遲凱凱，盧鵬，陳鑄

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

尿毒癥性皮膚瘙癢(uremic pruritus，UP)是慢性腎臟病患者常見臨床癥狀之一[1]，尤其是維持血液透析患者，其發(fā)病率為22%～90%[2]，可導致焦慮、抑郁等心理障礙，影響患者生活質(zhì)量，增加住院率和病死率[2-3]。UP的發(fā)病機制尚不明確[4]，目前，臨床認為該病可能與免疫炎癥反應、尿毒癥代謝終產(chǎn)物累積、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、組胺釋放、皮膚周圍神經(jīng)病變等因素有關(guān)。本病屬中醫(yī)“風瘙癢”范疇，常見有3種中醫(yī)證型[5]：血虛風燥證、濕濁內(nèi)蘊證、瘀血阻滯證。UP的中西醫(yī)治療方法多樣，但臨床效果差異較大。在常規(guī)血液透析治療基礎(chǔ)上，本研究從患者臨床癥狀(中醫(yī)證候)評分、炎性細胞因子水平變化及上述變化相關(guān)性的角度，探討穴位按壓對UP的治療效果和穴位按壓改善UP的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎臟病診療中心在2020年6 月至 2020 年9月收治的血液透析患者38例，其中 2例合并原發(fā)皮膚病，1 例對膠布過敏，1例不符合年齡范圍，2 例拒絕入組；研究過程中 2 例患者因個人原因中途終止，最終30例患者完成臨床觀察。入組患者男19例，女11 例；年齡(36.9±9.6)歲；透析時間(10.3±1.1)個月；血虛風燥證18例，濕濁內(nèi)蘊證7例，瘀血阻滯證5例。

1.2 診斷及辨證標準慢性腎衰竭尿毒癥期、皮膚瘙癢西醫(yī)診斷分別依據(jù)《腎臟病學》[6]和《現(xiàn)代皮膚病學》[7]。中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]：血虛風燥證：血虛無力，精神不振，納差，大便難解等，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛數(shù)；濕濁內(nèi)蘊證：口干、渴，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；瘀血阻滯證：面色晦暗，皮膚色素沉著，瘀斑，口唇暗淡或紫，舌質(zhì)暗，脈細澀或結(jié)代。

1.3 病例納入及排除標準(自擬)

1.3.1 納入標準符合上述慢性腎衰竭、皮膚瘙癢及中醫(yī)辨證標準；維持性血液透析>3個月，每周3次，每次4 h，透析充分；皮膚瘙癢發(fā)作>1 個月；年齡18～65歲；意識清楚，自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準其他引起瘙癢的原發(fā)性疾病，精神疾患；1周內(nèi)應用激素、抗過敏藥或者改善瘙癢的藥物；對耳穴按壓療法不適應者；對王不留行籽或粘附膠布過敏者。

1.4 病例剔除、脫落與終止標準 (自擬)未按照研究計劃治療；要求退出研究；治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應、并發(fā)癥。

1.5 治療方法

1.5.1 耳穴按壓前治療①血液透析治療：透析機采用費森尤斯4008B機型，透析器采用費森尤斯F6型號，碳酸鹽透析液流速 500 mL·min-1，血流速度200～250 mL·min-1，透析時間為每周3次，每次 4 h；②對癥進行相關(guān)并發(fā)癥治療；③飲食指導：低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。

1.5.2 耳穴按壓治療在上述治療基礎(chǔ)上，給予王不留行籽耳貼(上海泰成科技發(fā)展有限公司，批號：20041117)耳穴按壓治療，兩周為1個療程，共兩個療程。①血虛風燥證以祛風養(yǎng)血潤燥為治則，選取脾穴、肺穴、心穴、神門穴、腎穴；瘀血阻滯證以行氣活血、補正祛瘀為治則，選取肝穴、肺穴、腎穴、內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴；濕濁內(nèi)蘊證以健脾祛濕、清熱通濁為治則，選取脾穴、肝穴、內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴為主。②操作方法：醫(yī)用酒精消毒耳部，標記穴位，以王不留行籽耳穴貼貼附，每個耳穴點至少按壓 1 min，按壓程度以患者感到酸麻脹痛感或身微熱為宜。專業(yè)醫(yī)師指導患者每日自行按壓耳穴6～10次，每次至少1 min，隨每次透析當日更換耳穴貼。

1.6 觀察指標比較耳穴按壓治療前后患者瘙癢視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、5-D瘙癢癥狀評分、中醫(yī)證候量表評分和靜脈血清白細胞介素-31(interleukin-31，IL-31)水平。

1.6.1 VAS評分利用一條刻有10個刻度的長約10 cm游動標尺，“0”端代表無瘙癢，“10”端代表瘙癢難以忍受，評測時結(jié)合患者感受：在0～10分之間指出自己的瘙癢強度。0～2分為輕度，3～5分為中度，6～8分為重度，8分以上為極重度。醫(yī)師根據(jù)患者指出的位置評分，分值越高，表明癥狀越重。

1.6.2 5-D瘙癢癥狀評分包括瘙癢的5個方面：持續(xù)時間、程度、變化趨勢、生活障礙以及部位，總分5～25分，得分越高，表明癥狀越重。

1.6.3 中醫(yī)證候量表評分臨床癥狀積分標準：主癥按無、輕、中、重分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分，累計評分越高，表明證候越重。

