羅瑞君，黃妹妹，彭敏，李得加

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院；3.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北 武漢 430000)

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，也是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的主要原因[1]。NSCLC約占肺癌病例的85%，其中大部分在首次診斷時(shí)已進(jìn)入晚期轉(zhuǎn)移[2]。盡管手術(shù)、放療、化療等傳統(tǒng)療法取得了巨大進(jìn)展，非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后仍然很差。近幾年來，針對(duì)細(xì)胞程序性死亡-1(PD-1)或細(xì)胞程序性死亡配體-1(PD-L1)軸的nivolumab、 pembrolizumab 和 atezumab，已被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)為治療晚期 NSCLC的選擇，極大地改變了NSCLC的治療前景[3]。然而，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用逐漸增加，同時(shí)也產(chǎn)生了一個(gè)新的問題，即免疫相關(guān)不良事件(immune-ralated advanced events，irAEs)。據(jù)報(bào)道irAES的發(fā)生率高達(dá)80%，可以影響任何器官或組織，且在大多數(shù)情況下，irAES缺乏特異性的臨床癥狀或影像學(xué)特點(diǎn)，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可能會(huì)危及患者的生命[4]。除此之外，目前尚無針對(duì)irAES的護(hù)理指南，因此臨床護(hù)士在應(yīng)用ICI時(shí)，做到全面評(píng)估，規(guī)范配置，早期識(shí)別和預(yù)防iaAES顯得格外重要。而醫(yī)護(hù)一體化管理模式是指在醫(yī)護(hù)一起查房的基礎(chǔ)上，從系統(tǒng)化、個(gè)性化和專業(yè)化的角度，共同制定患者的診療方案，以實(shí)現(xiàn)整體治療的目的[5]。臨床研究報(bào)道了醫(yī)護(hù)一體化管理模式可以提高患者知信行水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的心理狀態(tài)[5-6]1-4。本研究基于醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式，制定NSCLC患者ICI治療期間的規(guī)范化護(hù)理管理流程，以達(dá)到護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量的全程管控，使患者受益最大化，即最少副作用和最佳疾病控制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年1月至2021年4月我院收治的80例NSCLC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)病理證實(shí)為NSCLC；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月；治療方案為：PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療(白蛋白紫杉醇+奈達(dá)鉑)；入組患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)及其他惡性腫瘤；合并精神異?；蚓裣到y(tǒng)疾??；合并其他重要臟器功能障礙；因經(jīng)濟(jì)原因無法繼續(xù)完成治療。按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例，兩組患者在性別、年齡、病理、分期及ICI種類等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組晚期NSCLC患者一般資料

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)的醫(yī)護(hù)管理模式，實(shí)驗(yàn)組采用醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式。

1.2.1 常規(guī)的醫(yī)護(hù)管理模式

管床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的問診后，開具相關(guān)醫(yī)囑，根據(jù)檢查結(jié)果實(shí)施治療方案，若遇到特殊病例，則請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生及進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。護(hù)士根據(jù)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑對(duì)ICI治療的NSCLC患者實(shí)施常規(guī)的臨床護(hù)理工作。

1.2.2 醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式

制定NSCLC患者ICI治療的全程護(hù)理管理制度：(1)評(píng)估制度：評(píng)估患者的一般資料、家庭支持系統(tǒng)以及啟動(dòng)ICI治療的基線檢查和評(píng)價(jià)(包括既往史、基礎(chǔ)免疫病患者、外周血檢測、心臟彩超、心電圖、肺功能檢查等)；(2)健康宣教制度：包括疾病相關(guān)知識(shí)、ICI的作用及副作用、irAEs 宣教、聯(lián)合治療的注意事項(xiàng)自我觀察要點(diǎn)等；(3)營養(yǎng)管理制度：進(jìn)行營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評(píng)定，按照五階梯營養(yǎng)治療原則(營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、完全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分胃腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng))給予針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)；(4)多學(xué)科會(huì)診制度：有效的irAEs管理是需要專業(yè)的?？漆t(yī)生、護(hù)士和藥劑師的早期介入，臨床醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)患者的病情和護(hù)理(如特殊人群/高危人群的預(yù)判、激素干預(yù)及再用藥)進(jìn)行多學(xué)科討論，廣泛征求意見，從而有效管理器官特異性的毒性；(5)出院隨訪制度：在患者用藥后每周(21 d為一個(gè)治療周期，至少隨訪3次)做好隨訪工作，并做好患者及家屬的宣教，及早識(shí)別不適癥狀，提高患者在家自我護(hù)理、自我監(jiān)測的能力；(6)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)制度：ICI種類較多，配置要點(diǎn)(藥物復(fù)溫要求、溶媒要求、配置濃度)和輸注要點(diǎn)(輸注時(shí)間、輸液器要求)有些許差別，且irAEs可能會(huì)與一些常見疾病或并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)相混淆，醫(yī)護(hù)人員有必要進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，以提高對(duì)irAEs的認(rèn)識(shí)和處理能力。

