梁志強 林曉珊 劉志輝 宋濤 劉國標 陳其琛 龔芳

廣州市胸科醫(yī)院，廣州 510095

通信作者：劉志輝，Email：liuyixi2005@163.com

據(jù)統(tǒng)計，2014—2016年全國在校學生數(shù)分別是2.05億、2.07 億及2.09 億，均占全國總?cè)丝诘?5%左右。學校是人群密集的場所，生活和學習環(huán)境相對封閉，所以，對于由呼吸道傳染的結(jié)核病來說，一旦出現(xiàn)傳染源，極易造成疫情播散［1］。近年來，幾起學校結(jié)核病疫情事件因影響學生個體和群體健康而受到廣泛關(guān)注［2］，學校結(jié)核病防治工作不容忽視，因此迅速準確地處置學校結(jié)核病疫情，做好密切接觸者篩查工作顯得尤為重要。為了做好學校肺結(jié)核疫情處置管理，筆者對2018—2021 年廣州市越秀區(qū)學校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查情況進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、資料來源

2018—2021年廣州市越秀區(qū)學校肺結(jié)核疫情信息來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》；學校結(jié)核病患者密切接觸者信息來自2018—2021 年監(jiān)測和處置過的學校結(jié)核病疫情資料，包括學生個案調(diào)查表、學校結(jié)核疫情監(jiān)測表、疫情處置報告等資料。

2、研究方法

2.1、篩查方法 按照《關(guān)于印發(fā)學校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017 版）的通知》［3］的要求對密切接觸者進行篩查：⑴詢問密切接觸者是否有可疑肺結(jié)核癥狀；（2）≥15 歲的密切接觸者開展癥狀篩查、結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD 試驗）和胸部X線（簡稱“胸片”）檢查；＜15歲以下的密切接觸者先進行可疑癥狀篩查和PPD 試驗，若發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑者和PPD 試驗強陽性者則進行胸片檢查；⑶對胸片異?；蛴蟹谓Y(jié)核可疑癥狀者均提供3次痰涂片和2次痰培養(yǎng)檢查。

2.2、PPD 試驗及結(jié)果判斷［4］在左上肢前臂掌側(cè)中央皮內(nèi)接種0.1 ml（5 IU）PPD，48～72 h后測量硬結(jié)平均直徑。按照《學校結(jié)核病篩查技術(shù)手冊》規(guī)定：PPD 試驗硬結(jié)平均直徑＜5 mm 或無反應者為陰性；5～9 mm 者為一般陽性；10～14 mm 者為中度陽性；≥15 mm 或有雙圈、水皰、壞死或淋巴管炎者為強陽性。

3、統(tǒng)計學處理

應用Microsoft Excel 整理數(shù)據(jù)，SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示。

結(jié) 果

1、病例特征

1.1、基本情況 2018年1月1日至2021年12月30日越秀區(qū)學校共發(fā)現(xiàn)學生肺結(jié)核患者161 例，其中2018 年42 例，2019 年50 例，2020 年38 例，2021 年31 例。學生分類為：大學生73例（45.34%），中專及高中學生74例（45.96%），初中生8例（4.97%），托幼機構(gòu)6例（3.73%）。其中男性患者83例（51.55%），女性患者78例（48.45%）。

1.2、痰菌檢查情況 確診的161例肺結(jié)核患者中，病原學陽性患者48 例（29.81%），病原學陰性患者113 例（70.17%）。

2、密切接觸者篩查情況

通過對161 例確診患者開展調(diào)查，共篩查密切接觸者7 698例，其中7 667例密切接觸者PPD 試驗結(jié)果中，強陽性326 例；有6 193 例進行胸片篩查，胸片表現(xiàn)為異常者38 例，在7 698 例密接者中，最終篩查確診活動性肺結(jié)核患者8例。見表1

