胡勇軍 殷強(qiáng) 晏華軍 沈雄山

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，過去認(rèn)為是LC禁忌證的疾病，如急性膽囊炎、膽囊管結(jié)石嵌頓、慢性萎縮性膽囊炎等也能順利施行[2]。由于炎癥滲出、粘連，解剖變異等因素，導(dǎo)致出血、膽漏、繼發(fā)性膿腫等并發(fā)癥，致使手術(shù)難度加大，影響病人的生活質(zhì)量[3]。本文總結(jié)127例復(fù)雜膽囊結(jié)石疾病病人的臨床資料。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院20Q18年3月～2021年3月行復(fù)雜LC病人127例，其中男性55例，女性72例；年齡24～73歲，平均年齡(51.1±9.5)歲；急性膽囊炎52例，慢性萎縮性膽囊炎14例，膽囊管結(jié)石嵌頓45例，膽囊動(dòng)脈變異2例，膽管變異3例，膽囊結(jié)腸瘺1例。既往腹部手術(shù)史37例，合并糖尿病26例、高血壓42例。急診手術(shù)26例，擇期手術(shù)101例，包括19例合并胰腺炎病例。所有病人均有上腹部疼痛史，經(jīng)B超、CT或MRCP檢查確診為膽囊結(jié)石(結(jié)石單發(fā)或多發(fā))。復(fù)雜LC的納入標(biāo)準(zhǔn):由于炎性改變、解剖結(jié)構(gòu)變異或既往腹部手術(shù)史等因素，導(dǎo)致膽囊三角結(jié)構(gòu)難以顯露、辨認(rèn)，手術(shù)操作困難[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn):膽囊三角結(jié)構(gòu)清晰，易于辨認(rèn)。

二、方法

采用氣管插管，全身麻醉。頭高腳低、左側(cè)傾斜15°～30°臥位，采用三孔法或四孔法。有腹部手術(shù)史者采用開放法建立第一穿刺孔，盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)切口。根據(jù)腹腔情況選擇相應(yīng)手術(shù)方案。先游離松解腹腔粘連，顯露膽囊及膽囊三角。若膽囊三角結(jié)構(gòu)清晰，沿頭側(cè)及內(nèi)側(cè)牽拉膽囊頸，暴露膽囊后三角。選擇Rouviere溝及其延線與膽囊三角交點(diǎn)為膽囊三角解剖的起始標(biāo)志，術(shù)中應(yīng)始終在Rouviere溝延長線以上操作。用電鉤或超聲刀切開膽囊后三角表面的漿膜，確認(rèn)膽囊三角區(qū)及肝外膽管的位置關(guān)系后，向右下方牽拉膽囊頸，沿膽囊管與膽囊頸連接方向切開膽囊前三角漿膜，使用分離鉗或吸引器緊貼壺腹部往膽囊后三角鈍性解剖分離，清除膽囊前后三角內(nèi)的結(jié)締組織，離斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，切除膽囊。手術(shù)過程中懷疑膽囊三角內(nèi)管道變異時(shí)，可采取順逆結(jié)合的方法，先解剖膽囊三角，離斷管道前如仍不能辨清其走向，可由膽囊底體部開始逆行游離膽囊，直至膽囊完全游離，確認(rèn)血管的起始位置或膽囊管匯合部位后再離斷。遇到膽囊管結(jié)石嵌頓或膽囊萎縮等導(dǎo)致膽囊三角呈“冰凍樣結(jié)構(gòu)”時(shí)，則考慮行膽囊大部切除術(shù)。用電鉤或超聲刀于膽囊底部切開小孔并將膽汁吸盡后，再切開膽囊直至壺腹部，取凈結(jié)石，切除膽囊壺腹以上的全部膽囊組織；若膽囊與膽囊床粘連緊密，可將膽囊后壁殘留于膽囊床上，以電凝棒完整燒灼殘余膽囊后壁黏膜組織。最后沿膽囊頸部黏膜尋找可能的膽囊管開口判斷膽囊管走向，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，確認(rèn)膽囊管無結(jié)石殘留時(shí)，予以結(jié)扎或縫扎處理。對(duì)于術(shù)中出血較多、止血困難可能傷及重要管道時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。所有病人均于肝臟下緣放置引流管。

