岳春華

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)前診斷;臍帶真結(jié);超聲檢查

臍帶真結(jié)節(jié)是臍帶異常情況臍帶打結(jié)中的一種，其中臍帶打結(jié)分為臍帶假結(jié)和臍帶真結(jié)兩種。臍帶真結(jié)節(jié)影響較差可能會(huì)因?yàn)樽璧K胎兒的血液循環(huán)從而導(dǎo)致胎兒死于宮腔中。原因是臍帶太長使臍帶在空腔內(nèi)形成環(huán)狀套，胎兒在活動(dòng)時(shí)穿過這些環(huán)形套引發(fā)窒息從而胎兒死于宮腔中。臨床上發(fā)生較為少見，其發(fā)生率為0.5%～3%。臍帶真結(jié)節(jié)形成后如果有拉緊的情況胎兒的發(fā)育不全這種隋況是可以通過羊水檢查發(fā)現(xiàn)胎兒面部、四肢、脊柱發(fā)育的情況。但是臍帶真結(jié)節(jié)也有可能會(huì)有尚未拉緊的情況，這種情況羊水檢查難以發(fā)現(xiàn)，因此，可以采用3 D彩色多普勒超聲診斷幫助觀察臍帶在宮腔內(nèi)的走向和胎兒的關(guān)系，對判定是否為臍帶真結(jié)節(jié)提供很高的準(zhǔn)確診斷率?；诖耍疚木彤a(chǎn)前3D彩色多普勒超聲診斷臍帶真結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年1月至2021年12月北京市朝陽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科疑似臍帶真結(jié)節(jié)孕婦25例，行3 D彩色多普勒超聲檢查中發(fā)現(xiàn)臍帶真結(jié)節(jié)病例3例，均在產(chǎn)后得到確認(rèn)。其中孕產(chǎn)婦的年齡為29～36（20.21±3.11）歲，彩色多普勒超聲初次發(fā)現(xiàn)臍帶異常的孕齡分別為15周、23周、37周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在3D彩色多普勒超聲檢查出現(xiàn)胎兒真結(jié)節(jié)的情況;（2）均為自愿參與本次研究;（3）所有孕婦或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認(rèn)知障礙和精神疾病;（2）心肺肝腎功能不全;（3）器官衰竭;（4）無并發(fā)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病;（5）全身感染;（6）合并其他惡性疾病。

1.2方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（南京貝登醫(yī)療有限公司，型號為DC-N3 S），腹部二維超聲探頭型號為AB2-5，三維超聲探頭型號為RM6 C。孕婦采取仰臥位，若孕婦采取仰臥位時(shí)感到不適則可以稍微向左側(cè)移動(dòng)呈臥位，檢查時(shí)遇到向右旋轉(zhuǎn)的子宮時(shí)可以往左側(cè)移動(dòng)，消除對下腔靜脈的壓制，可以幫助胎盤的血液循環(huán)。3D彩色多普勒超聲檢查探頭頻率為3.5～5.0 MHz。慣例觀察胎兒及其附屬物，包括胎盤、胎膜、臍帶、羊水等，著重觀察臍帶走行情況，檢測胎盤內(nèi)動(dòng)脈血流信號，有非正常回聲時(shí)需要觀察非正?；芈晠^(qū)和胎盤內(nèi)血管、周圍方位的血液流動(dòng)環(huán)境、觀察胎兒臍動(dòng)脈血液流動(dòng)環(huán)境，當(dāng)檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒臍帶狀況不清楚者，可行多次的3D彩色多普勒超聲檢查。

