孫越，何秀麗

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121000)

乳腺炎是乳腺組織的炎癥，可分為哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎。哺乳期乳腺炎是最常見的乳腺炎性疾病，其發(fā)病率最高可至20%左右[1]。非哺乳期乳腺炎(non-lactating mastitis，NLM)常被認為不具有高發(fā)病率，但近年來該病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其臨床預后和轉歸相對更差[2]。其病理類型多樣，包括漿細胞性乳腺炎[又稱乳腺導管擴張癥(mammary duct ectasia，MDE)/導管周圍乳腺炎(periductal mastitis，PDM)]、肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)等[3]。不同類型的乳腺炎性病灶臨床表現(xiàn)相似，超聲很難分辨。某些類型也極易與乳腺癌混淆從而導致高誤診率和低治愈率。

超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)技術是在二維超聲基礎上發(fā)展起來的一種全新的影像學檢查方法[4]，能夠研究傳統(tǒng)超聲無法探測到的組織彈性特征，以提高超聲鑒別診斷乳腺良惡性病變的準確性。本研究旨在探討SE對不同病理類型乳腺炎性病灶的診斷價值，為乳腺病變的臨床篩選工作和治療方案的制定等提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月期間，錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院和遼陽市中心醫(yī)院就診的疑似乳腺炎患者100例?；颊呔鶠榕裕挲g22～67歲，平均年齡(49±13.1)歲，病灶直徑為1.3 cm～18.5 cm。經(jīng)CDU與SE診斷后，以超聲下穿刺活檢或外科手術切除的組織病理診斷結果作為確診金標準。

納入標準：(1)根據(jù)癥狀及臨床癥狀確診乳腺炎性病灶，臨床癥狀與表現(xiàn)指的是有乳腺區(qū)域的紅、腫、熱、痛，伴有乳汁排除不暢及寒戰(zhàn)、高熱等全身流感樣反應為主要臨床表現(xiàn)的患者；(2)同意超聲下穿刺或手術獲取病理者。排除標準：(1)哺乳期乳腺炎穿刺禁忌者；(2)臨床資料不全者以及術前其他輔助檢查合并癌癥者。

1.2 方法

采用美國GE公司LOGIQ E9超聲診斷儀，選擇高頻線陣探頭，頻率6～15 MHz，采用自動活檢槍及穿刺活檢針(16 G 或 18 G，美國巴德公司)。所有患者均行CDU診斷和SE診斷，經(jīng)CDU診斷和SE診斷后，以超聲下穿刺活檢或外科手術切除的組織病理診斷結果作為確診的金標準。

彩色多普勒超聲檢查：受試者平躺于檢查床，雙側手臂上舉，充分暴露乳腺，有利于檢查乳房下方。由兩位具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)生對其進行掃查，采用美國GE公司LOGIQ E9 超聲檢查儀，應用6～15 MHz 的探頭對乳腺進行連續(xù)的橫切、縱切，并以乳頭為中心做放射狀檢查，記錄數(shù)據(jù)。

彈性成像檢查：采用外力加壓法獲取彈性成像的圖像，為獲取盡可能準確的圖像，感興趣區(qū)域(ROI)盡量足夠寬，應包括病灶部位以及周圍正常乳腺組織，乳房的皮下脂肪和位于乳房底部的胸肌。應用探頭對目標部位垂直施壓，為了獲得良好的數(shù)據(jù)，壓力范圍應保持在2～4之間。超聲彈性成像圖像以不同的顏色顯示組織的硬度，采用彈性成像改良5分法[5]進行評分：1分，病灶整體或大部分為綠色；2分，病灶中心為藍色，四周為綠色；3分，病灶內(nèi)綠色和藍色比例相近；4分，病灶整體為藍色或內(nèi)部夾雜綠色；5分，病灶及周邊組織均為藍色，內(nèi)部基本無綠色。本研究以彈性評分≥4分診斷為惡性病變，彈性評分<4分診斷為炎性病灶。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0軟件，以病理結果作為金標準，分析SE技術與CDU技術對乳腺炎病灶的診斷效能(準確度、靈敏度及特異度)。計數(shù)資料使用例數(shù)和百分比表示(n，%)，采用χ2檢驗進行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理結果

