于錫洋 趙生瑩 于文敬 任建華 馬克峰 代學(xué)峰日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院普外二科，日照 76800；日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，日照 76800

通信作者：代學(xué)峰，Email：270918471@qq.com

直腸良性腫瘤為消化系統(tǒng)常見腫瘤，病變性質(zhì)雖屬良性，但存在惡變風(fēng)險(xiǎn)。近年來，受人們生活方式與膳食習(xí)慣改變等因素影響，其發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)［1-2］。外科手術(shù)為治療直腸良性腫瘤的重要手段，傳統(tǒng)手術(shù)治療雖療效尚可，但對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率較高［3］。近年來，人們對(duì)手術(shù)的要求不斷提高，不僅要求最大限度地切除腫瘤，且需要手術(shù)創(chuàng)傷小，能盡可能保留肛門直腸功能，提升患者生活質(zhì)量。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)為一種集顯微手術(shù)、內(nèi)鏡、腹腔鏡3 種技術(shù)于一體的微創(chuàng)保肛術(shù)式，其術(shù)野清晰度高、深度大，手術(shù)效果良好，且具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)［4-6］。晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）為重要氧化應(yīng)激指標(biāo)，其表達(dá)增高可反映機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，不利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)［7-8］。本研究分析經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)對(duì)其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及血清AOPP、GSH-Px水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2017年8月至2019年8月日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院直腸良性腫瘤患者73 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為顯微手術(shù)組（37 例）和傳統(tǒng)手術(shù)組（36 例）。兩組患者的年齡、病程、性別、體質(zhì)量、腫瘤長徑、腫瘤類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 兩組直腸良性腫瘤患者一般資料比較

本研究經(jīng)日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（批準(zhǔn)文號(hào)20170316）。

2、選例標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)電子結(jié)腸鏡、肛門指檢、病理組織檢查證實(shí)為直腸良性腫瘤；意識(shí)清晰，依從性良好，可配合完成治療；臨床資料完整；知曉本研究，自愿簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎、肺等臟器功能嚴(yán)重異常者；合并惡性直腸腫瘤與多發(fā)性腫瘤者；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重腦血管病者；妊娠期、哺乳期女性。

3、方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前采取結(jié)腸鏡檢查，確定腫瘤大小、位置等，常規(guī)禁飲禁食，以生理鹽水進(jìn)行清潔灌腸。（2）顯微手術(shù)組采取經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)：采取椎管內(nèi)麻醉，視腫瘤所在位置選取術(shù)中體位，使腫瘤處于視野正下方以獲取最佳操作視野；以擴(kuò)張器擴(kuò)肛，從肛門放入直腸鏡，病灶顯露后，以Martin 臂固定牢固直腸鏡，連接氣腹機(jī)與成像系統(tǒng)，充入CO2氣體，創(chuàng)建人工氣腹，使氣腹壓力維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，以充分?jǐn)U張術(shù)野，于內(nèi)鏡輔助下觀察病灶，采用針形電刀于預(yù)切除腫瘤邊緣進(jìn)行點(diǎn)狀標(biāo)記，注意切除區(qū)直徑應(yīng)超過腫瘤長徑0.5～1.0 cm，視腫瘤浸潤深度決定切除范圍與深度，以超聲刀將腫瘤組織切除，取出，以3-0 可吸收線對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行連續(xù)縫合，并以銀夾固定縫線，而后撤除直腸鏡。（3）傳統(tǒng)手術(shù)組采取傳統(tǒng)手術(shù)：采取氣管插管全麻，以擴(kuò)張器擴(kuò)肛，仔細(xì)探查，明確腫瘤具體位置、數(shù)量、活動(dòng)度等，確定切除范圍與深度，于腫瘤病灶附近縫合牽引線，而后以電刀距離腫物0.5～1.0 cm 環(huán)周切除腫物至黏膜下層或者肌層，切除病灶，取出已切除腫瘤組織，送檢；清洗直腸腔，充分止血，縫合創(chuàng)面，脫出擴(kuò)張器。

4、檢測(cè)方法

采集患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清AOPP、GSH-Px、胃動(dòng)素（MTL）、胃泌素（GAs）水平，檢測(cè)試劑盒均由杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司提供，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書執(zhí)行。

5、手術(shù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依照Kelly 評(píng)分法實(shí)施手術(shù)療效評(píng)估，包括括約肌松弛狀況、糞便污染程度、大便失禁頻率3 個(gè)項(xiàng)目，依據(jù)嚴(yán)重程度分為重、中、輕3 個(gè)等級(jí)，分別記3、2、1 分，總分范圍3～9 分，總分＞7 分判定為無效，＞4 分但≤7 分計(jì)為有效，≤4 分計(jì)為顯效，總有效率=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%［9］。