建立管理小組：該小組共有7名成員，包括腫瘤科副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名，主管護(hù)師1名，護(hù)師2名。小組成員共同負(fù)責(zé)患者從入院-在院-出院的全程管理，包括全面評(píng)估-建立個(gè)人檔案-多學(xué)科會(huì)診-制定ICI治療或聯(lián)合治療方案-健康宣教、病情觀察-治療療效及不良反應(yīng)評(píng)估-不良反應(yīng)處理及再教育-患者的自我管理-評(píng)估-出院-隨訪。

制作NSCLC患者ICI治療的床旁觀察記錄表及護(hù)理路徑表，小組成員及時(shí)、動(dòng)態(tài)、全面的觀察和記錄患者外周血檢測及并發(fā)癥的發(fā)生情況，及早識(shí)別irAEs，做到早期干預(yù)。

落實(shí)醫(yī)護(hù)一體化查房：小組成員、責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生等共同參與床邊查房，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者目前存在的問題，管床醫(yī)生和管理小組成員根據(jù)護(hù)士匯報(bào)結(jié)果調(diào)整治療方案和修正診療護(hù)理計(jì)劃，給予患者針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。

落實(shí)心理護(hù)理：由于免疫治療是一種新型的治療手段，治療費(fèi)用較高，患者及家屬可能對(duì)其不夠了解，缺乏安全感。所以醫(yī)護(hù)人員在治療前應(yīng)向患者及家屬做好宣教，詳細(xì)介紹該治療的目的、方法、效果等，使患者保持愉悅的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

建立微信群和每月組織例會(huì)，討論管理中出現(xiàn)的問題及難點(diǎn)，及時(shí)解決管理中出現(xiàn)的問題，不斷優(yōu)化流程，加強(qiáng)質(zhì)量控制。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期療效評(píng)價(jià)

按照WHO制定的實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(complete response，CR)：所有目標(biāo)病灶消失；部分緩解(partial response，PR)：以臨界半徑的總和為參照，所有目標(biāo)病灶半徑的總和至少減少30%；疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)：所有目標(biāo)病灶半徑的總和至少增加20%，或者出現(xiàn)新的病灶；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)：以目標(biāo)病灶半徑的總和和最小值為參照，既達(dá)不到惡化標(biāo)準(zhǔn)，也沒有達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(CR+PR)/總數(shù)×100%。

1.3.2 比較兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA免疫因子水平的變化，所有患者在干預(yù)前后采集清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，進(jìn)行檢測。

1.3.3 不良反應(yīng)

根據(jù)WHO制定的抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和免疫治療指南制定的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，觀察骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及irAEs。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；其中兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效評(píng)價(jià)結(jié)果比較

由表2可知，實(shí)驗(yàn)組的總有效率顯著高于對(duì)照組，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組晚期NSCLC患者近期療效比較[n(%)]

2.2 兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫因子水平比較

干預(yù)前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前相比，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、免疫因子水平(t=-4.078、-2.894、-3.955，P<0.05)均明顯升高，且各個(gè)免疫指標(biāo)水平顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)照組的各個(gè)免疫指標(biāo)水平較干預(yù)前明顯降低，但CD8+(t=1.711，P=0.095)較干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 兩組免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平比較

干預(yù)前，兩組IgG、IgM、IgA的水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與干預(yù)前相比，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的IgG、IgM、IgA水平明顯升高(t=-4.103、-5.745、-5.156，P<0.05)，且各個(gè)指標(biāo)水平顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)照組的各個(gè)指標(biāo)水平較干預(yù)前明顯降低，但I(xiàn)gA(t=1.126，P=0.267)較干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

由表5可見，實(shí)驗(yàn)組在骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及irAEs的發(fā)生率均低于對(duì)照組，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組晚期NSCLC患者干預(yù)前后免疫指標(biāo)比較