2結(jié)果

2.1一般資料

25例疑似真結(jié)節(jié)胎兒中，3例經(jīng)過3 D彩色多普勒超聲檢查確診，并與產(chǎn)后臨床診斷一致。此3例均為單絨毛膜單羊膜囊單胎，均在孕期密切監(jiān)測隨訪，3例孕婦中有1例孕期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)檢查時(shí)出現(xiàn)異常情況，其他2例除去胎動(dòng)頻繁之外無異常情況。2例為初產(chǎn)婦，均為剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，2例胎兒為孕婦足月后進(jìn)行的剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，胎心異常的1例在17周時(shí)就已出現(xiàn)臍帶互相打結(jié)，并且打結(jié)的形狀較為復(fù)雜，為了胎兒安全，在31周時(shí)進(jìn)行了早產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩，胎兒預(yù)后良好。1例經(jīng)產(chǎn)婦在產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的密切監(jiān)測下自然分娩，羊水表現(xiàn)為Ⅲ度污染，但胎兒Apgar評分好、無窒息等情況，見表1。

2.2分析彩色多普勒超聲影像學(xué)表現(xiàn)：

3例臍帶真結(jié)節(jié)胎兒中，胎兒的臍帶真結(jié)節(jié)表現(xiàn)為互相盤繞在一起形成單個(gè)“8”的形狀，十分像中國結(jié)中復(fù)雜的樣式，同時(shí)還伴有臍帶局部增粗、水腫和臍帶囊腫，其中胎心監(jiān)測異常的胎兒合并臍帶靜脈血栓，臍帶真結(jié)節(jié)見圖1。

