秦偉光

山東省濱州市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東濱州 256800

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇， 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患病率同比增長(zhǎng)。現(xiàn)階段，多數(shù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用手術(shù)治療，通過手術(shù)提升治療效果，促進(jìn)疾病的康復(fù)[1-3]。 但股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)具體時(shí)間存在一定爭(zhēng)議， 早期應(yīng)用手術(shù)治療降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。但有研究者認(rèn)為，通過早期優(yōu)化患者的一般情況，待患者各項(xiàng)體征平穩(wěn)后再進(jìn)行手術(shù)治療，可以降低病死率[4-6]。 手術(shù)時(shí)機(jī)是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療效果的重要影響因素， 為評(píng)價(jià)早期手術(shù)治療干預(yù)對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，該研究選擇該院2020 年2 月—2021 年2 月接診的84例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者開展調(diào)研?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治84 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法下分為對(duì)照組與觀察組，各42 例。 該研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

對(duì)照組中女 20 例，男 22 例；年齡 65～83 歲，平均（76.89±4.56）歲；骨折 Tronzo-Evans 分型：Ⅰ型患者 12 例（28.57%）、Ⅱ型患者 10 例（23.81%）、Ⅲ型患者 10 例（23.81%）、Ⅳ型患者 8 例（19.05%）、Ⅴ型患者 2 例（4.76%）；麻醉方式：6 例患者采用全身麻醉，36 例患者采用硬膜外麻醉。體質(zhì)指數(shù)（BMI）：17~31 kg/m2，平均（23.45±2.11）kg/m2。

觀察組中女 18 例，男 24 例；年齡 65～85 歲，平均（76.77±4.30）歲；骨折 Tronzo-Evans 分型：Ⅰ型患者 13 例（30.95%）、Ⅱ型患者 11 例（26.19%）、Ⅲ型患者 9 例（21.43%）、Ⅳ型患者 7 例（16.67%）、Ⅴ型患者 2 例（4.76%）；麻醉方式：7 例患者采用全身麻醉，35 例患者采用硬膜外麻醉。BMI：16~32 kg/m2，平均（23.65±2.12）kg/m2。 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲；經(jīng)過臨床診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；患者自愿入組研究，簽署知情同意書；接受PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性骨折患者；術(shù)后再發(fā)骨折患者；精神類疾病患者；合并癌癥患者；高能量損傷患者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。

1.2 方法

對(duì)照組擇期手術(shù)治療（骨折后48 h 后），觀察組給予早期手術(shù)治療干預(yù)（骨折后48 h 內(nèi)）。 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均接受防旋股骨近端髓內(nèi)釘捏固定術(shù)治療，協(xié)助患者在牽引床上取仰臥體位，外展健側(cè)下肢，患肢進(jìn)行牽引、內(nèi)旋和內(nèi)外旋。 使用C 型臂機(jī)透視機(jī)進(jìn)行復(fù)位處理， 在股骨大轉(zhuǎn)子上做縱形切口，切口長(zhǎng)度為5 cm，將股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)暴露，沿著髓腔的方向?qū)?dǎo)針插入，擴(kuò)髓處理，將主釘插入，調(diào)整傾角，利用瞄準(zhǔn)器置入一枚導(dǎo)釘。將螺旋刀片打入， 調(diào)整刀片頂端的位置。 利用C 型臂機(jī)透視機(jī)透視，確定骨折復(fù)位情況，滿意后沖洗傷口且進(jìn)行逐層縫合，常規(guī)放置引流片，術(shù)前1 h 為患者采用抗菌藥物治療，術(shù)后為患者提供化痰治療、鎮(zhèn)痛治療及抗凝治療等。 術(shù)后1 d 為患者取出引流片，告知患者適度活動(dòng)。 術(shù)后告知患者定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)DR 片。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①具有明確髖部外傷疾病史；②查體結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)子間壓痛且為陽性， 傷肢縮短， 外旋轉(zhuǎn)可達(dá)到90°，縱向叩擊疼痛，呈現(xiàn)陽性；③受傷位置疼痛、腫脹，且肢體活動(dòng)障礙；④經(jīng)過X 線診斷，發(fā)現(xiàn)骨折移位，可以診斷骨折類型。

1.4 觀察指標(biāo)

①計(jì)算兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包含股骨干骨折、固定松脫、感染。②計(jì)算兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間、人工全髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分（Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分）。 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù) 70～79 分為可；分?jǐn)?shù) 80～89 分為良；分?jǐn)?shù)＞90 分為優(yōu)。 ③計(jì)算兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的生活質(zhì)量，應(yīng)用WHOQOL-BREF 生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含生理領(lǐng)域評(píng)分、心理領(lǐng)域評(píng)分、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域評(píng)分、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分和總評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高患者的生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥（股骨干骨折、固定松脫、感染）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床愈合時(shí)間、 平均住院時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

觀察組臨床愈合時(shí)間平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者臨床愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

表2 兩組患者臨床愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

組別 臨床愈合時(shí)間（d）平均住院時(shí)間（d）Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t 值P 值12.32±1.52 13.56±1.55 3.701＜0.001 8.35±2.05 12.06±2.11 8.172＜0.001 93.23±3.15 83.15±1.58 18.537＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組WHOQOL-BREF 評(píng)分各領(lǐng)域指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[（）,分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[（）,分]

t 值P 值生理領(lǐng)域20.63±3.23 15.13±4.12 6.808＜0.001心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域19.63±3.15 15.63±4.12 4.998＜0.001 18.32±2.56 14.63±3.25 5.780＜0.001環(huán)境領(lǐng)域 總分19.63±3.15 13.11±2.14 11.095＜0.001 85.23±6.11 75.63±6.25 7.118＜0.001

