張學(xué)善

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇徐州 221000

急性心肌梗死（AMI）易導(dǎo)致左心室血栓（LVMT）的形成，LVMT 是AMI 的常見并發(fā)癥之一[1-2]。研究表明，AMI 的發(fā)生與血小板聚集及血栓形成有關(guān)[3-4]。目前，阿司匹林、氯吡格雷是臨床上治療AMI 的常用藥物，它們是抗血小板聚集的抑制劑[5]。 但是在治療AMI 方面， 單純使用抗血小板藥物對患者治療仍作用有限， 在臨床上聯(lián)合抗凝藥物能夠顯著降低栓塞的風(fēng)險。利伐沙班是一種新型抗凝血藥物，它能夠和凝血酶活性位點結(jié)合高效發(fā)揮抗凝作用， 選擇性抑制Xa 因子的活性，防止血栓的發(fā)生[6]。 該研究選取該院2017 年3 月—2020 年6 月入院診治的160 例急性心肌梗死合并左心室血栓患者作為研究對象，旨在分析臨床上抗血小板藥物及利伐沙班聯(lián)合使用對治療AMI 左心室血栓的有效性和安全性。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院入院治療的160 例AMI 合并左心室血栓患者為研究對象， 并將其隨機(jī)分成治療組和對照組，每組80 例患者，治療組包含男性43 例，女性37 例，年齡在 52~71 歲，平均年齡為（58.53±3.26）歲；其中合并糖尿病患者19 例，合并高血壓患者16例，飲酒患者25 例，吸煙患者20 例。 對照組中包含男性 45 例，女性35 例，年齡在54~73 歲，平均年齡為（60.12±3.34）歲；其中合并糖尿病患者 20 例，合并高血壓患者13 例，飲酒患者24 例，吸煙患者23 例，研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)并備案， 所有研究對象均簽署入組知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者需明確診斷為AMI（1 個月內(nèi)），發(fā)現(xiàn)血栓的時間≤1 個月，患者均通過心臟彩色多普勒超聲檢查被診斷為左心室心尖部分形成血栓； ②患者對治療的藥物阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班不過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重狹窄的心臟膜瓣病史、心房顫動病史、活動性出血、惡性腫瘤、嚴(yán)重血小板減少癥患者、嚴(yán)重消化性潰瘍及腎功能不全的患者。治療組和對照組患者在年齡、性別、疾病等資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)治療， 包括診冠脈介入治療以改善心臟重構(gòu)，同時降脂、禁煙、忌酒等。對照組患者接受阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字J20171021）及硫酸氯吡格雷片（國藥準(zhǔn)字J20180029）治療，首次服用氯吡格雷的劑量為600 mg、 阿司匹林300 mg，后期患者繼續(xù)以阿司匹林100 mg，1 次/d、氯吡格雷75 mg，1 次/d，連續(xù)治療6 個月。治療組患者在對照組患者治療的基礎(chǔ)上第一個月每天給予10 mg 利伐沙班（國藥準(zhǔn)字J20180075）的治療，從第二個月開始，治療組患者每天接受氯吡格雷（75 mg，1 次/d）和利伐沙班（10 mg，1 次/d）聯(lián)合治療，治療周期 6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者治療后的療效。 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)為： 患者AMI 臨床癥狀基本消失代表顯效，AMI 患者疼痛程度、發(fā)作次數(shù)和出血時間均減少代表有效，患者心肌梗死疼痛無明顯改善或加重代表無效。 ②患者凝血功能。檢測兩組患者治療前后PT、APTT 以及TT。③患者不良反應(yīng)情況。 患者不良反應(yīng)情況包括消化道出血、惡心嘔吐、瘀斑及牙齦出血計算不良反應(yīng)發(fā)生率。 ④患者肝功能指標(biāo)。 檢測兩組患者在治療前后GPT、GOT、TB 指標(biāo)。 ⑤檢測兩組患者左心室血栓再發(fā)生率、殘余血栓比例、患者血栓消失自溶比例。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究利用SPSS 22.00 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗， 計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組患者的臨床總有效率達(dá)到91.25%，顯著高于對照組的臨床總有效率（57.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前及治療后凝血指標(biāo)的比較

治療組凝血指標(biāo)PT 和APTT 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 另外，治療組治療后 PT 和APTT 值高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療前后的TT 對比，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較[(),s]

表2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較[(),s]

