林永波，周東懷，張瑞廣，肖玉霞

茂名市人民醫(yī)院甲狀腺血管外科，廣東茂名 525000

尿毒癥的患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是該病最重要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 尿毒癥患者在進(jìn)行透析治療的過程中， 其甲狀旁腺組織會持續(xù)鈣和磷的刺激，使其發(fā)生過度增生的現(xiàn)象，并出現(xiàn)甲狀旁腺激素分泌異常，從而引起鈣磷代謝失調(diào)，導(dǎo)致一系列不良癥狀出現(xiàn)[1-2]。 患者全身的肌肉以及骨骼會出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象，皮膚發(fā)生瘙癢，并且會有失眠、骨質(zhì)疏松的癥狀， 患者會混合出現(xiàn)骨質(zhì)軟化以及骨質(zhì)硬化的現(xiàn)象，并且骨質(zhì)性狀發(fā)生改變[3-4]。針對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)現(xiàn)階段臨床的治療方式以手術(shù)為主， 將甲狀旁腺全切與前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，能夠獲得更加理想的治療效果[5]。基于此，該文針對該院2019 年10 月—2021 年8 月收治的31例收治的尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者采用甲狀旁腺全切與前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)聯(lián)合治療，并分析其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的62 例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者， 依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對照組，每組31 例，其中研究組男15 例，女16 例；年齡 40~70 歲，平均（55.39±8.74）歲；病程 2~6年，平均（4.12±1.03）年。 對照組男 16 例，女 15 例；年齡 40~70 歲，平均（55.82±8.64）歲；病程 2~6 年，平均病程（4.23±1.10）年。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者均對該次研究知情，并簽署同意書。 ②符合尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床診標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①精神疾病以及心理障礙者。 ②溝通及意識障礙者。③傳染性疾病者。④除該病以外其他器質(zhì)性疾病者。 ⑤凝血功能障礙以及血液系統(tǒng)疾病者。⑥對該次研究的手術(shù)或者藥物治療有禁忌者。⑦甲狀旁腺惡性病變者。

1.3 方法

對照組患者的治療方法為甲狀旁腺全切術(shù)，指導(dǎo)患者仰臥于手術(shù)床上，用軟墊將患者的肩部墊高，將頭部進(jìn)行固定，保持頸部充分地暴露出來。采用氣管插管全麻。常規(guī)消毒鋪巾，在患者的頸部作一條長度為6~8 cm 的橫型切口，盡量保留血管。 將患者的皮膚以及皮下組織完全切開， 將甲狀腺全部暴露出來，游離皮瓣，從兩側(cè)的乳突肌與頸前肌部位進(jìn)入甲狀腺側(cè)后方，將甲狀腺的中靜脈離斷，游離甲狀腺，對患者的喉返神經(jīng)做好探查，避免引起損傷，檢查其甲狀腺旁腺，并將所有腺體全部切除。

研究組在對照組手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)，甲狀旁腺全切術(shù)方法同對照組，低溫保存甲狀旁腺腺體，進(jìn)行快速病理檢查，如果患者的甲狀旁腺是良性的， 可以將患者最小的甲狀旁腺分切成4 個小塊，體積約為1 mm3，放入冰鹽水，在患者的動脈瘺相對的上臂做4 條0.5 cm 長的切口，將真皮層切開，制作皮下囊袋，在每個切口的位置植入一塊甲狀旁腺，完成后將切口縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個月PTH、Ca2+、P3+生化指標(biāo)變化。 ②對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 個月心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)。 ③對比兩組患者術(shù)前和術(shù)后 3 個月 Hb、Hct 指標(biāo)變化。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個月PTH、Ca2+、P3+生化指標(biāo)對比

術(shù)后 3 個月， 兩組患者 PTH、Ca2+、P3+組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組患者的各項指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后 3 個月 PTH、Ca2+、P3+對比（）

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后 3 個月 PTH、Ca2+、P3+對比（）

注：#與術(shù)后 3 個月對比，P＜0.05

時間 指標(biāo) 研究組（n=31） 對照組（n=31）術(shù)前術(shù)后3 個月PTH（pg/mL）Ca2+（mmol/L）P3+（mmol/L）PTH（pg/mL）Ca2+（mmol/L）P3+（mmol/L）（1 101.36±250.54）#（2.93±0.74）#（2.98±0.53）#73.69±20.78 1.94±0.22 1.25±0.20（1 104.42±253.41）#（2.90±0.83）#（2.69±0.56）#74.65±19.96 1.97±0.55 1.21±0.15 t 值 P 值0.048 0.150 2.094 0.186 0.282 0.891＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 個月心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)對比

術(shù)前兩組患者心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 個月研究組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 個月心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)對比（）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 個月心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)對比（）