3討論

臍帶是婦女懷孕的時(shí)候重要的一部分，母體會(huì)通過臍帶將營養(yǎng)物質(zhì)輸送給胎兒保證胎兒的正常發(fā)育。臍帶其中是有兩條動(dòng)脈和一條臍靜脈組成的，臍帶真結(jié)節(jié)是臍帶異常情況臍帶打結(jié)中的一種，其中臍帶打結(jié)分為臍帶假結(jié)和臍帶真結(jié)兩種。臍帶假結(jié)是因?yàn)槟殠а鼙谀殠чL，血管會(huì)卷曲起來形狀像結(jié)節(jié)，或者因?yàn)槟殠У撵o脈比期待的動(dòng)脈長也會(huì)卷曲起來形似結(jié)節(jié)狀。在臨床上一般沒有癥狀，很少會(huì)出現(xiàn)血管破裂導(dǎo)致出血的情況，一般不影響胎兒的生長發(fā)育。臍帶真結(jié)節(jié)影響較差可能會(huì)因?yàn)樽璧K胎兒的血液循環(huán)從而導(dǎo)致胎兒死于宮腔中。原因是臍帶太長使臍帶在空腔內(nèi)形成環(huán)狀套，輕者會(huì)影響母體向胎兒輸送營養(yǎng)，重型則是胎兒在活動(dòng)時(shí)穿過這些環(huán)形套引發(fā)窒息從而胎兒死于宮腔中。臨床上發(fā)生較為少見，其發(fā)生率為0.5%～3%。沒有打結(jié)很嚴(yán)重的真結(jié)是不影響胎兒的血液流通。在醫(yī)學(xué)研究中對胎兒死于宮腔中的原因探討得出，因?yàn)槟殠б蛩囟劳鎏赫?0%，主要是臍帶的扭轉(zhuǎn)、打結(jié)。羊水胎糞污染的情況存在于一半臍帶真結(jié)節(jié)病例中，故臍帶真結(jié)節(jié)使胎兒死于宮腔內(nèi)的死亡率是正常胎兒的5～10倍。本次研究的病例中有2例孕婦在臍帶真結(jié)節(jié)的情況下伴隨著羊水的污染。臍帶真結(jié)節(jié)會(huì)引發(fā)臍帶的梗阻性的損傷和使胎兒患上血管病變的疾病，還有長期臍帶真結(jié)節(jié)會(huì)使胎兒窒息從而嚴(yán)重的損害胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)。本次研究的病例中有1例胎兒臍帶真結(jié)節(jié)同時(shí)伴有臍帶囊腫的癥狀，因?yàn)樘荷L發(fā)育均未受到損害，所以目前還不清楚此種狀況下臍帶真結(jié)節(jié)是出現(xiàn)在生產(chǎn)前哪個(gè)時(shí)間。有醫(yī)學(xué)人員通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)猜想臍帶真結(jié)節(jié)是在孕后3～4個(gè)月發(fā)生，此時(shí)間段也是大多數(shù)臍帶真結(jié)節(jié)較高發(fā)時(shí)期。雙胎比單胎發(fā)生臍帶真結(jié)節(jié)的情況較高，孕婦患有慢性高血壓或妊娠期高血壓比正常孕婦發(fā)生臍帶真結(jié)節(jié)的狀況高很多，還有孕婦如有羊水過多的情況也會(huì)比羊水正常的孕婦臍帶真結(jié)節(jié)的發(fā)生率高很多，或者在懷孕過程中做過遺傳性疾病篩查的羊膜腔穿刺術(shù)的孕婦發(fā)生臍帶真結(jié)節(jié)的概率交高。男胎兒和臍帶異常（臍帶脫垂和臍帶繞頸）比正常孕婦發(fā)生臍帶真結(jié)節(jié)情況較多。并且在本次研究證明了，臍帶真結(jié)節(jié)較多的產(chǎn)生在母體和胎兒項(xiàng)鏈的臍帶比正常臍帶較長、在宮腔內(nèi)胎兒的活動(dòng)率較高。因?yàn)槟殠д娼Y(jié)節(jié)是很少見的，目前仍然很缺少臍帶真結(jié)節(jié)的診斷手段。2D彩色超聲多普勒對臍帶異常情況準(zhǔn)確率較高，但是對臍帶打結(jié)的情況診斷結(jié)果還是不準(zhǔn)確。在研究文獻(xiàn)中提出臍帶會(huì)有“四葉草”和“環(huán)形”特征。在本次實(shí)驗(yàn)中通過對25例病例進(jìn)行研究2D彩色多普勒超聲中的影像學(xué)報(bào)告顯示，臍帶真結(jié)節(jié)部位形狀是不規(guī)則的卷曲呈一團(tuán)，即使推動(dòng)孕婦的腹部或者讓孕婦適量的多次運(yùn)動(dòng)臍帶還是會(huì)呈一團(tuán)。3D彩色多普勒則可以準(zhǔn)確的判斷出宮腔內(nèi)臍帶與胎兒的位置，對判斷臍帶打結(jié)有很強(qiáng)的正確率，而且可以分辨出是臍帶真結(jié)節(jié)還是臍帶假結(jié)節(jié)。但是目前臨床上還未較高的普及3D彩色多普勒超神檢查，很多臍帶真結(jié)節(jié)的孕婦在產(chǎn)前缺少超聲影像結(jié)果，而且臍帶真結(jié)節(jié)的臨床癥狀不明顯，所以很多孕婦都是在分娩過程中后分娩后才能診斷出臍帶真結(jié)節(jié)。本次實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)孕婦中有臍帶真結(jié)節(jié)情況時(shí)，臍帶多數(shù)下都會(huì)是立體并不規(guī)則的卷曲在一起，外觀很像單個(gè)或雙個(gè)的阿拉伯?dāng)?shù)字“8”，或者中國結(jié)樣。

