朱榮光，朱小俊

1.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003； 2.江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 南通 226600

三角軟骨損傷是腕部纖維軟骨受到直接或間接暴力造成損傷，以腕部疼痛、活動(dòng)受限、握力減退、有時(shí)出現(xiàn)彈響為主要癥狀的疾病。球類(lèi)和體操運(yùn)動(dòng)員慢性損傷動(dòng)作比較隱蔽，癥狀逐漸出現(xiàn)且不典型，易被忽略，導(dǎo)致經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練。本病影響日?；顒?dòng)，導(dǎo)致生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力的降低[1]，由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，易漏診或誤診，致治療效果欠佳，影響病人情緒產(chǎn)生抑郁、焦慮等，帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)。動(dòng)靜結(jié)合理念由方先之、尚天裕教授首次提出，基本內(nèi)涵是強(qiáng)調(diào)治療骨折時(shí)固定與功能鍛煉相結(jié)合[2]。隨著中醫(yī)骨傷科的發(fā)展，動(dòng)靜結(jié)合不僅用于骨折的治療，對(duì)筋傷、脫位、內(nèi)傷疾病治療和骨傷疾病的康復(fù)均有指導(dǎo)意義，注重肢體功能的恢復(fù)的同時(shí)還能促進(jìn)心理障礙的康復(fù)[3]。2018年1月至2019年6月，筆者運(yùn)用動(dòng)靜結(jié)合即推拿手法加功能鍛煉結(jié)合醫(yī)用硬紙板及彈力護(hù)腕固定，治療腕三角軟骨盤(pán)損傷30例，并與手法復(fù)位結(jié)合藥物治療進(jìn)行比較，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例患者來(lái)自常州市中醫(yī)醫(yī)院針傷科門(mén)診，隨機(jī)按就診先后順序分為動(dòng)靜結(jié)合治療組和對(duì)照組。動(dòng)靜結(jié)合治療組30例，男19例，女11例；年齡18～56(34.6±4.5)歲；病程2 d～5(1.2±0.5)個(gè)月，左腕損傷13例，右腕17例。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡20～58(32.6±4.7)歲；病程1 d～5(1.3±0.4)個(gè)月，左腕損傷14例，右腕16例。兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)》腕三角軟骨損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有腕部跌打、牽拉、扭轉(zhuǎn)等外傷史；②腫脹、疼痛局限于腕部尺側(cè)或尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)部位；③擠壓三角軟骨如腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加重，活動(dòng)受限，握力顯著下降；④壓痛點(diǎn)位于尺骨莖突的遠(yuǎn)側(cè)，尺側(cè)腕伸、屈肌間，豌豆骨的近側(cè)；⑤檢查：腕三角軟骨擠壓試驗(yàn)(+)，尺骨小頭移動(dòng)度增大，腕部較快地伸屈旋轉(zhuǎn)時(shí)可發(fā)出彈響聲；⑥X線：尺骨小頭向背側(cè)移位，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)縫隙增寬；⑦M(jìn)RI檢查示三角軟骨損傷[5]，其中病程超過(guò)1周者按慢性處理[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡 18～60歲者，可納入觀察；③患者知情同意并愿意配合。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡<18歲，>60歲者；②不能堅(jiān)持3個(gè)療程或不配合治療者；③有風(fēng)濕性或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等疾病，或腕部腫瘤、骨折及肌腱、神經(jīng)損傷等疾患者；④精神病患者、哺乳期及懷孕的婦女。

1.5 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考Robbins腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]：腕部疼痛(0～4分)、握力(0～2分)、日?；顒?dòng)及勞動(dòng)能力(0～2分)、對(duì)治法的滿意程度(0～2分)，滿分為10分。治療6周后進(jìn)行功能評(píng)定。