組別治療組（n=80）對照組（n=80）t 值P 值PT治療前 治療后APTT治療前 治療后12.11±1.39 12.37±1.74 1.044 0.298 18.78±2.32 12.13±1.22 22.691<0.001 29.52±3.41 30.37±3.48 1.560 0.121 46.87±4.71 34.16±3.68 19.019<0.001 TT治療前 治療后20.52±2.71 19.87±2.48 1.583 0.116 21.16±1.89 20.77±2.32 1.166 0.245

2.3 兩組患者治療前后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.5%， 對照組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.25%，兩組患者治療后的不良發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前后的GPT、GOT、TB 各指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 治療組治療前后GPT、TB 和對照組相比，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），GOT 和對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別治療組（n=80）對照組（n=80）t 值P 值GPT/(U/L)治療前 治療后GOT/(U/L)治療前 治療后23.57±2.38 23.19±3.16 0.859 0.392 24.22±3.41 24.17±3.49 0.092 0.927 25.42±5.15 25.63±4.98 0.262 0.794 24.39±4.77 26.47±5.53 2.547 0.012 TB/(μmol/L)治療前 治療后14.67±3.17 14.98±3.63 0.575 0.566 15.17±3.58 15.45±4.11 0.460 0.647

2.5 兩組患者左心室血栓再發(fā)生率、殘余血栓比例、血栓消失自溶比例比較

治療組比對照組患者在左心室血栓再發(fā)生率、殘余血栓比例均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血栓消失自溶比例顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者左心室血栓再發(fā)生率、殘余血栓比例、血栓消失自溶比例比較

3 討論

國內(nèi)外許多研究報道利用阿司匹林、 氯吡格雷等抗血小板聚集藥物及利伐沙班等抗凝藥物來治療左心室血栓的案例[7-10]。 阿司匹林、氯吡格雷是臨床上廣泛使用的抗血小板藥物[11-12]。利伐沙班能夠直接抑制凝血因子Xa，結(jié)合凝血酶活性位點進(jìn)而發(fā)揮高效的抗凝作用[13]。 該研究利用阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合利伐沙班來治療AMI 左心室血栓，發(fā)現(xiàn)相比對照組，阿司匹林、氯吡格雷和利伐沙班聯(lián)合使用能夠明顯提升治療效果，總有效率達(dá)到91.25%，有研究證實利伐沙班對抗血小板治療藥物的抗血小板聚集效果無明顯影響， 抗血小板聚集和抗凝藥物聯(lián)合使用能夠提高療效，其總有效率為95.56%，該研究的結(jié)果與之相吻合[13]。石瓊宜[14]利用氯吡格雷及阿司匹林聯(lián)合治療AMI， 并觀察其對患者左心室血栓和凝血功能的影響， 發(fā)現(xiàn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林能夠明顯改善AMI 患者的凝血功能，減少左心室血栓栓塞情況，治療后的左心室栓塞率為7.14%。 該研究利用阿司匹林、 氯吡格雷和利伐沙班聯(lián)合治療急性心肌梗死患者，治療后患者的左心室血栓率為8.75%，與石瓊宜等結(jié)果接近。 另外，易榮等[15]在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上增加利伐沙班對AMI 并發(fā)左心室血栓患者進(jìn)行抗凝治療， 患者經(jīng)過1 個月的治療后血栓消失， 利伐沙班未明顯增加血栓栓塞的發(fā)生， 這表明DAPT 聯(lián)合利伐沙班抗血栓治療是有效的。 以上結(jié)果表明阿司匹林、 氯吡格雷及利伐沙班對于左心室血栓的治療具有良好的療效， 該研究也證實了這一點。 通過分析治療組和對照組患者的在治療前后殘余血栓比例、血栓消失自溶比例情況，結(jié)果顯示治療組患者的殘余血栓比例僅為3.75%， 血栓消失自溶比例顯著上升，達(dá)到91.25%，這說明阿司匹林、氯吡格雷及利伐沙班聯(lián)合治療急性心肌梗死左心室血栓效果良好。 另外，阿司匹林、氯吡格雷及利伐沙班聯(lián)合使用未對急性心梗伴隨左心室血栓患者肝功能產(chǎn)生明顯的影響，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為17.5%，在石瓊宜等的研究中，阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合治療急性心梗伴隨左心室血栓的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.29%，和該研究的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明阿司匹林、氯吡格雷及利伐沙班在治療過程中具有良好的安全性。

綜上所述，阿司匹林、氯吡格雷和利伐沙班聯(lián)合使用能夠提升治療AMI 合并左心室血栓患者的治療效果，改善患者凝血功能，降低患者左心室血栓再發(fā)生率及殘余血栓比例， 提高患者血栓消失自溶比例，并且安全性良好。