蘇 怡，劉旭東，仲偉麒*，李 鑫，宋會(huì)榮，白 晶，董 銳，鄭曉華

(1.黑龍江省疾病預(yù)防控制中心，哈爾濱 150030；2.黑龍江省哈爾濱市道里區(qū)疾病預(yù)防控制中心,哈爾濱 150010)

諾如病毒是一種腸道病毒，人感染發(fā)病后以腹痛、腹瀉、嘔吐為主要表現(xiàn)癥狀，在我國(guó)屬于法定的丙類(lèi)傳染病。該病毒具有高度的傳染性和傳播能力，極易在學(xué)校、幼兒園、養(yǎng)老院等人群聚集場(chǎng)所發(fā)生暴發(fā)流行[1-2]。近年來(lái)，諾如病毒感染呈上升趨勢(shì)，已成為危害人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前尚無(wú)批準(zhǔn)的諾如病毒疫苗或抗病毒藥。諾如病毒可以通過(guò)糞口途徑傳播，主要是通過(guò)攝入被污染的食物和水、觸摸被污染的物體、接觸患者，甚至是吸入嘔吐產(chǎn)生的氣溶膠等途徑[3-5]。全球每年約200 000人因感染諾如病毒而致死，多數(shù)為發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)的兒童[5-6]。據(jù)全國(guó)突發(fā)疫情網(wǎng)收到的諾如病毒聚集和暴發(fā)疫情報(bào)告，幼兒園報(bào)告比例遠(yuǎn)高于其他發(fā)病場(chǎng)所。 急性胃腸炎患者中諾如病毒的檢出率均在20% 以上，是引起我國(guó)兒童和成人急性胃腸炎暴發(fā)及散發(fā)流行的主要病原之一[7-8]。本文對(duì)2021年4月13日發(fā)生在黑龍江省哈爾濱市某幼兒園的一起由諾如病毒感染引起疫情的流行病學(xué)調(diào)查分析，旨在為開(kāi)展諾如病毒健康教育提供參考，為預(yù)防控制此類(lèi)事件提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料

(1)基本情況。2021年4月17日1時(shí)許，某疾控中心值班人員接到某醫(yī)院急診科電話報(bào)告，接診3名有嘔吐癥狀的幼兒，均來(lái)自同一幼兒園。隨后立即開(kāi)展調(diào)查工作。截至4月29日，該幼兒園累計(jì)報(bào)告病例34例，所有病例均已痊愈，

(2)調(diào)查對(duì)象。某幼兒園所有的教職員工、幼兒、家長(zhǎng)。疫情發(fā)生時(shí)幼兒園飲食、飲水、外環(huán)境等。

(3)研判依據(jù)?！吨Z如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南(2015版)》，《感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS271-2007)》。

1.2 方法

(1)調(diào)查方法。采用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)査方法，依據(jù)《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南(2015版)》對(duì)暴發(fā)疫情以及病例定義的要求，參照該幼兒園出勤記錄開(kāi)展主動(dòng)搜索病例。同時(shí)采集病例和教職工的肛拭子、可疑食物、剩余食品、餐具樣品、飲用水等樣本，開(kāi)展有效的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

(2)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。將現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)資料及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果使用 Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。對(duì)患者的發(fā)病時(shí)間、分布進(jìn)行流行病學(xué)描述。

(3)病原學(xué)檢測(cè)

1)病毒檢測(cè)。對(duì)采集的樣本，采用上海伯杰醫(yī)療科技有限公司的諾如病毒Ⅰ型/Ⅱ型核酸檢測(cè)試劑盒，運(yùn)用熒光定量PT-PCR方法確定基因型。

2)致病菌檢測(cè)。對(duì)采集的樣本，進(jìn)行其他常見(jiàn)腸道致病菌檢測(cè)，包括致瀉大腸埃希氏菌、沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、副溶血弧菌等。

2 結(jié) 果

2.1 自然概況

某幼兒園屬于民辦幼兒園，占地面積2000 m2，廚房面積300 m2。共有教職工35人，全園在冊(cè)兒童240人，4月13日首例病例當(dāng)天出勤兒童170人。該園建筑是一棟4層樓房(詳見(jiàn)表1)。每層的三個(gè)衛(wèi)生間，分別供教師、男童、女童使用。平時(shí)每個(gè)班級(jí)按照課程表安排在三樓的公共教室上課，每周不定時(shí)有一次在公共樂(lè)高室和美術(shù)室共享的活動(dòng)，戶外活動(dòng)期間會(huì)共同使用滑梯等設(shè)施。

