周祥

羅田縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北黃岡 438600

危重顱腦外傷（TBI）患者在發(fā)病后隨著病情的進展，其顱內(nèi)會有極高的出血風(fēng)險以及腦水腫風(fēng)險，因此患者的顱內(nèi)壓會迅速升高， 加上顱腦外傷本身病情復(fù)雜、發(fā)生速度快、致死致殘率高，因此臨床需要尋找一條能夠有效治療顱腦外傷的方式， 去骨瓣減壓手術(shù)是目前最常使用的一種急診搶救方式，由于一些創(chuàng)傷性和高血壓顱腦外傷患者因為顱內(nèi)壓較高，在術(shù)后的殘疾率較高[1-2]。該研究以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和骨瓣開顱術(shù)兩種方式治療TBI 的效果進行探討， 選取 2019 年 1 月—2021 年 1 月在該院接受治療的68 例TBI 患者進行分組研究，以期為后續(xù)臨床這類疾病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取該院急診室進行搶救并確診為TBI 需即刻轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的患者68 例，男41 例，女 27 例；年齡 21~62 歲，平均（27.8±4.9）歲。將其隨機均分為研究組（n=34）、對照組（n=34），研究組男 20 例，女 14 例；年齡 22~62 歲，平均（27.4±4.1）歲。 對照組男 21 例，女 13 例；年齡 21~61 歲，平均（27.4±4.7）歲。 兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者術(shù)前均接受檢查，符合手術(shù)條件。

納入標(biāo)準(zhǔn)：沒有手術(shù)禁忌證；符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；神志清醒者；不合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p害者[3-5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：表達理解能力嚴(yán)重缺失者；凝血功能異常者[6-8]。

該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均需要在手術(shù)前接受氣管插管，并在此條件下行全麻手術(shù)。 兩組患者的手術(shù)內(nèi)容如下所示。

研究組：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。待患者麻醉生效后將其進行仰臥位擺放， 順勢將患者的頭部朝著其健側(cè)偏放，角度控制在30~45°之間，利用預(yù)先準(zhǔn)備好的軟墊將患者的頭部稍稍墊高[6]。 在患者的耳屏前1 cm 部位取1（一）字切口，并向患者的耳廓上方緩緩切割開， 直至切到患者的頂骨正中線部位后停止切割。然后沿著正中線再進行切口，切至患者的發(fā)際線部位，注意如果患者額葉損傷程度嚴(yán)重，還可以將此切口繼續(xù)延伸，一直切割到患者的眉間部位。開始準(zhǔn)備鉆孔操作， 對準(zhǔn)患者的顱骨并在上面鉆出7 個孔，使用顳肌骨瓣將患者的整個骨瓣翻到顳側(cè)，然后將患者的硬膜剪開來，觀察患者硬膜內(nèi)的血腫情況，并小心將其血腫清除干凈， 隨后立即找準(zhǔn)患者的顳窩、蝶骨，并將兩個部位完全暴露出來進行減壓，整個減壓窗口大小為12 cm×16 cm， 切開患者的硬腦膜并將其懸吊，以此來徹底暴露出患者的頂葉、額葉以及顳葉、顱窩，注意觀察患者的病理位置并將其中的血腫一一清除干凈。 待患者徹底止血后對患者的手術(shù)部位進行觀察， 若患者沒有發(fā)生活動性出血情況，即可縫合硬腦膜，然后再依次縫合。

對照組：常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。實施開顱手術(shù)前的各項操作均與研究組一致， 對照組醫(yī)師需要根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果來判斷患者的顱內(nèi)梗死病灶位置和血腫大小，以此確定采用額頂或是顳頂進行開顱操作。在患者顱內(nèi)實施減壓手術(shù)， 患者的減壓骨窗大小為6 cm×8 cm，將患者顱內(nèi)的所有血腫和梗死的腦組織全部清理干凈，最后再對患者進行止血處理，觀察并確認(rèn)無活動性出血情況后逐層縫合頭皮。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較治療前后患者的顱內(nèi)壓變化以及血清中所含的膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、S-100B 等神經(jīng)功能因子水平， 另外為判斷患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)情況， 利用放射免疫法檢測患者血液標(biāo)本中血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）以及 C-反應(yīng)蛋白（CRP）因子的水平[9-12]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計量資料以（）來表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱內(nèi)壓水平對比

兩組患者治療后的顱內(nèi)壓水平明顯降低， 研究組降低的幅度比對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓水平對比[（）,mmHg]

表1 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓水平對比[（）,mmHg]

組別 治療前 治療后研究組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值34.87±3.47 33.96±4.17 3.182 0.025 17.38±4.26 24.02±4.35 4.604 0.010

2.2 兩組神經(jīng)功能相關(guān)因子水平對比

兩組患者神經(jīng)功能相關(guān)因子水平治療后都有所降低，且研究組治療后 NSE、GFAP、MBP、S-100B 的降低幅度要明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能相關(guān)因子水平對比（）

