孫尚鋒 ， 秦興平

1.山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院肛腸外科， 山東棗莊 277000；2.棗莊市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科， 山東棗莊 277000

高位復(fù)雜性肛瘺是一種肛腸科常見病， 男性患者人數(shù)多于女性， 具體指數(shù)個(gè)瘺管出現(xiàn)在肛門括約肌深部以上[1-2]。多數(shù)由腸道潰瘍及膿腫潰破所致，引起患者出現(xiàn)肛門流膿癥狀，影響患者生活質(zhì)量[3-4]。臨床上高位復(fù)雜性肛瘺多用切開掛線術(shù)治療， 但研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式易損傷肛門周圍肌肉， 可造成患者肛門括約肌功能降低[4]。而主管切開掛線支管對(duì)口引流術(shù)屬新療法，能夠減輕肛周組織損傷，促進(jìn)壞死組織、糞屑（支管腔內(nèi)）排出，有助于支管愈合，且不會(huì)影響肛門括約肌功能[5]。 對(duì)于此，該文以 2019 年1 月—2020 年12 月該院收治的94 例高危復(fù)雜性肛瘺患者為研究對(duì)象，通過主管切開掛線支管對(duì)口引流術(shù)、切開掛線術(shù)治療的對(duì)比研究， 探討兩種不同術(shù)式在高位復(fù)雜性肛瘺患者中的應(yīng)用效果及對(duì)肛門功能指數(shù)評(píng)分、Wexner 評(píng)分的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的94 例高位復(fù)雜性肛瘺患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高位復(fù)雜性肛瘺相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者經(jīng)查體、影像學(xué)檢查確診，并且患者術(shù)前肛門功能及形態(tài)無異常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肛腸手術(shù)史；②肝、腎、心血管及循環(huán)系統(tǒng)存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變； ③惡性腫瘤；④心腦血管疾??；⑤糖尿病、甲亢；⑥精神系統(tǒng)疾?。虎吒刂芷つw病、結(jié)腸炎、肛門直腸膿腫；⑧妊娠期與哺乳期。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委會(huì)審批，入組患者及家屬均有研究知情權(quán)。將94 例患者按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配法，分成兩組，各47 例。 參照組男29 例，女18例；年齡 31～65 歲，平均（46.92±5.92）歲；病程 5 個(gè)月~7 年，平均（3.42±0.53）年。 研究組男 28 例，女 19例；年齡 30～65 歲，平均（46.52±5.76）歲；病程 5 個(gè)月~7 年，平均（3.37±0.59）年。 兩組一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

參照組采用切開掛線術(shù)治療。術(shù)中體位：俯臥折刀位或截石位，麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全麻，肛周常規(guī)消毒。 肛瘺內(nèi)口切開，給予充分探查。 徹底清除內(nèi)口周圍2 mm 黏膜，擴(kuò)增內(nèi)口、瘺管，將瘺管及周圍壞死組織徹底清除。 切開瘺管外口，局部擴(kuò)創(chuàng)，低位創(chuàng)面切開，以球頭探針經(jīng)高位瘺管至內(nèi)口穿出，在探針一端予絲線系上橡皮筋，然后退出探針，拉緊并合攏兩端，絲線結(jié)扎。 手術(shù)結(jié)束后，叮囑患者便后清洗肛周，指導(dǎo)熏洗和坐浴，15 min/次，2 次/d。

研究組采用主管切開掛線支管對(duì)口引流術(shù)治療。術(shù)中體位：俯臥折刀位或截石位，麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全麻， 肛周常規(guī)消毒。 切開直腸環(huán)以下管道，刮除病灶組織，擴(kuò)增創(chuàng)面。 橡皮筋掛線，位置：肛直環(huán)肌肉、周圍黏膜組織，并于瘺管頂端對(duì)齊。 切除周圍結(jié)締組織（外口），擴(kuò)大外口，引流。 橡皮筋置入兩個(gè)相鄰?fù)饪陂g管道內(nèi)，開展對(duì)口引流，結(jié)扎時(shí)，保持松弛，保證對(duì)口引流。 手術(shù)結(jié)束后，囑患者便后清洗肛周，指導(dǎo)熏洗和坐浴，15 min/次，2 次/d。