1.6 治療方法

1.6.1 動(dòng)靜結(jié)合治療組①理筋整復(fù)、外敷中藥后硬紙板固定：患者坐位，傷臂伸出，掌心向下。助手站在傷臂外側(cè)，雙手拇指在背側(cè)、四指在掌側(cè)拿住前臂下端，醫(yī)生立于患者前方，雙手握住前臂下端，雙拇指與助手雙拇指相對(duì)，雙手大魚(yú)際分別壓住尺骨小頭和橈骨莖突，余四指握住腕部。醫(yī)生與助手對(duì)抗拔伸牽引后將腕部搖晃六至七次。醫(yī)生雙手食指向上托挺，大魚(yú)際向下按壓尺骨小頭與橈骨莖突，分離下尺橈關(guān)節(jié)，然后將大魚(yú)際肌分置于兩側(cè)，向內(nèi)推擠橈骨莖突與尺骨小頭，使兩骨合攏，一次不成功可再次復(fù)位，但不可頻繁操作。

復(fù)位成功后急性期外敷中藥(生石膏、合成樟腦、東丹、百草霜)，用硬紙板固定。方法是用醫(yī)用硬紙板，厚度為3～4 mm，使其有一定硬度，將下尺橈關(guān)節(jié)固定于功能位，外用繃帶包扎，硬紙板塑型方便，且可根據(jù)病人手腕的長(zhǎng)短、粗細(xì)等實(shí)際情況隨意剪裁，注意靜脈回流要通暢，每隔兩天更換一次，固定3～4周。

②舒筋通絡(luò)，活血化瘀治療：用于慢性損傷或急性期固定3～4周后，患者坐位，醫(yī)生站于患側(cè)，按壓外關(guān)、養(yǎng)老、陽(yáng)池、陽(yáng)谷、腕骨、內(nèi)關(guān)，神門(mén)等穴，指揉前臂及手腕掌側(cè)、背側(cè)以舒筋通絡(luò)；掌擦壓痛部位以透熱為度，以活血化瘀。

③彈力護(hù)腕固定結(jié)合功能鍛煉：疼痛不明顯、下尺橈關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)亦不明顯者，用彈力護(hù)腕固定[8]，防止再次損傷，直到完全恢復(fù)正常。功能鍛煉要結(jié)合患者的實(shí)際，損傷2周后在無(wú)痛的情況下，逐步進(jìn)行，開(kāi)始作患手的輕度活動(dòng)及寫(xiě)字，練習(xí)抓空握拳，后期可根據(jù)患者具體情況選擇練習(xí)云手、腕關(guān)節(jié)掌屈背伸、手滾圓球等動(dòng)作，以盡快地恢復(fù)正常功能。

1.6.2 對(duì)照組①手法復(fù)位加硬紙板固定：方法與動(dòng)靜結(jié)合治療組理筋整復(fù)、硬紙板固定方法相同。②藥物治療：急性期服用虎力散膠囊(云南云河藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)20171109)，口服，每次0.3 g，每日2次，開(kāi)水或溫酒送服；腕部疼痛時(shí)加用尼美舒利分散片(樂(lè)普藥業(yè)(北京)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)20171206)，口服，每次0.1 g，每日2次，餐后服用，且連續(xù)服用不超過(guò)2周。③功能鍛煉：后期可根據(jù)患者具體情況選擇練習(xí)腕關(guān)節(jié)屈伸、捏握力等動(dòng)作以恢復(fù)腕部的正常功能。

以上治療2周為1個(gè)療程，休息1～2 d繼續(xù)下1個(gè)療程，兩組均經(jīng)3個(gè)療程后觀察治療效果。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：腕關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，日?；顒?dòng)及勞動(dòng)能力完全恢復(fù)，腕三角軟骨擠壓試驗(yàn)陰性，X線顯示下尺橈關(guān)節(jié)正常；好轉(zhuǎn)：腕關(guān)節(jié)無(wú)腫痛或腫痛減輕，壓痛減輕，日常活動(dòng)及勞動(dòng)能力基本恢復(fù)，下尺橈關(guān)節(jié)稍松馳；無(wú)效：腕關(guān)節(jié)腫痛無(wú)減輕，壓痛明顯，活動(dòng)受限，腕三角軟骨擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，下尺橈關(guān)節(jié)松弛[9]。