表2 兩組患者神經(jīng)功能相關(guān)因子水平對比（）

注：表示與對照組治療后比較，aP＜0.05

組別 時間研究組（n=34）對照組（n=34）治療前治療后治療前治療后NSE（μg/L）GFAP（μg/L）12.17±2.13（8.73±1.29）a 12.65±3.34 10.12±2.28 1.53±0.46（0.77±0.45）a 1.68±0.66 1.05±0.36 MBP（μg/L） S-100B（μg/L）2.68±1.17（1.78±0.49）a 2.61±1.48 2.13±1.08 0.88±0.41（0.52±0.27）a 0.82±0.31 0.73±0.33

2.3 兩組血清炎性因子水平對比

兩組患者血清炎性因子水平都降低， 但研究組患者 TNF-α、IL-6、CRP 降低幅度大于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平對比（）

表3 兩組患者血清炎性因子水平對比（）

注：表示與對照組治療后比較，aP＜0.05

組別 時間 TNF-α（nmol/L） IL-6（pg/mL） CRP（mg/L）研究組（n=34）對照組（n=34）治療前治療后治療前治療后2.74±123（1.62±0.62）*2.96±1.35 2.15±0.78 23.54±3.63（14.41±2.42）*22.84±3.18 17.98±3.39 41.58±4.77（19.38±4.58）*42.16±5.38 24.17±6.42

3 討論

目前臨床維持顱腦外傷患者顱內(nèi)壓的主要手段是對患者顱腔內(nèi)血容量、腦脊液量進行調(diào)控，但由于正常成年患者的血液占據(jù)了其顱腔內(nèi)總體積的2%~11%左右，因此如果對患者的腦血容量調(diào)節(jié)不當(dāng)，讓患者的腦血容量減少， 那么患者可能會繼發(fā)腦水腫甚至腦梗死等危險情況， 不僅無法對患者進行有效治療，還會加劇患者的病情危重程度[13-14]。 另外對于一些顱腦受到外傷并伴有廣泛性腦挫裂傷患者來說，當(dāng)其顱腔內(nèi)出現(xiàn)血腫、水腫等病變時，其顱腔內(nèi)的很多物質(zhì)都會迅速增加， 若這種情況無法得到代償處理，患者的顱內(nèi)壓會持續(xù)不斷的升高，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧、缺血、水腫加劇的情況，并以此形成一個惡性循環(huán)，輕則形成腦疝，重則失去生命[15-17]。

去骨瓣減壓手術(shù)有著較長的臨床治療史， 尤其適用于受傷后顱內(nèi)壓急性增高的TBI 患者， 傳統(tǒng)的開顱手術(shù)需要先對患者的顱內(nèi)血腫情況和患者的腦組織挫裂傷所在位置進行檢查，并由此確定患者的開顱位置，通常會選擇在患者的額顳處進行手術(shù)，并通過對患者的顳頂部進行有創(chuàng)手術(shù)來去除患者的中等大小骨瓣，以此降低患者的顱內(nèi)壓。但2019 年，李柏勝等[18]在研究危重顱腦外傷患者神經(jīng)外科臨床治療效果中提示去除較大骨瓣手術(shù)患者經(jīng)治療后的預(yù)后要明顯更優(yōu)于傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)患者，其研究中進行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的患者的神經(jīng)功能因子NSE、GFAP、MBP、S-100B 水平分別由最初的（13.23±2.06）μg/L、（1.54±0.47）ng/L、（2.71±1.12）μg/L、（0.89±0.42）μg/L降到了治療后的 （8.69±1.26）μg/L、(0.73±0.48)ng/L、(1.77±0.48)μg/L、(0.51±2.9)μg/L[18]。 這與該研究結(jié)果中的研究組治療前后神經(jīng)功能因子水平變化一致，該研究中研究組患者治療前的NSE、GFAP、MBP、S-100B 分別為（12.17±2.13）μg/L、（1.53±0.46）ng/L、（2.68±1.17）μg/L、（0.88±0.41）μg/L， 而治療后分別下降到了（8.73±1.29）μg/L、（0.77±0.45）ng/L、（1.78±0.49）μg/L、（0.52±0.27）μg/L。

綜上所述， 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)比常規(guī)骨瓣開顱術(shù)能為醫(yī)師提供更加寬廣的視野， 有利于手術(shù)醫(yī)師更加方便、 全面地清除患者顱內(nèi)的血腫病灶， 針對TBI 患者而言，止血效果更為顯著，且該手術(shù)能夠通過提高患者顱壓代償能力來降低患者顱內(nèi)壓， 使得患者可以安全渡過水腫高峰期， 降低患者發(fā)生不良術(shù)后反應(yīng)的概率，因此該手術(shù)方法可推崇。