兩組患者術(shù)后均連續(xù)隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

②肛門功能指數(shù)評(píng)分：0～3 分，0 分：肛門收縮功能正常，3 分：肛門無收縮反應(yīng)。時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月。

③Wexner 評(píng)分：包括大便形狀、生活方式等方面，按照方式頻率評(píng)分，0～5 分，肛門功能高，分?jǐn)?shù)越高。 時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后 1 個(gè)月。

④生活質(zhì)量：SF-36 量表評(píng)定， 包括心理健康、生理功能等，總分100 分，生活質(zhì)量高，分?jǐn)?shù)越高。時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月。

⑤復(fù)發(fā)率：對(duì)兩組患者進(jìn)行連續(xù)1 年的隨訪，記錄兩組患者疾病復(fù)發(fā)例數(shù)，并計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較[（）,d]

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較[（）,d]

組別 創(chuàng)面愈合時(shí)間 住院時(shí)間參照組（n=47）研究組（n=47）t 值P 值23.02±3.51 17.42±3.38 7.879＜0.001 33.78±5.49 29.56±5.52 3.716＜0.001

2.2 兩組患者肛門功能指數(shù)評(píng)分、Wexner 評(píng)分比較

術(shù)前兩組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后肛門功能指數(shù)評(píng)分、Wexner 評(píng)分均降低， 且研究組低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肛門功能指數(shù)評(píng)分、Wexner 評(píng)分比較[（）,分]

表2 兩組患者肛門功能指數(shù)評(píng)分、Wexner 評(píng)分比較[（）,分]

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

組別參照組（n=47）研究組（n=47）t 值P 值肛門功能指數(shù)評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月Wexner 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月1.67±0.24 1.61±0.26 1.163 0.248（0.96±0.25）*（0.75±0.23）*4.238＜0.001 2.26±0.64 2.32±0.71 0.430 0.668（1.24±0.19）*（0.97±0.12）*8.237＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后SF-36 評(píng)分均提高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[（）,分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[（）,分]

組別參照組（n=47）研究組（n=47）t 值P 值心理健康術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月生理功能術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月64.15±5.95 64.06±5.82 0.074 0.941（72.97±5.28）*（77.18±5.62）*3.743＜0.001 64.48±5.69 65.52±5.91 0.869 0.387（70.57±4.99）*（77.62±5.84）*6.292＜0.001認(rèn)知功能術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月66.31±5.85 66.38±5.92 0.058 0.954（72.38±5.93）*（78.51±5.67）*5.122＜0.001

續(xù)表3

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

參照組、研究組復(fù)發(fā)例數(shù)依次為9 例、2 例，復(fù)發(fā)率依次為 19.15%（9/47）、4.26%（2/47）。研究組復(fù)發(fā)率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.045，P=0.025），見表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

