蘭勇 余騰江

【關(guān)鍵詞】谷氨酰胺;白頭翁湯;保留灌腸;曠置性腸炎

曠置性腸管是指各種原因下采取造口術(shù)導(dǎo)致的腸內(nèi)容物流出轉(zhuǎn)向后，遠(yuǎn)端腸管無腸內(nèi)容物通過而閑置的腸管[1]。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后采取“靜息管理”方式，可能有助于患者的恢復(fù)。但實(shí)際上，在近年來的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，曠置性腸管在曠置期間無法接受正常的生理性刺激，也沒有進(jìn)行治療方面的干預(yù)，可能會(huì)造成腸管發(fā)生不同程度的廢用性萎縮及炎癥性改變。在臨床上，常見的造口回納后患者表現(xiàn)主要包括腹瀉、大便難以控制等癥狀，更嚴(yán)重者甚至還可能出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，發(fā)生粘連性腸梗阻、肛周皮膚糞水性皮炎、再次造瘺等，嚴(yán)重影響腸造口回納手術(shù)及預(yù)后。因此對(duì)曠置腸管的管理是必要的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

所選研究對(duì)象均為2019 年12 月至2020 年12 月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院行預(yù)防性造瘺術(shù)后曠置性腸炎患者80 例。按照數(shù)字隨機(jī)表法分為復(fù)方白頭翁湯組（40 例）和谷氨酰胺組（40 例），采用組間平行對(duì)照及組內(nèi)自身前后對(duì)照，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸手術(shù)行預(yù)防性造瘺的患者，腸鏡檢查符合曠置性腸炎改變;（2）所有患者均符合中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，判定為濕熱蘊(yùn)結(jié)型腸炎;（3）所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)灌腸治療藥物過敏者;（2）拒絕接受此臨床研究者;（3）腫瘤復(fù)發(fā)的患者;（4）腫瘤術(shù)后放射性腸炎及其他炎癥性腸病;（5）Ⅰ期術(shù)后有吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，需延長(zhǎng)治療周期的患者;（6）合并嚴(yán)重心肺疾病。

1.2 方法

谷氨酰胺組、復(fù)方白頭翁湯組分別予以150 mL灌腸液經(jīng)肛門和遠(yuǎn)端造口保留灌腸治療2 周[5]。其中復(fù)方白頭翁湯組采用院內(nèi)制劑（復(fù)方白頭翁灌腸液），方藥組成：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、白芍、當(dāng)歸、木香、干草，濃煎150 mL，常溫下保留灌腸;谷氨酰胺灌腸組采用復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊8 粒去除外殼溶于150 mL常溫生理鹽水保留灌腸。兩組患者均于第一次腸鏡復(fù)查后灌腸，2 次/d，每次保留灌腸60 min，連續(xù)14 d。保留灌腸患者先取半臥位，造口腸管開口朝上，經(jīng)造口灌腸，后取左側(cè)臥位經(jīng)肛門灌腸，均采用成人肛管插管10～15 cm，用灌腸器分別抽取75 mL灌腸液緩慢注入，保留灌腸60 min，不能耐受者，剔除出本研究。所有患者均于術(shù)后3個(gè)月行腸鏡復(fù)查曠置腸炎情況，并進(jìn)行多段多點(diǎn)活檢，經(jīng)兩周灌腸治療后，造口還納前再次進(jìn)行腸鏡檢查和病理活檢，采用改良Mayo評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確記錄腸道黏膜改變情況[6]，詳細(xì)記錄病理改變情況，包括隱窩結(jié)構(gòu)的改變、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)、萎縮改變程度等。于治療前、后兩個(gè)階段，送檢黏膜組織病理標(biāo)本，常規(guī)石蠟包埋，切片，使用蘇木精-伊紅染色（HE），并在400倍鏡下由兩位專業(yè)的病理醫(yī)師進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，取3 個(gè)高倍視野觀察，最終以平均值記錄結(jié)果。對(duì)病理標(biāo)本進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，使用抗體為武漢三鷹白介素（IL）-10 抗體、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抗體，免疫試劑盒選擇中杉金橋生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，測(cè)定病理標(biāo)本中IL-10、TNF-α水平。

1.3 試驗(yàn)材料

1.3.1 試驗(yàn)試劑

復(fù)方白頭翁湯灌腸液（白頭翁、黃柏、黃連、秦皮、白芍、青皮、木香、甘草組成），本院院內(nèi)制劑。復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊由L-谷氨酰胺、白術(shù)、茯苓、甘草組成（規(guī)格12 粒/盒，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023598，地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司）。蘇木精-伊紅染色劑（北京中山生物公司）。武漢三鷹IL-10 抗體、TNF-α抗體免疫試劑盒（中杉金橋生物技術(shù)有限公司）。