6、觀察指標(biāo)

（1）兩組手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量）。（2）兩組手術(shù)療效。（3）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（術(shù)后出血、大便失禁、直腸陰道瘺、肛周疼痛）。（4）兩組術(shù)前、術(shù)后第1 天、術(shù)后第3天血清氧化應(yīng)激指標(biāo)（AOPP、GSH-Px）水平。（5）兩組術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后1周血清胃腸激素指標(biāo)（MTL、GAs）水平。

7、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 處理，計(jì)量資料經(jīng)K-S 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量資料的方差分析進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、手術(shù)情況

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；顯微手術(shù)組患者的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均較傳統(tǒng)手術(shù)組短，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)手術(shù)組低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組直腸良性腫瘤患者手術(shù)情況比較（± s）

表2 兩組直腸良性腫瘤患者手術(shù)情況比較（± s）

注：顯微手術(shù)組采取經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)組采取傳統(tǒng)手術(shù)

組別顯微手術(shù)組傳統(tǒng)手術(shù)組t值P值例數(shù)37 36手術(shù)時(shí)間（min）88.72±11.48 86.35±9.76 0.949 0.346術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）5.17±0.94 11.62±1.85 18.855＜0.001首次肛門排氣時(shí)間（h）6.93±1.72 15.70±2.14 19.326＜0.001進(jìn)食時(shí)間（h）29.31±5.28 68.74±11.02 19.579＜0.001住院時(shí)間（d）3.42±0.81 7.60±1.29 16.629＜0.001術(shù)中出血量（ml）30.53±5.69 49.17±8.50 11.038＜0.001

2、手術(shù)療效

顯微手術(shù)組總有效率較傳統(tǒng)手術(shù)組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.753，P=0.029），具體見表3。

表3 兩組直腸良性腫瘤患者手術(shù)療效比較[例（%）]

3、并發(fā)癥

顯微手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)組低（χ2=4.823，P=0.028），詳見表4。

表4 兩組直腸良性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

4、血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平

兩組術(shù)前血清AOPP、GSH-Px 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第1 天、第3 天，兩組血清AOPP 水平均較術(shù)前提高，但顯微手術(shù)組均低于傳統(tǒng)手術(shù)組（均P＜0.05）；兩組血清GSH-Px 水平均較術(shù)前降低，但顯微手術(shù)組均高于傳統(tǒng)手術(shù)組（均P＜0.05）。具體見表5。

表5 兩組直腸良性腫瘤患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（± s）

表5 兩組直腸良性腫瘤患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（± s）

注：顯微手術(shù)組采取經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)組采取傳統(tǒng)手術(shù)；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別顯微手術(shù)組傳統(tǒng)手術(shù)組t值P值例數(shù)37 36晚期氧化蛋白產(chǎn)物（μmol∕L）術(shù)前34.59±5.46 35.27±5.31 0.539 0.591術(shù)后第1天65.11±8.24a 102.58±16.70a 12.208＜0.001術(shù)后第3天52.48±6.61a 78.12±10.23a 12.754＜0.001谷胱甘肽過氧化物酶（U∕ml）術(shù)前174.76±21.82 179.04±23.75 0.802 0.425術(shù)后第1天126.27±18.59a 84.91±12.52a 11.118＜0.001術(shù)后第3天141.10±22.73a 104.58±19.65a 7.335＜0.001

5、胃腸激素指標(biāo)水平

兩組術(shù)前血清MTL、GAs 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第3 天、術(shù)后1 周，兩組血清MTL、GAs水平均較術(shù)前降低，但顯微手術(shù)組均高于傳統(tǒng)手術(shù)組（均P＜0.05）。具體見表6。

表6 兩組直腸良性腫瘤患者胃腸激素指標(biāo)水平比較（± s）

表6 兩組直腸良性腫瘤患者胃腸激素指標(biāo)水平比較（± s）

注：顯微手術(shù)組采取經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)組采取傳統(tǒng)手術(shù)；與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05

組別顯微手術(shù)組傳統(tǒng)手術(shù)組t值P值例數(shù)37 36胃動(dòng)素（pg∕ml）術(shù)前303.15±26.82 306.34±24.76 0.528 0.599術(shù)后第3天228.17±19.53a 181.25±15.58a 11.328＜0.001術(shù)后1周254.50±22.47a 203.56±20.52a 10.106＜0.001胃泌素（μmol∕L）術(shù)前79.49±7.14 78.62±6.80 0.533 0.596術(shù)后第3天66.35±5.48a 61.43±4.91a 4.036＜0.001術(shù)后1周71.41±6.34a 66.45±5.39a 3.597＜0.001