結(jié)果

109例病人順利完成LC，其中6例病人存在不同程度的血管或膽囊管匯入變異，行順逆結(jié)合的方法，確認(rèn)管道匯入部位后完成手術(shù)。13例病人因膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊高度萎縮，膽囊三角呈“冰凍樣結(jié)構(gòu)”，行膽囊大部切除術(shù)。5例病人中轉(zhuǎn)開腹，其中2例合并肝硬化病人在解剖膽囊三角時(shí)出血難以控制；1例因膽囊結(jié)石嵌頓形成膽囊-結(jié)腸瘺，中轉(zhuǎn)開腹行結(jié)腸造口術(shù)；2例Mirizzi綜合征Ⅲ型，中轉(zhuǎn)開腹行膽腸吻合術(shù)。所有病人的膽囊與周圍器官均有不同程度的粘連，術(shù)中行粘連松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(85.2±18.7)分鐘，術(shù)中失血量平均(73.3±15.7)ml，未發(fā)生膽管損傷及門靜脈損傷。所有病人均放置腹腔引流管，其中術(shù)后出現(xiàn)膽漏6例，經(jīng)充分引流、對(duì)癥治療9～15天后拔管。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

討論

復(fù)雜膽囊疾病主要包括急性膽囊炎，慢性萎縮性膽囊炎，結(jié)石嵌頓性膽囊炎，合并肝硬化的膽囊炎，內(nèi)瘺型膽囊炎如膽囊結(jié)腸瘺、膽囊十二指腸瘺等，膽道系統(tǒng)解剖變異，既往有腹部手術(shù)史等[4-5]。復(fù)雜LC的手術(shù)難度大，時(shí)間長，并發(fā)癥和副損傷發(fā)生率高。

對(duì)于有腹部手術(shù)史病人采用開放法建立第一穿刺孔，盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)切口。有下腹部手術(shù)史者，在臍上緣采用開放法建立主鏡孔；有上腹部手術(shù)史者，在臍下緣采用開放法建立主鏡孔；有中腹部手術(shù)史者，在臍部稍偏左或偏右采用開放法建立主鏡孔。本組37例既往有腹部手術(shù)史病人，均成功通過開放法遠(yuǎn)離原手術(shù)切口建立主鏡孔，再根據(jù)手術(shù)需要安排其他操作孔，最后順利完成手術(shù)。

膽囊三角結(jié)構(gòu)的顯露與準(zhǔn)確判斷是安全施行復(fù)雜LC的前提，除需要良好的視野外，尋找具有指引作用的解剖標(biāo)志也十分重要。Rouviere溝是肝門右側(cè)的肝裂,是右肝的表面解剖標(biāo)志，岀現(xiàn)于大多數(shù)人中，是良好的解剖定位標(biāo)志[6-7]。蔡華杰等[8]將Rouviere溝分為開放型、融合型及缺失型。Dahmane等[9]在82%的病例中發(fā)現(xiàn)Rouviere溝,其中70%的病例為開放型，12%的病例為融合型；18%的病例沒有發(fā)現(xiàn)Rouviere溝；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，開放型Rouviere溝平均長度24～32 mm,平均深度4～8 mm。當(dāng)病人Rouviere溝缺失時(shí),可構(gòu)建“假想Rouviere溝”,有助于復(fù)雜困難LC術(shù)中的引導(dǎo)定位。手術(shù)過程中辨認(rèn)膽囊三角與肝外膽管的位置關(guān)系時(shí)，始終保持解剖操作在Rouviere溝延長線以上，可以避免損傷肝外膽管結(jié)構(gòu)。本組109例病人松解腹腔粘連，顯露膽囊三角后，均以Rouviere溝為導(dǎo)向解剖游離膽囊三角內(nèi)的管道，確認(rèn)位置關(guān)系后，順利完成手術(shù)。

在LC中遇到膽囊三角管道異常時(shí)要考慮變異血管或膽管的可能，可沿管道解剖游離直至確認(rèn)其起始部，在未辨認(rèn)其來源前不可盲目切斷，以免發(fā)生重要管道的損傷。常見的變異是膽囊動(dòng)脈及膽囊管變異。本組有2例膽囊動(dòng)脈來源于肝固有動(dòng)脈、1例膽囊動(dòng)脈來源于肝左動(dòng)脈；3例膽囊管匯入右肝管。均采取順逆結(jié)合的方法，確認(rèn)管道來源或匯入部位后順利完成手術(shù)。

膽囊管長度2.5～4.0 cm，直徑約0.3 cm，膽囊管內(nèi)存在5～12個(gè)連續(xù)的半月形螺旋狀皺襞[10]。皺襞與皺襞間呈交錯(cuò)狀排列，可有效防止膽囊腔內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)，但容易造成結(jié)石嵌頓于皺襞之間，形成膽囊管結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致膽囊水腫，甚至化膿、壞疽，曾被認(rèn)為是LC的禁忌證。