表1 2018—2021年廣州市越秀區(qū)學生肺結(jié)核患者密切接觸者篩查情況

討 論

2018—2021年廣州市越秀區(qū)學校確診學生肺結(jié)核患者161 例中，大學生73 例（45.34%），中專及高中學生74 例（45.96%），初中生8 例（4.97%），托幼機構(gòu)6 例（3.73%）；男性患者83 例（51.55%），女性患者78 例（48.45%）；其中病原學陽性患者48 例（29.81%），病原學陰性患者113 例（70.17%）。通過對161 例確診患者進行流行病學調(diào)查，共篩查密切接觸者7 698 例，其中7 667 例密切接觸者PPD 試驗結(jié)果中，強陽性326 例；對6 193 例密切接觸者進行胸片篩查，胸片異常者38 例；在7 698 例密接者中，共確診活動性肺結(jié)核患者8例，并對8例肺結(jié)核患者進行休復學（課）管理、登記督導和落實全程規(guī)范的抗結(jié)核治療。

由于結(jié)核病發(fā)病機制復雜，發(fā)病特點和流行規(guī)律尚未完全清晰［5］，在學校結(jié)核病疫情處置過程中，尤其是在密切接觸者的篩查和處置方面仍存在一些問題。其中表現(xiàn)在，校醫(yī)和老師缺乏警惕性和敏感性，對出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀的同學未多加關(guān)注，導致就診延誤；再就是高中生確診肺結(jié)核后，由于學生和家長擔心被學校隔離或要求休學會影響高考則隱瞞病情；還有就是學校對密切接觸者的篩查工作不夠積極主動，常以影響教學工作為由拖延篩查。作為醫(yī)療機構(gòu)的診治醫(yī)生也存在沒按照學校結(jié)核病防治工作要求執(zhí)行休復學管理，以致隱藏在學生群體中造成傳染源。作為結(jié)核防控機構(gòu)在開展接觸者篩查前，由于對篩查工作的重要性宣傳教育不夠，使得師生和家長產(chǎn)生抵觸情緒；或者因害怕注射或者擔心胸片檢查輻射而拒絕接受篩查；同時因PPD 試驗有禁忌證，使得部分學生因過敏史或疾病急性期等情況不能注射。而這些情況都會很大程度上影響學校篩查正常進行，從而增加了疫情蔓延的風險。

學校結(jié)核病防治工作是預防學校結(jié)核病疫情發(fā)生的基礎［6］。結(jié)核的防治工作應首先從防止傳染源進入學校入手。目前，PPD 試驗仍是判定結(jié)核分枝桿菌潛伏感染和患病的重要手段之一，也是結(jié)核感染篩查的重要方法［7］，所以應加強PPD 試驗在學校密切接觸者的篩查力度，針對有過敏史或疾病急性期等情況不能進行PPD 試驗的密切接觸者，可動員開展安全性、特異度較高的γ-干擾素釋放試驗（IGRA）進行篩查，從而提高學校密切接觸者的精準范圍。學校、教育行政部門、疾病預防控制機構(gòu)、衛(wèi)生健康部門，在學校結(jié)核病疫情報告流程中都應嚴格按照規(guī)范進行處理，落實癥狀監(jiān)測工作，建立健全學校結(jié)核病預警制度。學校應密切關(guān)注學生身體情況，嚴格執(zhí)行學校晨、午檢制度，加強病因追查、因病缺勤等主動監(jiān)測工作，對可疑癥狀者應及時報告校醫(yī)并轉(zhuǎn)診至結(jié)核防治機構(gòu)。在學校結(jié)核病疫情處置技術(shù)和操作上，結(jié)核防治機構(gòu)要提供具體的指導與建議。加強班主任、校醫(yī)、生活管理老師及家長等人員結(jié)核病知識的普及。定期開展校醫(yī)在結(jié)核病專業(yè)知識方面的培訓工作。針對學齡人群結(jié)核患者，結(jié)核防治機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)應認真核實身份信息，特別是職業(yè)信息，以防其隱瞞學生身份，要充分利用肺結(jié)核專報信息系統(tǒng)，扎實做好結(jié)核病疫情信息報告和管理工作，學校結(jié)核病預警系統(tǒng)要做到每日核查、專人專管，以保證每一例疑似或確診患者在第一時間展開調(diào)查。通過對學校肺結(jié)核患者密切接觸者的篩查，可及早發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者并杜絕傳染源，從而防止學校結(jié)核疫情的發(fā)生。