討 論

手術(shù)切除為臨床治療直腸良性腫瘤的重要手段，應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)治療適應(yīng)證廣、操作簡(jiǎn)單、療效尚可，但其術(shù)中對(duì)軟組織剝離范圍較廣，手術(shù)創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)，且由于損害了肛門功能，易出現(xiàn)大便失禁、肛周疼痛等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量［10-14］。探尋一種療效確切且微創(chuàng)的治療術(shù)式一直是臨床研究的重點(diǎn)。

近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)在直腸手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，姚遠(yuǎn)等［15］研究稱，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)應(yīng)用于直腸腫瘤患者可顯著促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。徐向明等［16］研究指出，經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于T1期直腸癌患者，手術(shù)切除效果確切，且并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)肛門功能影響小。本研究中，顯微手術(shù)組患者的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術(shù)組，而手術(shù)總有效率高于傳統(tǒng)手術(shù)組。表明應(yīng)用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸良性腫瘤可提升治療效果，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因：（1）術(shù)中直腸經(jīng)充氣后，可創(chuàng)建足夠手術(shù)操作空間，且顯微操作下可對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行局部放大，術(shù)野更清晰，辨認(rèn)各種組織結(jié)構(gòu)更為準(zhǔn)確。同時(shí)，針形電刀、超聲刀的應(yīng)用亦有助于更為精確地實(shí)施分離、止血及腫瘤切除等操作，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)中出血量；（2）手術(shù)范圍更廣，可到達(dá)傳統(tǒng)手術(shù)難以到達(dá)的直腸中上段，更為徹底地切除腫瘤病灶，防止腫瘤殘留，提高手術(shù)效果；（3）術(shù)中對(duì)肛門括約肌、肛提肌、盆底肌損傷小，肛門直腸功能影響?。唬?）由于手術(shù)操作精確，術(shù)中對(duì)機(jī)體腸道組織與植物神經(jīng)不良刺激小，且術(shù)后不需留置肛管引流，利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)；（5）手術(shù)創(chuàng)口小，且能合理控制手術(shù)切緣與切除深度，對(duì)肛周組織損傷輕，利于減少術(shù)后大便失禁、肛周疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生［17-18］。

此外，臨床研究指出，氧化應(yīng)激反應(yīng)是患者術(shù)后常見現(xiàn)象，與機(jī)體炎癥應(yīng)激程度、組織損傷等有關(guān)［19-22］。AOPP、GSH-Px 均是重要的氧化應(yīng)激指標(biāo)，機(jī)體受到損傷后，氧化應(yīng)激反應(yīng)激活，GSH-Px等體內(nèi)抗氧化酶在清除活性氧的過程中會(huì)不斷被消耗，不斷產(chǎn)生的活性氧可與脂質(zhì)、蛋白質(zhì)相互作用進(jìn)而生成大量AOPP 等氧化產(chǎn)物。故遭受手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，血清AOPP 水平可明顯升高，而血清GSH-Px 水平則明顯下降，且兩者異常程度同手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)［23-27］。本研究中，顯微手術(shù)組術(shù)后第1天、第3天血清AOPP水平均低于傳統(tǒng)手術(shù)組，血清GSH-Px 水平均高于傳統(tǒng)手術(shù)組，亦從側(cè)面提示應(yīng)用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療對(duì)組織損傷小，氧化應(yīng)激反應(yīng)輕。

MTL、GAs 均為重要的胃腸激素指標(biāo)，其表達(dá)可靈敏反映患者胃腸功能狀況，在機(jī)體胃腸功能遭受損傷時(shí)其表達(dá)會(huì)顯著降低，功能恢復(fù)后水平可明顯回升［28-30］。本研究中，顯微手術(shù)組術(shù)后第3 天、術(shù)后1 周血清MTL、GAs 水平均高于傳統(tǒng)手術(shù)組，證實(shí)應(yīng)用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療對(duì)血清MTL、GAs 水平影響小，胃腸功能恢復(fù)快。但在治療過程中需注意下列事項(xiàng)：（1）視腫瘤所在位置選取合適規(guī)格的直腸鏡；（2）注意術(shù)中腫瘤切除深度，若腫瘤處于直腸前壁或直腸中上段腹膜內(nèi)，切除深度不應(yīng)過深，避免損傷尿道、陰道或切透腸壁進(jìn)入腹腔；（3）于切除腫瘤前先以針形電刀在距腫瘤邊緣約0.5～1.0 cm 位置進(jìn)行間斷電灼，以標(biāo)出腫瘤切線，利于完整切除腫瘤。

綜上所訴，采用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸良性腫瘤能提高療效，降低手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，且對(duì)血清AOPP、GSH-Px 水平影響小，機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)輕，利于患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突