在本次研究中，3例臍帶真結(jié)節(jié)胎兒中，胎兒的臍帶真結(jié)節(jié)表現(xiàn)為互相盤繞在一起形成單個(gè)“8”的形狀，十分相像于中國結(jié)中復(fù)雜的樣式，同時(shí)還伴有臍帶局部增粗、水腫和臍帶囊腫，其中胎心監(jiān)測異常的胎兒合并臍帶靜脈血栓。3D彩色多普勒超聲檢查會(huì)存在漏診的情況，其的原因可能是臍帶真結(jié)節(jié)是臍帶太長、胎兒活動(dòng)較多、臍帶的血流情況異常、胎兒的生長發(fā)育受到了限制等，此類孕婦要產(chǎn)前多次的進(jìn)行3D彩色多普勒超聲檢查。還有原因可能是超聲檢查儀器成像的結(jié)果受到了影響使最終判斷產(chǎn)生了差別。最重要的一點(diǎn)是判斷臍帶真結(jié)節(jié)是需要醫(yī)生具有專業(yè)性和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)還有尖銳的觀察。目前，因?yàn)?D彩色多普勒超聲的檢查技術(shù)的快速普及和圖像資料的豐富起來，在2D彩色多普勒超聲掃描中如有發(fā)現(xiàn)疑似臍帶真結(jié)節(jié)的孕婦，應(yīng)該使用3D彩色多普勒超聲再次檢查。其中還有用3D高分辨仿真血流檢查，此檢查可以讓宮腔內(nèi)的臍帶血流的方向顯現(xiàn)出來，能更好的確定臍帶真結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和與血管的關(guān)系，還能更好的幫助判斷出單羊膜囊雙胎中臍帶真結(jié)節(jié)的情況。臍帶中兩條臍動(dòng)脈和一條臍靜脈的走形是立體的，這種立體的形狀可以清楚地看出臍帶的開始和不規(guī)則卷曲成一團(tuán)的位置。其中可以包括所有臍帶異常的情況。并且3D彩色多普勒超聲在操作過程中是簡單、安全性能較高、檢測出的成像很清楚。除了了解孕婦宮腔內(nèi)臍帶的情況，還可以正確的了解孕婦宮腔內(nèi)胎兒、胎盤、胎心率和整個(gè)宮腔內(nèi)的情況。能準(zhǔn)確的讓醫(yī)生迅速了解孕婦的子宮漿膜層、膀胱、周圍組織的血管的走向、胎盤的數(shù)量、胎盤所處的位置、胎盤的形狀。在本次研究中使用的3D彩色多普勒超聲檢查診斷出3例臍帶真結(jié)節(jié)情況，都在產(chǎn)后得到了相應(yīng)的證實(shí)。3D彩色多普勒超聲可以正確的顯示出臍帶的形狀結(jié)構(gòu)和臍帶中血流的情況，可以有效的分辨出是臍帶真結(jié)節(jié)還是臍帶假結(jié)節(jié)。是孕婦孕中期和孕晚期最為準(zhǔn)確的一次檢查，其中可能是因?yàn)樵谠兄衅诤驮型砥谥刑涸谀阁w宮腔內(nèi)活躍度較高，這時(shí)羊水量是剛好的，會(huì)使子宮內(nèi)部情況不會(huì)受到胎兒頭部等原因受到影響，會(huì)降低診斷的不準(zhǔn)確率，從而可以較好的了解胎盤部位、胎盤的數(shù)量、胎盤的形狀。目前，隨著國家二胎、三胎政策實(shí)施，產(chǎn)科醫(yī)生更關(guān)注孕產(chǎn)婦整體狀況，著力于保護(hù)女性的生育力。作為產(chǎn)科醫(yī)生，一旦彩色多普勒超聲檢查提示胎兒臍帶真結(jié)后，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該陪同孕婦到超聲科進(jìn)一步會(huì)診，結(jié)合胎兒孕周及母胎有無合并癥等情況，綜合評估分娩方式及時(shí)機(jī)。有陰道分娩條件者，產(chǎn)科醫(yī)生全程守護(hù)，時(shí)時(shí)關(guān)注胎心監(jiān)護(hù)及產(chǎn)程進(jìn)展，與手術(shù)室、麻醉科、新生兒科等組成醫(yī)療分娩團(tuán)隊(duì)，做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。如果除了臍帶真結(jié)還合并其他并發(fā)癥，有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，應(yīng)適時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。這樣，能有效降低不良妊娠的發(fā)生率，提升新生兒的存活率與生產(chǎn)過程中的安全性，具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，本次研究中臍帶真結(jié)節(jié)胎兒生產(chǎn)后情況均良好，沒有并發(fā)癥的發(fā)生。因此采用3D彩色多普勒超聲在產(chǎn)前診斷臍帶真結(jié)節(jié)，可有效提高新生兒存活率，值得臨床推廣應(yīng)用。