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的高發(fā)病， 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見病， 老年患者是該疾病的高發(fā)群體，老年人患者身體機(jī)能逐漸衰退，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是屬于關(guān)節(jié)外的骨折，股骨近端髓內(nèi)釘在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中發(fā)揮重要的價(jià)值， 很多老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多伴隨基礎(chǔ)性該疾病，身體素質(zhì)較差，器官功能降低，老年患者骨折后的愈合難度較大， 臨床上多應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘治療。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見疾病，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)可以促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)， 但是多數(shù)老年患者術(shù)后恢復(fù)并不理想。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折病程時(shí)間長(zhǎng)，患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，疾病會(huì)導(dǎo)致諸多并發(fā)癥。

在既往老年髖部骨折患者的早期手術(shù)治療中，多數(shù)外科醫(yī)師并不贊同為患者進(jìn)行早期手術(shù)治療，主要是因?yàn)楹芏嗬夏昊颊吆喜⒅T多基礎(chǔ)性疾病，部分還會(huì)合并內(nèi)科疾病， 老年患者的各項(xiàng)身體機(jī)能出現(xiàn)衰退征象，麻醉耐受力較差[7-9]。老年股骨骨轉(zhuǎn)子骨折患者在早期治療中需要格外注意。 在既往手術(shù)中多采用折期手術(shù)治療，充分完善術(shù)前準(zhǔn)備后，對(duì)患者的身體器官狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估， 當(dāng)患者身體機(jī)能逐漸恢復(fù)到安全的狀態(tài)后，再為患者進(jìn)行手術(shù)治療，以此來降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。隨著近年來外科理念的發(fā)展，越來越多的醫(yī)學(xué)研究人員認(rèn)為，在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療中，需要采用早期手術(shù)治療。早期手術(shù)治療可以降低患者的創(chuàng)傷疼痛， 還可以避免骨折端活動(dòng)導(dǎo)致的二次損傷和血管損傷， 有利于降低患者的臥床期并發(fā)癥發(fā)生率。 髖部骨折患者在2 d內(nèi)手術(shù)，可以明顯降低患者的病死率[13]。 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的身體機(jī)能較差，免疫力低下，容易出現(xiàn)恢復(fù)不良的問題， 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多合并諸多基礎(chǔ)性疾病，為更好地保障患者恢復(fù)，選擇安全的手術(shù)時(shí)機(jī)同樣很重要。

近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者早期無法開展手術(shù)的主要原因是術(shù)前檢查耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，需要為患者進(jìn)行心電圖、心臟彩超、CT檢查、X 線檢查及下肢血管彩超檢查，需要耗費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間[14-15]?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)急診體系尚未發(fā)展完善，院前急救和急診室處理銜接缺乏經(jīng)驗(yàn)，容易延遲就醫(yī)。臨床醫(yī)師具有不同的治療理念， 部分醫(yī)師認(rèn)為老年患者的基礎(chǔ)情況差， 若合并內(nèi)科疾病會(huì)提升早期手術(shù)的治療風(fēng)險(xiǎn)，需要完善術(shù)前檢查，積極治療內(nèi)科疾病后為患者擇期手術(shù)治療。臨床數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，合并內(nèi)科疾病患者推遲手術(shù)治療， 患者的病死率相應(yīng)更高。早期開展手術(shù)對(duì)合并內(nèi)科疾病患者而言，具有諸多益處。有研究認(rèn)為，針對(duì)無需特殊改善的髖部骨折患者而言，在入院后即可安排手術(shù)治療，只要術(shù)前評(píng)估安全，且患者具有手術(shù)耐屬性，即可以進(jìn)行早期干預(yù)治療[16]。 但是若患者的基礎(chǔ)情況較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，則可以安排會(huì)診后調(diào)整患者狀態(tài)，降低風(fēng)險(xiǎn)后擇期進(jìn)行手術(shù)。 近年來，隨著外科康復(fù)治療的進(jìn)展，為老年患者建立綠色通道已成為醫(yī)療行業(yè)治療的新趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，建立快速綠色通道能夠縮短患者術(shù)前等待時(shí)間，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。 通過構(gòu)建老年醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，從接診、會(huì)診、檢查、術(shù)前評(píng)估等流程實(shí)現(xiàn)無縫銜接，可以縮短檢查時(shí)間，改善診療程序的繁瑣問題，幫助患者早期開展手術(shù)，有利于降低并發(fā)癥的出現(xiàn)。 通過早期手術(shù)治療來更好地降低患者的術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)，有利于減少患者臥床時(shí)間，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者快速康復(fù)的效果。 嚴(yán)志亮等[18]在《早期手術(shù)治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析》中，早期手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率（28.00%）小于擇期手術(shù)組（60.00%）,早期手術(shù)組的平均住院時(shí)間（8.24±2.35）d 短于擇期手術(shù)組的住院時(shí)間（10.63±2.22）d（P＜0.05）。 其研究結(jié)果與該研究相近，在該研究中，觀察組并發(fā)癥（股骨干骨折、固定松脫、感染）發(fā)生率（4.76%）低于對(duì)照組（19.05%），觀察組的平均住院時(shí)間（8.35±2.05）d 短于對(duì)照組（12.06±2.11）d，Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（93.23±3.15）分高于對(duì)照組（83.15±1.58）分（P＜0.05）。

綜上所述， 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折運(yùn)用早期手術(shù)治療干預(yù)的效果顯著， 有利于降低老年患者的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的平均住院時(shí)間，可以在臨床中推廣。