王嬌

徐州市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇徐州 221000

中央性前置胎盤指胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，患者孕期會出現(xiàn)反復、次數(shù)頻繁、量多的無痛性陰道流血[1]。由于病情兇險，患者常需要入院治療，擇期進行剖宮產(chǎn)， 但因子宮切口無法避開附著于前壁的胎盤，導致術(shù)中出血明顯增加。 胎兒娩出后，附著于子宮下段的胎盤剝離后常發(fā)生產(chǎn)后出血， 如不采取有效的止血措施，極易誘發(fā)失血性休克[2-3]。臨床對于產(chǎn)后出血首選保守治療， 給予子宮按摩與子宮收縮劑控制出血量， 當其效果不佳時則需要立即施行外科手術(shù)迅速止血， 若患者經(jīng)上述治療仍無法有效止血，則需要切除子宮[4]。 子宮壓迫縫合術(shù)、Bakri 球囊填塞術(shù)均為治療中央性前置胎盤產(chǎn)后出血的常用術(shù)式，但目前鮮有學者對兩者療效進行對比報道，為探討兩種術(shù)式的效果差異， 該研究選取2019 年1月—2020 年12 月于該院就診的84 例中央性前置胎盤產(chǎn)后出血患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取于該院就診的84 例中央性前置胎盤產(chǎn)后出血患者為研究對象， 依據(jù)不同的治療方式將其分為參考組（n=42）、觀察組（n=42）。研究已通過倫理委員協(xié)會審批。 納入標準：①符合《中華婦產(chǎn)科學:臨床版》[5]內(nèi)中央性前置胎盤診斷標準；②凝血功能正常；③予以宮縮劑、按摩子宮后，子宮下段胎盤剝離面仍見血液持續(xù)滲出； ④患者及家屬均知情同意該次研究。 排除標準：①多胎妊娠；②合并妊娠期糖尿病或高血壓等慢性疾病。參考組年齡24~33 歲，平均（28.38±2.42）歲；孕周33~41 周，平均（37.38±2.03）周；新生兒體質(zhì)量 2 400~3 800 g，平均（2 837.24±204.60）g。 觀察組年齡 24~34 歲，平均（28.43±2.50）歲；孕周 34~41 周，平均（37.42±2.06）周；新生兒體質(zhì)量 2 412~3 828 g，平均（2 836.10±203.32）g。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參考組施行子宮壓迫縫合術(shù)，具體操作為：于患者腹部做一切口， 子宮托出腹腔外， 并使用雙手擠壓，直至出血停止；選擇子宮內(nèi)側(cè)3 cm 處與子宮右側(cè)下緣2~3 cm 作為進針點，出針點為宮腔距切口上緣2~3 cm，縫合子宮；對宮體施加壓力，同時收緊縫合線，無血液滲出即可打結(jié)，縫合后打結(jié)的松緊要適度，不宜過緊或過松；觀察子宮下段無滲血、子宮顏色呈肉粉色，即可結(jié)束手術(shù)。

觀察組施行Bakri 球囊填塞術(shù)，具體操作為：剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮切口縫合部分后，使用無齒卵圓鉗鉗夾Bakri 球囊引流端， 將球囊末端經(jīng)宮頸口置入陰道，球囊置于宮腔底部；由助手經(jīng)陰道將球囊末端牽拉出陰道； 縫合子宮切口， 注意縫合時不要刺破球囊；從Bakri 球囊開關(guān)閥注入無菌溶液（0.9%氯化鈉注射液），注液劑量依據(jù)球囊引流管出血量及宮腔是否被球囊充滿，一般注液量180~500 mL；通過引流管觀察止血情況，子宮下段肌壁張力適中，顏色呈肉粉色，宮腔出血減少，即為止血有效；固定引流管，關(guān)閉腹腔，術(shù)后24 h 將球囊取出，并給予縮宮劑治療。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術(shù)指標，包括術(shù)中出血量、術(shù)中止血時間、手術(shù)時間與術(shù)后24 h 出血量。

②記錄兩組術(shù)后恢復指標， 包括血性惡露持續(xù)時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、月經(jīng)復潮時間（出院后電話隨訪）。