表1 某幼兒園各樓層布局概況Table 1 Overview of layout of the kindergarten

2.2 流行病學(xué)調(diào)查

(1) 主動(dòng)搜索34例病例，臨床診斷病例為29例，罹患率為16.59%，隱性感染者16例，無(wú)重癥和死亡病例。

(2) 首發(fā)病例,羅某，女，3歲，所在班級(jí)是托某2班。4月13日早7點(diǎn)30分和8點(diǎn)15分于家中、幼兒園嘔吐各一次，無(wú)其他癥狀。發(fā)病后幼兒園立刻通知家長(zhǎng)將孩子接走，后再未返園。

(3) 臨床表現(xiàn),在34例病例中，癥狀主要為嘔吐、腹瀉、惡心、腹痛、發(fā)熱。有6名幼兒因惡心、嘔吐癥狀到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，臨床診斷為急性胃腸炎。詳見(jiàn)表2。

表2 某幼兒園諾如病毒感染病例臨床特征Table 2 Clinical characteristics of norovirus infection cases in the kindergarten

(4) 餐食及飲用水。從第一天(4月13日首發(fā)病例)至第四天(4月16日)幼兒的菜譜內(nèi)容詳見(jiàn)表3。該幼兒園使用市政供水，一樓有開(kāi)水間，全園幼兒與老師共同飲用。近期沒(méi)有停水情況發(fā)生。

表3 某幼兒園四天食譜Table 3 A four-day recipe of the kindergarten

(5) 病例分布情況

1)時(shí)間分布。34例病例中，首例病例發(fā)病時(shí)間在第一天(4月13日)17時(shí)，后續(xù)發(fā)病高峰集中在第四天16時(shí)至第五天2時(shí)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 某幼兒園諾如病毒感染病例時(shí)間分布情況Fig.1 Time distribution of norovirus infection cases in the kindergarten

2)空間分布。 34例病例，分布在5個(gè)班級(jí)，其中3個(gè)班級(jí)在1樓，2個(gè)班級(jí)位于2樓；首發(fā)病例在二層的托某2班，罹患率最高的班級(jí)為一層的托某1班(3名教師均為隱性感染者)，罹患率為70.37%。班級(jí)所在樓層均有病例。詳見(jiàn)表4。

表4 某幼兒園諾如病毒感染病例班級(jí)分布情況Table 4 Class distribution of norovirus infection cases in the kindergarten

3)年齡分布。34例病例中，2-5歲年齡組，其中2歲1人，3歲17人(占比最高)，3歲半3人，4歲12人，5歲1人。男性14人，女性20人，男女性別比為1:1.43。詳見(jiàn)表5。

表5 某幼兒園諾如病毒感染病例年齡分布情況Table 5 Age distribution of norovirus infection cases in the kindergarten

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

(1)病毒。4月16日采集6例就診的臨床診斷病例肛拭子，其中5例為諾如病毒GII型陽(yáng)性(托某1班4例，小某1班1例)。4月17日采集幼兒園教職工肛拭子34份、環(huán)境樣品48份，其中16份為諾如病毒GII型陽(yáng)性(無(wú)癥狀教職工)，其中1份為諾如病毒GII型和GI型混合感染。

(2)致病菌。由于報(bào)告時(shí)間較晚，有效標(biāo)本數(shù)量有限。共采集剩余食品17份、餐具樣品25份、肛拭子7份。分別進(jìn)行致瀉大腸埃希氏菌、沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、副溶血弧菌檢測(cè)，均未檢出，為陰性結(jié)果。

3 討 論

3.1 相關(guān)因素分析

(1)餐飲。通過(guò)表3可見(jiàn)，該幼兒園每天有兩次水果加餐，確認(rèn)有人員參與完成(例如水果奶昔、冰糖山楂汁等)；菜品和水果又經(jīng)由保育員取餐到各班級(jí)。教職工有諾如病毒隱性感染者，飲用水樣本未檢出。評(píng)估教職工在食堂備餐、用餐等餐飲環(huán)節(jié)，存在相互接觸傳播諾如病毒的風(fēng)險(xiǎn)。

(2)環(huán)境。通過(guò)表1可見(jiàn)，該幼兒園每層樓的教職工共用同層衛(wèi)生間、兒童共用樂(lè)高室和美術(shù)室以及戶外游樂(lè)設(shè)施。而每層樓都有病例和隱性感染者，研判存在病例、環(huán)境設(shè)施交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