通過術前穿刺活檢術和術后病理診斷后，檢查出漿細胞性乳腺炎38例(38.0%)、肉芽腫性乳腺炎35例(35.0%)、乳腺結核2例(2.0%)、急性乳腺炎8例(8.0%)、浸潤性導管癌10例(10.0%)和小葉癌7例(7.0%)，見表1。

表1 術前穿刺活檢術和術后病理診斷的結果

2.2 CDU對各類型乳腺炎性病灶的診斷情況

以手術病理結果為金標準，CDU技術診斷的準確率為80.0%(80/100)，診斷誤診率為20.0%(20/100)，見表2。乳腺炎性病變CDU表現(xiàn)顯示右側乳腺內(nèi)可見不均質低回聲區(qū)，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則。BI-RADS評級4b類。術后病理診斷結果為肉芽組織水腫，血管擴張充血，見淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤及多核巨細胞生長，見圖1。

2.3 SE對各類型乳腺炎性病灶的診斷情況與手術病理結果對比

SE技術的診斷準確率為96.0%，診斷誤診率為4.0%，見表3，乳腺炎性病變應變彈性成像表現(xiàn)，見圖2。

表2 CDU對各類型乳腺炎性病灶診斷與病理結果對比

表3 SE對各類型乳腺炎性病灶診斷與病理結果對比

2.4 SE與CDU對乳腺炎性病灶的診斷效能對比

本次研究中，對樣本整體進行統(tǒng)計學分析，SE與CDU兩種檢查方式的診斷結果比較，見表4。

表4 SE與CDU對乳腺炎性病灶的診斷效能(%)

左側為二維超聲聲像圖；右側為術后病理診斷，病理圖：組織學(HE染色 100×)

彈性成像評分為3分，病理診斷結果為間質炎性改變伴肉芽組織生長

3 討 論

NLM是一組病因不明的非特異性炎癥性疾病，主要發(fā)生于非哺乳期的女性。其病理類型多樣，包括漿細胞性乳腺炎[又稱乳腺導管擴張癥(MDE)/導管周圍乳腺炎(PDM)]、肉芽腫性乳腺炎(GM)、乳腺結核等[3]769-773。漿細胞性乳腺炎是乳腺的一種慢性非細菌性炎癥，以乳腺導管擴張和漿細胞浸潤為特征[6]。盡管沒有確鑿證據(jù)，但是多數(shù)學者認為GM是一種自身免疫性疾病，其發(fā)生還與泌乳因素、感染因素(特別是kroppenstetii棒狀桿菌感染)相關，其他可能的因素還包括吸煙、肥胖、種族差異、口服避孕藥等[7-8]。乳腺結核較為少見，一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性結核的的原因可能為經(jīng)開口于乳頭的導管或乳房皮膚創(chuàng)口直接感染。繼發(fā)性則是由常見的肺部結核或者其他部位的結核感染而導致[9]。急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，絕大多數(shù)發(fā)生于哺乳期女性，主要原因是由于細菌感染導致急性炎癥和膿腫的發(fā)生。急性乳腺炎的非哺乳期病因較為少見，通常認為可能與吸煙有關[10]。