③統(tǒng)計兩組止血成功率、子宮切除率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標對比

觀察組術(shù)中出血量（805.38±211.22）mL、術(shù)后 24 h出血量（252.31±31.09）mL 均少于參考組，術(shù)中止血時間（11.56±2.55）min、手術(shù)時間（85.66±38.52）min均短于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標對比（）

表1 兩組患者手術(shù)指標對比（）

組別 術(shù)中出血量（mL）術(shù)中止血時間（min）手術(shù)時間（min）術(shù)后24 h 出血量（mL）參考組(n=42)觀察組(n=42)t 值P 值1 216.46±270.50 805.38±211.22 7.763＜0.001 18.29±3.69 11.56±2.55 9.724＜0.001 116.48±40.67 85.66±38.52 3.566 0.001 327.35±37.19 252.31±31.09 10.033＜0.001

2.2 兩組術(shù)后恢復指標對比

觀察組血性惡露持續(xù)時間（7.66±2.10）d、下床活動時間（3.16±0.43）d、術(shù)后住院時間（5.67±0.89）d、月經(jīng)復潮時間（3.72±0.51）個月均短于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復指標對比（）

表2 兩組患者術(shù)后恢復指標對比（）

組別 血性惡露持續(xù)時間（d）下床活動時間（d）術(shù)后住院時間（d）月經(jīng)復潮時間（個月）參考組(n=42)觀察組(n=42)t 值P 值9.65±2.34 7.66±2.10 4.102＜0.001 4.43±0.84 3.16±0.43 8.722＜0.001 7.78±1.21 5.67±0.89 9.104＜0.001 5.64±0.78 3.72±0.51 13.352＜0.001

2.3 兩組治療結(jié)局對比

觀察組子宮切除率2.38%低于參考組的9.52%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組止血成功率97.62%高于參考組的80.95%， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療結(jié)局對比[n(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血是中央性前置胎盤常見并發(fā)癥， 因胎兒娩出后子宮下段肌層薄、收縮力差，開放的血竇不易閉合， 故附著于子宮下段的胎盤剝離后常發(fā)生產(chǎn)后出血，增加子宮切除風險[6]。 子宮壓迫縫合術(shù)為治療中央性前置胎盤產(chǎn)后出血的常用術(shù)式， 其通過擠壓子宮迫使出血停止，再予以縫合達到止血目的，但容易因子宮肌層組織薄、 縫合力度等因素導致縫合處撕裂、血腫、再出血等，為減少術(shù)中風險，臨床醫(yī)生需要謹慎操作，手術(shù)時間隨之延長，不利于患者術(shù)后恢復[7-8]。 與子宮壓迫縫合術(shù)對比，Bakri 球囊填塞術(shù)具有操作簡單快速、無創(chuàng)傷性、對操作者技術(shù)要求不高等優(yōu)勢， 該術(shù)式主要通過球囊作用于子宮動脈入口，可有效減少出血量[9]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量（805.38±211.22）mL、術(shù)后 24 h 出血量（252.31±31.09）mL 均少于參考組，術(shù)中止血時間（11.56±2.55）min、手術(shù)時間（85.66±38.52）min 均短于參考組（P＜0.05），表示與子宮壓迫縫合術(shù)對比，Bakri 球囊填塞術(shù)手術(shù)與止血效率更高， 能減少中央性前置胎盤產(chǎn)后出血患者術(shù)中與術(shù)后出血量。 正常妊娠時胎盤可位于子宮體部的前壁、子宮底等，而前置胎盤患者妊娠28 周后，胎盤位置低于胎先露部，并附著于子宮下段，胎兒娩出后該區(qū)域子宮肌層收縮力差、組織薄，子宮壓迫縫合術(shù)在進行縫合操作時需要十分謹慎， 故術(shù)中止血時間與手術(shù)時間較長，如縫合時發(fā)生撕裂，一方面會增加術(shù)中出血量與術(shù)后再出血風險； 另一方面還會增加縫合止血時間[10-11]。 Bakri 球囊填塞術(shù)中的球囊按照產(chǎn)后宮腔形態(tài)設(shè)計，其材質(zhì)為100%硅膠，具有良好的伸縮性，可完全貼合患者子宮壁，將其留置于宮腔內(nèi)并注入無菌溶液， 球囊與溶液可直接對患者子宮下段胎盤剝離面予以壓迫，從而起到止血效果[12]。姚瑜[13]的研究中，Bakri 球囊填塞術(shù)治療后止血時間（10.33±2.10）min、術(shù)中出血量（832.75±155.50）mL、術(shù)后 24 h 出血量 （236.11±26.55）mL 均少于子宮壓迫縫合術(shù)的止血時間 （19.51±4.25）min、 術(shù)中出血量（1358.01±214.39）mL、 術(shù)后 24 h 出血量 （307.01±30.20）mL （P＜0.05）， 與該次研究結(jié)果一致。 另外，Bakri 球囊填塞術(shù)為非侵入性止血手段，主要操作為放置球囊與注入溶液，操作簡單，故手術(shù)時間較短。