有效率=(痊愈+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較治愈率兩組對(duì)比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=5.71，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。療效兩組對(duì)比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon兩樣本比較法)，u=2.20，P=0.0276<0.05，說(shuō)明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較 例

2.2 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較治療后，兩組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分均增加(P<0.01)，且治療組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于同期對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分)

2.3 兩組視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)疼痛評(píng)分比較兩組VAS疼痛評(píng)分均降低，治療組VAS明顯低于同期對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS疼痛評(píng)分比較 分)

2.4 兩組治愈患者恢復(fù)時(shí)間比較兩組恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治愈患者恢復(fù)時(shí)間比較 例

3 討論

腕三角軟骨是橈腕關(guān)節(jié)與尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)之間略呈三角形的纖維軟骨組織，有穩(wěn)定尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，緩沖和增加關(guān)節(jié)滑動(dòng)，并限制前臂過(guò)度旋轉(zhuǎn)的作用。其邊緣較厚，中央部呈膜狀較薄，腕部突然遭受暴力、超越正常范圍的扭轉(zhuǎn)[10]或長(zhǎng)期勞損時(shí)，引起三角軟骨撕裂損傷，MRI能顯示損傷部位[11]，表現(xiàn)為腕部腫痛、功能障礙、勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量下降，多見(jiàn)于青壯年，屬腕部錯(cuò)縫、傷筋范圍。中醫(yī)認(rèn)為，由于暴力或慢性勞損等造成筋骨錯(cuò)縫、撕裂、局部氣血瘀滯導(dǎo)致本病的發(fā)生[12]，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》說(shuō)：“氣傷痛，形傷腫?！?《仙授理傷續(xù)斷秘方》指出：“凡曲轉(zhuǎn)，如手腕腳凹手指之類(lèi)，要轉(zhuǎn)動(dòng)……時(shí)時(shí)為之方可。”方先之、尚天裕教授創(chuàng)造性發(fā)展了中醫(yī)骨傷科治療方法，確立“動(dòng)靜結(jié)合”的主導(dǎo)地位[13]，并廣泛用于筋傷、脫位等疾病的治療，《類(lèi)經(jīng)附翼·醫(yī)易義》指出：“動(dòng)極者鎮(zhèn)之以靜，陰亢者勝之以陽(yáng)”。以推拿手法結(jié)合功能鍛煉為動(dòng)，醫(yī)用硬紙板及彈力護(hù)腕固定為靜，動(dòng)靜結(jié)合治療腕三角軟骨盤(pán)損傷，在臨床收到理想的治療效果。

推拿應(yīng)始終貫徹動(dòng)靜結(jié)合的原則[14]，先理筋整復(fù)，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說(shuō)：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也?！卑紊鞝恳笥眠m當(dāng)捺正手法回納歸正腕部錯(cuò)縫，順其經(jīng)筋，合其骨位，有利于松解粘連[15]，緩解肌肉痙攣和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[16]；然后用按、壓、揉等手法刺激腕部穴位以舒筋通絡(luò)，作用時(shí)間稍長(zhǎng)以扶助正氣，手法時(shí)注意避開(kāi)傷痛處，既扶助正氣，又能疏通經(jīng)絡(luò)不致加重?fù)p傷，手法中體現(xiàn)了靜中有動(dòng)；掌擦壓痛部位可活血化瘀，通過(guò)促進(jìn)氣血的流動(dòng)加速損傷組織的愈合，防止并發(fā)癥的發(fā)生。推拿時(shí)手法宜輕柔，活動(dòng)腕關(guān)節(jié)時(shí)，幅度不宜過(guò)大，更不能使用暴力，以免加重?fù)p傷，體現(xiàn)了動(dòng)中有靜。