表4 兩組晚期NSCLC患者干預(yù)前后免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平比較

表5 兩組晚期NSCLC患者干預(yù)前后不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

在新的醫(yī)療改革背景下，醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式以多學(xué)科一體化、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的形式，為患者提供診療康復(fù)一體化服務(wù)，充分發(fā)揮了醫(yī)護(hù)患三方的主觀能動(dòng)性。目前醫(yī)護(hù)一體化管理模式已滲透到多個(gè)護(hù)理領(lǐng)域，并取得了一定的效果。Chen Yao 等[7]研究顯示該管理模式能有效改善急診患者的消極心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，提高患者滿意度。張晨等[8]研究表明該模式能有效改善食管癌根治性放療患者的心理狀態(tài)、疾病癥狀及生活質(zhì)量。曾定芬等[9]研究表明該模式能有效緩解行游離組織皮瓣移植術(shù)的口腔癌患者的焦慮情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量、生活質(zhì)量及滿意度。鄭芳等[10]研究表明了該管理模式可以降低泌尿系結(jié)石圍術(shù)期患者的復(fù)發(fā)率，提高其治療效果。本研究結(jié)果也證實(shí)了醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式不僅能提高NSCLC患者ICI治療的臨床療效和免疫功能，還能降低治療的不良反應(yīng)，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致。

醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式打破了傳統(tǒng)的護(hù)理模式，護(hù)理人員不再是被動(dòng)的執(zhí)行醫(yī)囑，而是強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)共同參與，相互協(xié)作，共同為患者制定全面的護(hù)理診療方案，提高了治療和護(hù)理方案的可行性和準(zhǔn)確性。本研究納入的NSCLC患者治療方案是PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療。由于化療對(duì)正常細(xì)胞的非選擇作用，會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制和一系列營養(yǎng)相關(guān)的問題，如惡心嘔吐、便秘等，這些不良反應(yīng)常常會(huì)導(dǎo)致患者免疫力和治療耐受性降低[11]。通過醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式，可以根據(jù)患者的營養(yǎng)情況，給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑，在一定程度上可以增加營養(yǎng)的攝入，優(yōu)化人體細(xì)胞免疫和體液免疫的功能，改善患者的臨床結(jié)局。一方面機(jī)體中的免疫球蛋白，如IgG、IgM和IgA，它們不僅可以通過與腫瘤抗原結(jié)合激活補(bǔ)體，促使細(xì)胞溶解來發(fā)揮抗腫瘤免疫效應(yīng)，而且可以提高機(jī)體的免疫力，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的治療耐受性[12]。另一方面有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)需要CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞的參與。據(jù)報(bào)道，CD4+T細(xì)胞能識(shí)別大多數(shù)腫瘤特異性免疫原性突變[13-14]，CD8+T淋巴細(xì)胞是與免疫監(jiān)視相關(guān)的一種淋巴細(xì)胞亞群，通過誘導(dǎo)凋亡對(duì)腫瘤細(xì)胞發(fā)揮抗毒性作用，其浸潤程度與抗腫瘤免疫呈正相關(guān)，本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明了醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式可以增強(qiáng)其抗腫瘤的能力，提高治療的療效。

醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式，在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，更加注重預(yù)見性干預(yù)意識(shí)的強(qiáng)化和提高[15-16]。在開展護(hù)理服務(wù)期間，要求臨床護(hù)理人員能夠早期識(shí)別高危因素對(duì)患者的治療、護(hù)理和健康宣教進(jìn)行不斷地評(píng)價(jià)、反饋和追蹤，使得醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)糾正患者對(duì)待疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知及不良行為，提高患者對(duì)治療相關(guān)不良反應(yīng)的認(rèn)知度，充分調(diào)動(dòng)患者的自我效能，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究通過多種形式的宣教以及床邊觀察表，能夠?qū)χ委熛嚓P(guān)不良反應(yīng)做到早期預(yù)防、早期識(shí)別和早期干預(yù)，從而降低患者骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及irAES的發(fā)生率。

本研究也存在一些局限性。首先，僅前后兩次檢驗(yàn)結(jié)果無法動(dòng)態(tài)反應(yīng)醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式與療效以及免疫指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化關(guān)系；其次，研究中患者的一些臨床特征，如體重、營養(yǎng)狀況等不同，可能會(huì)產(chǎn)生部分異質(zhì)性；最后，研究受樣本量的限制，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式讓護(hù)士對(duì)NSCLC患者ICI治療的管理內(nèi)容有了更深層次的理解；通過制定床邊觀察記錄表和醫(yī)護(hù)查房，能夠早期發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，修正診療方案，給予針對(duì)性的干預(yù)措施，從而有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式可以改善NSCLC患者ICI治療的臨床療效，提高患者的免疫功能，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，具有良好的臨床推廣價(jià)值。