1.3.2 試驗(yàn)儀器設(shè)備

Olympus主機(jī)CV260（日本OLYMPUS公司）;石蠟包埋機(jī)（MICROM 有限公司）、石蠟快速切片機(jī)（MICROM 有限公司）、冰箱（上海市浦東榮豐科學(xué)儀器有限公司）、恒溫箱（上海市浦東榮豐科學(xué)儀器有限公司）、烤箱（上海市浦東榮豐科學(xué)儀器有限公司）、玻片（海安神鷹實(shí)驗(yàn)儀器用品廠）、染色用器具（海安神鷹實(shí)驗(yàn)儀器用品廠）、高倍顯微鏡（日本OLYMPUS公司）。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組一般資料、組織病理學(xué)改變、治療前后改良Mayo評(píng)分變化、中醫(yī)癥候積分改善[7]、免疫組化指標(biāo)IL-10、TNF-α水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x—± s）表示，對(duì)比采取ANOVA分析，治療前后對(duì)比采取t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采取χ 2檢驗(yàn)。若P<0.05 則提示數(shù)據(jù)間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后組織病理學(xué)評(píng)級(jí)改變比較

治療前，兩組組織病理學(xué)評(píng)級(jí)比較，無明顯差異（P>0.05）。復(fù)方白頭翁組治療后組織病理學(xué)評(píng)級(jí)0～2級(jí)占比高于谷氨酰胺組（ P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后改良Mayo評(píng)分變化情況比較

治療前兩組患者的改良Mayo評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組改良Mayo評(píng)分均得到明顯改善，差異顯著（P<0.05），且復(fù)方白頭翁湯組明顯優(yōu)于谷氨酰胺組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組中醫(yī)癥候積分改善與療效評(píng)價(jià)比較

治療前，兩組患者的中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者中醫(yī)癥候積分明顯低于治療前，差異顯著（P<0.05），且復(fù)方白頭翁湯組較低，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組治療前后免疫組化指標(biāo)IL-10、TNF-α水平對(duì)比

兩組治療前IL-10、TNF-α水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)治療，兩組患者IL-10、TNF-α水平均有明顯改變，且復(fù)方白頭翁湯組明顯優(yōu)于谷氨酰胺組，差異顯著（P<0.05），見表5。

3 討論

曠置性腸炎病因尚未完全明確，研究指出[8]，腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)留引起結(jié)腸黏膜營(yíng)養(yǎng)缺失，導(dǎo)致其發(fā)生非特異性炎癥是該病的主要誘因。本次研究針對(duì)曠置性腸炎患者采取中西醫(yī)灌腸治療，選擇使用谷氨酰胺灌腸液、院內(nèi)制劑復(fù)方白頭翁灌腸液針對(duì)曠置性腸炎的廢用性萎縮、炎性特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療，觀察組織病理學(xué)改變、治療前后改良Mayo評(píng)分變化、中醫(yī)癥候積分改善、中醫(yī)癥候積分療效。復(fù)方白頭翁湯組使用院內(nèi)制劑復(fù)方白頭翁灌腸液作為灌腸液，該處方由白頭翁、黃柏、黃連、秦皮、白芍、青皮、木香、甘草組成，功效為清熱利濕、涼血解毒。方中用苦寒而入血分的白頭翁為君，涼血止痢、清熱解毒。黃連苦寒，燥濕厚腸、瀉火解毒，為治痢要藥;而黃柏主清下焦?jié)駸幔瑑伤幑仓幱饶茉餄裰瘟?，清熱解毒，共為臣藥。而秦皮苦澀而寒，清熱解毒、兼以收澀止痢，則為佐使藥。四藥合用，共奏涼血止痢、清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[9]，白頭翁有抑制脂多糖對(duì)肝枯否氏細(xì)胞的刺激，通過降低TNF-α、IL-1 和IL-6 等炎癥因子分泌，起到抑炎作用。黃連中的生物堿成分能降低p-JNK、GRP78、caspase-12 等內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志物，減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，緩解潰瘍性腸炎炎癥，同時(shí)還能抑制腸黏膜上皮抑制分泌相關(guān)細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)腸固有層淋巴細(xì)胞應(yīng)答，從而調(diào)節(jié)氣免疫功能，最終減輕腸黏膜炎癥反應(yīng)[10]。黃柏中的多種化學(xué)成分有抗真菌、細(xì)菌、病原微生物等作用，在治療消化系統(tǒng)疾病中有重要作用[11]。陳十昔等[12] 在宮頸癌放療所致的急性放射性腸炎患者中聯(lián)合應(yīng)用白頭翁保留灌腸后，患者治療效果得到進(jìn)一步提高，機(jī)體炎癥因子水平明顯降低，生活質(zhì)量提高。

從本次研究結(jié)果中看出，兩組灌腸治療方法均有效，而復(fù)方白頭翁湯組在曠置性腸炎的治療及癥狀改善中的效果明顯優(yōu)于谷氨酰胺組，提示中西醫(yī)保留灌腸在曠置性腸炎治療中具有顯著療效，而其中的中藥灌腸效果更加突出。

本研究復(fù)方白頭翁灌腸液是本院院內(nèi)制劑，尚不能對(duì)外推廣運(yùn)用，因此本研究缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其次本研究未進(jìn)行前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，同時(shí)國(guó)內(nèi)外有關(guān)曠置性腸炎的治療研究較少，對(duì)于曠置性腸炎及萎縮的發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步探索，在今后的研究中爭(zhēng)取將血清炎癥生物指標(biāo)納入研究。