高位復(fù)雜性肛瘺屬于常見肛腸科疾病， 以肛周皮膚瘙癢、肛門流膿等為主表現(xiàn)，可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[6-7]。該病治療難度較大，多數(shù)患者發(fā)病早期可行保守治療，但保守治療難獲滿意成效，仍需行手術(shù)治療，以控制病情進(jìn)展、預(yù)防感染性疾病發(fā)生[8-9]。并且若患者未得到及時(shí)有效的手術(shù)治療， 易引發(fā)一系列并發(fā)癥，如反復(fù)發(fā)作、排便失禁等，還會(huì)大大增加癌變風(fēng)險(xiǎn)[10]。 既往切開掛線術(shù)，術(shù)后愈合速度慢，患者肛門功能降低，且易出現(xiàn)瘢痕增生、大便失禁等術(shù)后并發(fā)癥，治療效果欠佳[11]。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)優(yōu)化，高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)式愈發(fā)豐富，故選擇手術(shù)治療方式時(shí)，既要考慮治療效果，又要考慮對(duì)肛門功能的影響[12]。 主管切開掛線支管對(duì)口引流術(shù)治療是已經(jīng)優(yōu)化的切開掛線術(shù)， 用銀質(zhì)探針經(jīng)內(nèi)口上方穿出后掛線，保證內(nèi)口充分敞開，確保掛線成功，同時(shí)將所有瘺管全部清除[13]。 主管、支管二者間有對(duì)口引流形成，促進(jìn)支管愈合的同時(shí)，能減輕肛周組織損傷。 同內(nèi)口相對(duì)應(yīng)的主管切開后，維持引流，死腔清除后，對(duì)口引流順暢，能促進(jìn)壞死組織、糞屑順利排出[14]。同時(shí)，還能保護(hù)括約肌，避免斜形切斷括約肌，從而影響肛門功能[15]。

該次研究發(fā)現(xiàn)， 給予患者行主管切開掛線支管對(duì)口引流術(shù)治療的創(chuàng)面愈合時(shí)間、 住院時(shí)間短于切開掛線術(shù)患者（P＜0.05），提示主管切開掛線支管對(duì)口引流術(shù)治療的創(chuàng)傷小，術(shù)后創(chuàng)面愈合速度快。其原因?yàn)椋菏褂迷撔g(shù)式能徹底清除瘺管，且有良好的引流效果，從而大大提高患者康復(fù)速度。肛門功能指數(shù)評(píng)分、Wexner 評(píng)分主要考察患者肛門收縮力、 肛門失禁功能[16-17]。 研究顯示：研究組肛門功能指數(shù)評(píng)分、Wexner 評(píng)分低于參照組（P＜0.05）。 提示主管切開掛線支管對(duì)口引流術(shù)治療， 有良好的保護(hù)肛門功能的效果，確保肛門收縮力良好，能避免肛門失禁現(xiàn)象的發(fā)生。 考慮與主管切開掛線支管對(duì)口引流術(shù)治療能避免對(duì)肛門括約肌進(jìn)行斜形切斷有關(guān)。 SF-36 量表主要考察患者生活質(zhì)量。 結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月，研究組 SF-36 評(píng)分（77.18±5.86）分高于參照組（68.37±5.62）分（P＜0.05）。 該組研究結(jié)果與學(xué)者晉大偉等[18]的研究結(jié)果大致相同，在其研究中，給予對(duì)照組傳統(tǒng)切開掛線治療， 給予觀察組患者切開掛線對(duì)口引流術(shù)治療， 結(jié)果顯示： 觀察組總生活質(zhì)量評(píng)分為（76.85±6.34）分，對(duì)照組為（68.24±5.73）分，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺患者行主管切開掛線支管對(duì)口引流術(shù)治療能提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日擺脫疾病困擾。術(shù)后復(fù)發(fā)為高位復(fù)雜性肛瘺常見問題， 高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率在10%以上。肛瘺的反復(fù)發(fā)作，不僅影響患者身心健康，還會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系，造成不良醫(yī)患糾紛事件的出現(xiàn)。該組對(duì)患者連續(xù)隨訪1 年，發(fā)現(xiàn)研究組復(fù)發(fā)率低于參照組（P＜0.05）。 提示主管切開掛線支管對(duì)口引流術(shù)治療有明確的遠(yuǎn)期療效， 考慮與清除瘺管徹底、引流效果確切等有關(guān)。

綜上所述， 在高位復(fù)雜性肛瘺患者治療中，應(yīng)用主管切開掛線支管對(duì)口引流術(shù)治療， 有確切療效，且對(duì)患者肛門功能影響較小，能提高患者生活質(zhì)量。