(3)病例。首發(fā)病例發(fā)生在二層的托某2班，發(fā)病后再未返園，后續(xù)發(fā)病高峰集中在第四天(4月16日)16時(shí)至第五天2時(shí)(圖1)。而位于一層的托某1班的罹患率最高(70.37%，表4)，其實(shí)驗(yàn)室確診病例有4例，該班級(jí)3名教師又均為隱性感染者，與年齡3歲(托班兒童)發(fā)病占比最高(50%，表5)相吻合。因此研判此次疫情存在人員接觸性傳播的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，4月17日疾控中心接到醫(yī)院報(bào)告，立即采取干預(yù)措施(圖1)，疫情方得以控制，也暴露幼兒園防控意識(shí)不強(qiáng)、健康管理不當(dāng)，采取措施不及時(shí)等問(wèn)題。

綜上，此次疫情搜索病例34例，臨床診斷病例29例，實(shí)驗(yàn)室確診病例 5例，罹患率為16.59%，無(wú)重癥和死亡病例。采集的剩余食品17份、餐具樣品25份、肛拭子7份均未檢出致病菌。結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，本次事件不符合食物中毒的特征，并排除市政供水水污染，研判為一起諾如病毒接觸性感染的暴發(fā)疫情。通過(guò)科學(xué)處置，疫情得到有效控制。

3.2 防控建議

建議托幼機(jī)構(gòu)加強(qiáng)晨午檢工作，并做好因病缺課的隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)有嘔吐、腹瀉等癥狀集中趨勢(shì)時(shí)，要第一時(shí)間采取控制措施，控制疫情進(jìn)一步擴(kuò)散；加強(qiáng)對(duì)食堂從業(yè)人員的健康管理，杜絕帶病上崗；加強(qiáng)對(duì)餐飲用具、設(shè)施設(shè)備、食品加工場(chǎng)所環(huán)境的清潔消毒工作；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)食品應(yīng)深度加工，保證徹底煮熟；不加工生食，備餐各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)避免交叉污染；加強(qiáng)對(duì)飲用水監(jiān)管和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等安全管理，對(duì)商品化飲用水須查驗(yàn)供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書(shū)；加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)室內(nèi)的日常通風(fēng)以及戶外游樂(lè)等公共設(shè)施的消毒工作。

4 結(jié) 論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家每年因諾如病毒感染引起的暴發(fā)疫情約占總急性胃腸炎暴發(fā)疫情的50 %[9]。在我國(guó)諾如病毒感染疫情常發(fā)生在托幼機(jī)構(gòu)等低年齡階段[10]。國(guó)家《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》顯示，2020年7月至2021年6月，報(bào)告諾如病毒疫情總數(shù)為977起，發(fā)生在幼兒園占比34%，2021年7月至2021年9月25日，報(bào)告諾如病毒疫情總數(shù)為14起，發(fā)生在幼兒園占比46%。傳播途徑主要是人傳人。黑龍江省2021年上半年報(bào)告諾如病毒感染疫情事件5起，其中發(fā)生在幼兒園3起。兒童的生理特點(diǎn)是導(dǎo)致其發(fā)病的頻率、發(fā)生疫情的風(fēng)險(xiǎn)高于其他人群的主要原因[11]。

在流行病學(xué)調(diào)查工作中發(fā)現(xiàn)，部分幼兒園教職工對(duì)諾如病毒防控知識(shí)了解非常有限，掌握相關(guān)防控知識(shí)水平偏低，這與全國(guó)其他省份城市的研究結(jié)果一致，是幼兒園諾如病毒疫情防控的薄弱環(huán)節(jié)之一[12]。建議強(qiáng)化傳染病防控工作，制定專屬規(guī)章制度，提高防范意識(shí)；強(qiáng)化相關(guān)培訓(xùn)，宣教防治知識(shí)；在疫情發(fā)生后，建議強(qiáng)化密切與專業(yè)技術(shù)人員溝通，做好病例跟蹤、及時(shí)閉園、終未消毒等管理工作，強(qiáng)化晨午檢、早報(bào)告、早診斷、早治療、早隔離，防止和避免疫情進(jìn)一步擴(kuò)散[13-14]。同時(shí)建議加強(qiáng)教育機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督等多部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，共同提高防控效率，以更好的規(guī)避類(lèi)似突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。