注：#與術(shù)前相比，P＜0.05

時間術(shù)前術(shù)后3 個月指標(biāo) 研究組（n=31） 對照組（n=31）t 值 P 值EF（%）LVED（mm）LVPWT（mm）IVST（mm）EF（%）LVED（mm）LVPWT（mm）IVST（mm）55.37±3.58 55.24±3.63 11.92±0.95 13.25±1.19（58.89±3.30）#（48.39±3.25）#（10.02±0.44）#（10.24±0.87）#54.25±3.41 55.05±3.16 11.85±0.90 13.20±1.21（56.60±3.15）#（50.10±3.09）#（10.97±0.41）#（11.30±0.81）#1.261 0.220 0.298 0.164 2.795 2.123 8.795 4.965＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個月Hb、Hct 指標(biāo)變化對比

研究組術(shù)后指標(biāo)優(yōu)于對照組， 且兩組治療3 個月后各項指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個月Hb、Hct 指標(biāo)變化對比（）

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個月Hb、Hct 指標(biāo)變化對比（）

注：@與術(shù)前對比，P＜0.05

時間術(shù)前術(shù)后3 個月指標(biāo) 研究組（n=31） 對照組（n=31）Hb（g/L）Hct（%）Hb（g/L）Hct（%）83.72±6.42 25.73±4.47（108.80±8.31）@（33.17±6.31）@85.61±6.52 25.69±4.50（95.66±7.04）@（29.78±5.53）@t 值 P 值1.150 0.035 6.717 2.250＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

3 討論

在尿毒癥死亡的患者中， 有大約一半是心血管疾病。 維持性透析的患者在治療期間極易出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢奮癥，如果癥狀并不嚴(yán)重，采用常規(guī)的內(nèi)科處理方法， 情況嚴(yán)重時則需要進(jìn)行手術(shù)治療， 以甲狀旁腺全切術(shù)或者甲狀旁腺全切術(shù)加自體手臂移植手術(shù)最為常見[8-9]。但是，因為甲狀旁腺全切術(shù)具有比較高的復(fù)發(fā)率，所以當(dāng)前采用甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)治療，效果更佳。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT），是指在慢性腎功能不全， 腸吸收不良綜合征、Fanconi 綜合征和腎小管酸中毒、維生素D 缺乏或抵抗以及妊娠，哺乳等情況下，甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過量的PTH，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床綜合征[10-11]。

同時，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的患者其左心室發(fā)生肥厚的概率更高并且呈現(xiàn)出持續(xù)發(fā)展的狀態(tài)， 因此及時對患者進(jìn)行治療是減少患者病死率，提高患者預(yù)后的關(guān)鍵[12]。 尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的患者，其PTH 的水平會顯著提升。并且促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子發(fā)生內(nèi)流，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子的復(fù)合增加，使心肌細(xì)胞肥大，并且還影響心肌細(xì)胞的功能和代謝， 是心肌間質(zhì)發(fā)生纖維化，導(dǎo)致心肌肥厚的癥狀加重。另外，該病的患者其血磷濃度會顯著提升， 能夠促進(jìn)甲狀旁腺增生，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞表層變化，加速心肌肥厚的發(fā)展速度[13-14]。

該次研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者術(shù)后3 個月的PTH、Ca2+、P3+，研究組 PTH（73.69±20.78）pg/mL、Ca2+（1.94±0.22）mmol/L、P3+（1.25±0.20）mmol/L 優(yōu)于對照組 PTH（74.65±19.96）pg/mL、Ca2+（1.97±0.55）mmol/L、P3+（1.21±0.15）mmol/L（P＜0.05）；對比兩組患者術(shù)后 3個月 Hb、Hct 水平，研究組 Hb（108.80±8.31）g/L、Hct（33.17±6.31）%優(yōu)于對照組 Hb（95.66±7.04）g/L、Hct（29.78±5.53）%（P＜0.05）。 說明兩組患者的治療效果均比較顯著。 但是對比兩組患者手術(shù)前后心臟功能和結(jié)構(gòu)的變化結(jié)果顯示， 研究組術(shù)后3 個月各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 這一數(shù)據(jù)與張志健等[15]的研究結(jié)果一致， 其結(jié)論表示兩組術(shù)前 PTH、Ca2+、P3+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 3 個月,兩組PTH、Ca2+、P3+水平均較術(shù)前降低(P＜0.05),但研究組與對照組比較 PTH （70.94±20.61）pg/mL，Ca2+（1.96±0.23）mmol/L、P3+（1.28±0.26）mmol/L 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)前 IVST、LVPWT、EF、LVED 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后 3 個月,兩組IVST、LVPWT、EF、LVED 水平均較術(shù)前改善,且研究組 EF 水平較對照組高,IVST、LVPWT、LVED 水平較對照組低(P＜0.05)[16]。

綜上所述， 采用甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，患者能夠獲得更加理想的效果。