乳腺炎性病變臨床上可分為3類：非感染性、感染性(通常由細菌引起)及乳腺癌伴發(fā)炎癥[11]。漿細胞性乳腺炎時會出現(xiàn)乳腺疼痛、乳暈包塊、乳頭凹陷、乳頭溢液、乳頭瘺等臨床表現(xiàn)[12]。乳腺包塊一般多發(fā)生于乳暈20 mm以內(nèi)，大部分患者可同時出現(xiàn)乳頭凹陷。在少部分患者中，早期首發(fā)癥狀可為單純?nèi)轭^溢液，一般乳頭溢液呈乳白色或漿液性，少部分患者可為血液溢液。隨著病情進展，乳腺腫塊軟化形成局部膿腫，經(jīng)手術切開引流或自行破潰后形成瘺管或竇道，長期久治不愈[13]。肉芽腫性乳腺炎病灶可表現(xiàn)為乳腺外周組織的炎癥性腫塊，也可表現(xiàn)為多個部位同時的外周炎癥(很少是中央型)伴有膿腫和/或皮膚發(fā)表面炎癥及潰瘍。上述表現(xiàn)可伴隨乳頭內(nèi)陷、竇道形成、橘皮樣改變和腋淋巴結腫大。GM患者可能會在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)反復發(fā)作的膿腫。這些表現(xiàn)可能與乳房膿腫或惡性腫瘤混淆[14]。結核性乳腺炎的臨床表現(xiàn)通常為孤立性邊界不清的單側質硬腫塊。結核也可表現(xiàn)為乳頭內(nèi)陷、皮膚增厚、乳房或腋窩內(nèi)溢液性竇道[15]。急性乳腺炎的臨床表現(xiàn)與漿細胞乳腺炎相似，伴有皮膚紅腫，痛性乳暈下腫塊，隨病情發(fā)展可形成瘺管，需與漿細胞性乳腺炎鑒別[16]。炎性乳腺癌是一種罕見的侵襲性的惡性腫瘤，起病急，病程進展快，以至少累及1/3乳房皮膚的彌漫性紅斑和水腫(橘皮征)為特征[11]290-292。因臨床表現(xiàn)與良性乳腺疾病(如急性乳腺炎)相似而常被誤診，導致治療延誤[17]。

本文對不同乳腺炎性病灶的超聲圖像特征進行了分析：(1)漿細胞性乳腺炎：大部分患者早期常表現(xiàn)為導管擴張，但無顯著臨床特征；中期漿細胞性乳腺炎患者主要表現(xiàn)為乳暈區(qū)或者周邊腺體層內(nèi)出現(xiàn)腫塊樣回聲；晚期由于乳腺組織出現(xiàn)液化壞死及化膿性肉芽腫而形成囊性或囊實性腫塊，并有竇道形成[18]。彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)檢測到，導管擴張型病灶灶內(nèi)和周邊無明顯血流信號改變，而囊性或囊實性腫塊內(nèi)或周圍可見液性暗區(qū)，腺體內(nèi)可見血流信號；(2)肉芽腫性乳腺炎：本文中較為常見的聲像圖表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲腫塊伴管樣延伸，少數(shù)低回聲不均質的腫塊周邊以分葉和成角為主。CDFI：病灶周邊可見血流信號；(3)乳腺結核：本文中有2例乳腺結核，乳腺腺體內(nèi)見低回聲結節(jié)，邊界尚清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻。CDFI：未見明顯血流信號；(4)急性乳腺炎：聲像圖顯示炎性腫塊處可見低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰。形成膿腫時，可見不均質無回聲區(qū)，散在光點，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，探頭加壓時，可見液體流動。CDFI：病灶邊界或中央有星狀較豐富的血流信號；(5)10例浸潤性導管癌患者中8例超聲診斷與病理結果符合，2例誤診為纖維腺瘤。原因可能是受病灶邊界清晰、聲像圖不顯著、血流信號不太豐富、形態(tài)尚規(guī)則等因素的影響而降低了診斷準確性，影響了病情判斷。

本研究病例中有4例經(jīng)SE誤診為惡性腫瘤，與病理結果不符。原因可能是距離乳頭較近時，病灶受力不均，造成靠近乳頭的病灶彈性壓力增加，出現(xiàn)假陽性。此外，操作者施壓的方向及頻率也可能對診斷的準確性造成影響。本研究結果顯示，SE診斷的準確度、特異度、靈敏度均高于CDU檢查。提示超聲彈性成像彌補了常規(guī)超聲的不足，豐富了疾病的診斷信息和診斷思路，在越來越多的領域中得到了應用，并顯示出了明顯的優(yōu)越性[18]61-64。

綜上所述，不同病理類型的乳腺炎性病灶有著相似的臨床表現(xiàn)，超聲很難分辨。某些類型也極易與乳腺癌混淆，造成誤診。超聲彈性成像技術對不同病理類型乳腺炎性病灶的診斷價值較高，在臨床工作中有重要的作用。