該研究結(jié)果顯示， 觀察組血性惡露持續(xù)時間（7.66±2.10）d、下床活動時間（3.16±0.43）d、術(shù)后住院時間（5.67±0.89）d、月經(jīng)復潮時間（3.72±0.51）個月均短于參考組（P＜0.05），表明Bakri 球囊填塞術(shù)治療中央性前置胎盤產(chǎn)后出血， 有助于縮短患者的術(shù)后恢復時間。分析原因為，子宮壓迫縫合術(shù)治療效果與縫合力度和打結(jié)縫合線的松緊度密切相關(guān)， 縫線打結(jié)過緊，容易導致局部血液循環(huán)障礙、組織腫脹、切口感染等，不利于宮腔內(nèi)余血濁液完全排出；打結(jié)過松時，影響切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，患者術(shù)后恢復時間隨之延長[14]。 Bakri 球囊填塞術(shù)通過球囊填塞子宮腔，無侵入性操作，不會增加對機體的損傷，同時，充入無菌溶液后球囊發(fā)生膨脹， 能直接壓迫宮腔開放血竇，有利于受壓迫的子宮血管緊縮閉合，相較于手動壓迫止血，止血效率更高。 球囊留置于宮腔內(nèi)，對宮腔創(chuàng)面有穩(wěn)定的壓迫作用，可持續(xù)刺激子宮肌層，有助于內(nèi)源性前列腺素的分泌，誘導反射性宮縮，進一步減少術(shù)后宮縮劑的使用量；Bakri 球囊有遠端引流孔，填塞術(shù)后能通過引流管觀察止血情況，隨時調(diào)節(jié)水囊壓力，從而加快術(shù)后康復速度[15]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組止血成功率97.62%高于參考組的 80.95%（P＜0.05）。 說明 Bakri 球囊填塞術(shù)能夠提高中央性前置胎盤產(chǎn)后出血患者的止血成功率。 Bakri 球囊填塞子宮腔，可產(chǎn)生由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的靜水壓，當壓力大于子宮動脈壓時可減少子宮出血量，同時可促進血小板聚集于出血點，有助于凝血因子的釋放與激活， 局部血栓形成后對剝離面血管起堵塞作用，達到止血效果[16-17]。 盧智歡[18]的研究中， 中央性前置胎盤產(chǎn)后出血采用Bakri 球囊填塞術(shù)止血成功率97.44%高于子宮壓迫縫合術(shù)止血成功率的 82.05%（χ2=5.014，P＜0.05）， 與該研究結(jié)果一致。 另外，Bakri 球囊的材質(zhì)為硅膠，吸附能力強、可塑性好，注入溶液膨脹后可充分貼合子宮內(nèi)壁，子宮受均勻分布壓力作用，有助于正常子宮收縮的恢復，還能減少或避免因縫合力度控制不當而產(chǎn)生的感染、血腫、再出血等并發(fā)癥風險。

綜上所述，Bakri 球囊填塞術(shù)較子宮壓迫縫合術(shù)治療中央性前置胎盤產(chǎn)后出血有優(yōu)勢，前者手術(shù)效率與止血效率更高，可減少患者術(shù)中、術(shù)后出血量，可縮短患者的術(shù)后恢復時間，還可提高止血成功率。