手法整復(fù)后用硬紙板固定是動(dòng)靜結(jié)合的具體體現(xiàn)[17]，硬紙板輕薄透氣，塑形性強(qiáng)，取材方便、費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)單，利于保持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定；硬紙板彈性好，能適應(yīng)肌肉舒縮變化，協(xié)調(diào)肌肉牽拉張力，不影響腕部血液循環(huán)，易控制固定的范圍，不損傷周?chē)M織，能適應(yīng)手腕體位改變及功能鍛煉中的應(yīng)力改變，矯正手法整復(fù)后的殘余移位，塑形后硬度適中，可根據(jù)損傷恢復(fù)程度及時(shí)間，適時(shí)調(diào)整，不僅能保持尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，還為早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件；同時(shí)，硬紙板可限制腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，維持功能鍛煉時(shí)的穩(wěn)定性，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，避免產(chǎn)生恐懼心理而逃避功能鍛煉。急性期外敷藥物以“瘀祛、新生、骨合”為原則[18]，選用生石膏、合成樟腦、東丹、百草霜以活血化瘀、消腫止痛，促進(jìn)損傷的愈合。

功能鍛煉是通過(guò)肢體關(guān)節(jié)的活動(dòng)以推動(dòng)氣血運(yùn)行，促進(jìn)損傷組織的愈合，防止發(fā)生并發(fā)癥。腕三角軟骨損傷局部氣血瘀滯，血不榮筋，致筋肉攣急、疼痛、活動(dòng)受限，功能鍛煉使氣血通暢、筋肉得養(yǎng)，有利于損傷的修復(fù)、愈合，即需要“動(dòng)”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，三角軟骨撕裂、破損的同時(shí)伴有局部毛細(xì)血管的破裂或韌帶損傷，局部出血、組織滲出致腫脹，加之血液循環(huán)障礙，局部末梢神經(jīng)受刺激而疼痛，功能鍛煉可通過(guò)肌肉舒縮促進(jìn)血液循環(huán)，顯著增加軟骨血流量，起到活血通絡(luò)的作用，還能平衡協(xié)調(diào)肌肉間的關(guān)系，加速損傷的修復(fù)[19]；同時(shí)，腕三角軟骨損傷的愈合需要持續(xù)固定一段時(shí)間，以保證局部充分休息，不使損傷組織再受摩擦擠壓或牽拉，減少局部組織的滲出，使腫消、痛止、損傷修復(fù)，即需要“靜”[20]，另外康復(fù)過(guò)程中心神宜靜，健康良好的心理能夠幫助病人樹(shù)立信心，有助腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。因此有效固定是肢體活動(dòng)的基礎(chǔ)，合理的活動(dòng)又是加強(qiáng)固定必要的條件，動(dòng)靜結(jié)合內(nèi)涵是動(dòng)與靜的平衡關(guān)系[21]。一是安全，穩(wěn)定的肢體活動(dòng)范圍始終處于愈合損傷的有利位置；二是有效，功能鍛煉使損傷肢體功能最大限度的恢復(fù)。后期囑患者功能鍛煉的同時(shí)佩戴護(hù)腕固定保護(hù)，以維持和鞏固療效。

本研究中對(duì)照組手法復(fù)位后用硬紙板固定結(jié)合口服常規(guī)藥物治療，沒(méi)有時(shí)刻注意動(dòng)靜結(jié)合，治愈率為46.67%，效果不太理想；動(dòng)靜結(jié)合治療組用動(dòng)靜結(jié)合法治療，治愈率達(dá)76.67%，兩組療效對(duì)比，P=0.027 6<0.05，說(shuō)明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分分值均增加，且治療后治療組較對(duì)照組增加更多(P<0.01)。另外，兩組治療前后VAS疼痛評(píng)分、治愈患者恢復(fù)時(shí)間比較，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，動(dòng)靜結(jié)合治療腕三角軟骨損傷有很強(qiáng)的針對(duì)性，治療時(shí)間短、效果好，是該病比較理想的治療方法，只有“動(dòng)中有靜、靜中有動(dòng)、動(dòng)靜結(jié)合”，三角軟骨損傷組織的修復(fù)與腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)才能同步實(shí)現(xiàn)[22]。

動(dòng)靜結(jié)合治療腕三角軟骨損傷要熟練掌握操作要領(lǐng)，手法安全、有效、輕巧，忌用暴力。要重視早期診斷，以免延誤正確處理的時(shí)機(jī)，發(fā)展成為慢性損傷，使治療時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者的生活和工作。