對(duì)于膽囊管結(jié)石嵌頓能否順利完成LC與發(fā)作時(shí)間和次數(shù)密切相關(guān)，發(fā)作次數(shù)越多，時(shí)間越長，難度越大[11]。首次發(fā)作且病程在72小時(shí)內(nèi)的急性病人因膽囊張力高，夾持困難，同時(shí)合并粘連，導(dǎo)致膽囊三角難以顯露。此種情況下，網(wǎng)膜常呈包裹狀粘連覆蓋膽囊，因組織充血水腫造成的粘連用吸引器鈍性分離即可，顯露膽囊后，于膽囊底部用電凝鉤切開小孔，吸盡膽汁減輕膽囊張力。用分離鉗確認(rèn)結(jié)石嵌頓的部位，將結(jié)石向膽囊內(nèi)擠壓，若能擠入膽囊內(nèi)則操作較容易；如果結(jié)石不能移動(dòng)，則在膽囊管近端上鈦夾防止結(jié)石滑入膽總管，然后沿結(jié)石表面橫行切開膽囊管，取出結(jié)石，再處理膽囊。對(duì)發(fā)作時(shí)間在3天以上但小于2周的慢性病人，由于膽囊炎癥水腫未完全消退，且與網(wǎng)膜粘連緊密，會(huì)導(dǎo)致膽囊三角呈“冰凍樣結(jié)構(gòu)”，則考慮行膽囊大部切除術(shù)[12-13]。如術(shù)中膽囊管能順利找到并有膽汁流出，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料確認(rèn)無結(jié)石殘留，則予以結(jié)扎或縫扎。若膽囊管殘端長度>0.5 cm，可直接結(jié)扎法關(guān)閉膽囊管；如殘端長度<0.5 cm，可采用縫扎法關(guān)閉膽囊管殘端。如果術(shù)中解剖鄰近膽總管側(cè)壁仍找不到膽囊管開口且無膽汁流出，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料確認(rèn)膽囊管無明顯結(jié)石時(shí)，則行殘端開放，不繼續(xù)分離以免損傷膽總管。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查病人，詢問病史，通過超聲、CT或磁共振明確膽囊病變的程度，結(jié)石的形態(tài)、大小和分布，膽總管是否擴(kuò)張、有無結(jié)石等，有利于術(shù)中選擇合適的手術(shù)方式。本組病例大多選擇病程小于3天或臨床癥狀控制后2～4周手術(shù)，對(duì)于減少并發(fā)癥、降低中轉(zhuǎn)開腹率和提高安全性有重要價(jià)值。

巨大結(jié)石嵌頓容易形成Mirriz綜合征，Ⅰ型及Ⅱ型可按上述方法處理，Ⅲ型及Ⅳ型則需行膽腸吻合術(shù)；膽囊管結(jié)石嵌頓嚴(yán)重者可造成膽囊與鄰近器官之間的內(nèi)瘺，如膽囊-十二指腸瘺、膽囊-結(jié)腸瘺等；對(duì)于術(shù)中出血較多、止血困難，或有可能傷及重要管道時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。本組病例中2例合并肝硬化病人在解剖膽囊三角時(shí)出血難以控制中轉(zhuǎn)開腹；1例因膽囊結(jié)石嵌頓形成膽囊-結(jié)腸瘺，中轉(zhuǎn)開腹行結(jié)腸造口術(shù)；2例Mirizzi綜合征Ⅲ型，中轉(zhuǎn)開腹行膽腸吻合術(shù)。所有病人均放置引流管，有利于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)有無出血及膽漏。本組病例術(shù)后膽漏6例，經(jīng)充分對(duì)癥治療后，于術(shù)后9～15天順利拔管。

吲哚菁綠(indocyanine green,ICG) 熒光造影在膽囊切除術(shù)中是一種簡單、安全、有效的提高膽道解剖結(jié)構(gòu)可視化的方法，借助ICG成像能夠幫助術(shù)者更好地辨認(rèn)膽道解剖結(jié)構(gòu)，從而降低膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在萎縮性膽囊結(jié)石、急性膽囊炎伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓等情況造成的膽道解剖結(jié)構(gòu)難以識(shí)別時(shí)，ICG 染色成像使膽囊三角等結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)綠色熒光，從而減少術(shù)中不必要的分離步驟，精確識(shí)別膽道結(jié)構(gòu)，避免術(shù)中對(duì)膽道結(jié)構(gòu)的錯(cuò)誤判斷，并且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防膽漏，降低醫(yī)源性膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。