腹手術(shù)均能有效治療磁性異物引起的消化道穿孔。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等特點，并且手術(shù)刀口隱蔽、美觀。使用腹腔鏡治療小兒消化道磁性異物的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在可以很好地觀察整個腹部和盆腔，為我們提供了更清晰的視野[15]；磁珠具有高磁性特點，它可粘附在腹腔鏡器械的金屬尖端，有助于更好地定位異物，將病變腸管從臍部或輔助小切口中拖出后體外修復(fù)腸道；對于肥胖患兒或難以外置腸道(例如，十二指腸穿孔)使用腹腔鏡縫合技術(shù)更具優(yōu)勢[16]。我們相信，隨著腹腔鏡廣泛應(yīng)用及術(shù)者經(jīng)驗技術(shù)不斷積累，再加上相關(guān)文獻(xiàn)的病例報道及方法總結(jié)，腹腔鏡治療本病將會被越來越多的應(yīng)用于臨床。