1.6.4 IL-31水平采用IL-31檢測試劑盒(R&D Systems Europe 公司，批號：332125)按照酶聯(lián)免疫吸附檢測說明書的具體步驟操作。

2 結(jié)果

2.1 耳穴按壓治療前后體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，血肌酐、尿素氮、血磷、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、血鈣水平比較與耳穴按壓治療前比較，耳穴按壓治療后患者BMI，血肌酐、尿素氮水平無顯著變化(P>0.05)；血磷、PTH水平均降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；血鈣水平略升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 耳穴按壓治療前后BMI，血肌酐、尿素氮、血磷、PTH、血鈣水平比較

2.2 耳穴按壓治療前后患者VAS評分、5-D瘙癢癥狀評分、中醫(yī)證候評分、IL-31水平比較與耳穴按壓治療前比較，耳穴按壓治療后患者VAS評分、5-D瘙癢癥狀評分、中醫(yī)證候評分均顯著改善(P<0.05)，血清IL-31水平下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 耳穴按壓治療前后患者VAS評分、5-D瘙癢癥狀評分、中醫(yī)證候評分、IL-31水平比較

2.3 耳穴按壓治療前后患者血清IL-31水平與VAS評分、5-D瘙癢癥狀評分、中醫(yī)證候評分相關(guān)性分析耳穴按壓治療前，患者血清IL-31水平分別與VAS評分、5-D瘙癢癥狀評分、中醫(yī)證候評分結(jié)果之間均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1、表3；耳穴按壓治療后，患者血清 IL-31 水平分別與VAS評分、5-D瘙癢癥狀評分、中醫(yī)證候評分呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，見圖2、表3。

圖1 穴位按壓治療前患者血清IL-31水平與VAS評分、5-D瘙癢癥狀評分、中醫(yī)證候評分相關(guān)性分析

表3 穴位按壓治療前后患者血清IL-31水平與VAS評分、5-D瘙癢癥狀評分、中醫(yī)證候評分相關(guān)性分析

圖2 穴位按壓治療后患者血清IL-31水平與VAS評分、5-D瘙癢癥狀評分、中醫(yī)證候評分相關(guān)性分析

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者皮膚瘙癢多屬本虛標實之證[9]?！吨T病源候論》提出：“風癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相持，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》同樣記載：“諸痛為實，諸癢為虛?！盪P患者多為久病，后天脾腎不足，一則導致精血虧虛耗竭，于外不能正常濡養(yǎng)肌膚，于內(nèi)則生風化燥，到處流竄；二則因脾運化失調(diào)、腎氣化不利，濕毒內(nèi)蘊，久而化熱，泛溢肌膚；三則脾腎陽氣虛衰，化氣無源，氣機運行不暢，久而化瘀，精血津液失于疏布，肌膚失養(yǎng)；共同導致瘙癢。UP患者證屬血虛風燥證、濕濁內(nèi)蘊證、瘀血阻滯證。規(guī)律、充分的血液透析是本病的基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)治療本病的方法還包括中藥湯劑內(nèi)服、中藥外洗、穴位外治等特色療法。張卓[10]采用自擬活血解毒止癢湯治療尿毒癥患者皮膚瘙癢取得較好的臨床效果。吳清香[11]發(fā)現(xiàn)，烏蛇榮皮湯可有效改善血虛風燥夾瘀型尿毒癥皮膚瘙癢。有學者通過自擬外用中藥洗液方治療尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀并取得良好效果[4，9]，針灸治療尿毒癥患者皮膚瘙癢亦有相關(guān)報道[12]。以上治療方法雖可取得較好治療效果，亦各自存在不足。諸如，中藥湯劑較難長期堅持內(nèi)服、市面藥材質(zhì)量不齊；中藥外洗則耗時較長、操作較為不方便；針灸則要求無菌操作且存在一定操作風險，均不利于居家推廣。耳穴為中醫(yī)傳統(tǒng)特色?！岸?，宗脈之所聚也”?！独逭茨σg(shù)》曰：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝。”耳穴以中醫(yī)藏象學說為基礎(chǔ)依據(jù)，既能反映臟腑疾病，又能通過刺激對應穴位、疏通經(jīng)絡達到治療疾病的目的。

UP發(fā)病機制復雜，主要治療方法有：①局部外用藥物：潤膚劑、他克莫司軟膏、激素軟膏等；②口服藥物：抗組胺藥、神經(jīng)抑制劑等；③紫外線光療；④甲狀旁腺切除術(shù)、腎移植手術(shù)。越來越多的證據(jù)表明，UP與尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)有關(guān)[13]：它是一種全身性、慢性、持續(xù)性炎癥，而不是一個孤立的皮膚疾病。究其原因有：①尿毒癥患者長期營養(yǎng)不良，機體代謝產(chǎn)物不能完全經(jīng)血液透析清除，機體抗氧化活性下降，氧自由基增多，炎性細胞因子蓄積，誘發(fā)炎癥反應；②透析生物不相容因素損害機體白細胞功能，單核細胞、中性粒細胞趨化，加重氧化應激；③透析液及透析管路潛在隱匿性污染、透析前后容量負荷的快速變化、晚期糖基化終末產(chǎn)物等。IL是公認的反映微炎癥狀態(tài)的標志物之一[14]。IL-31是一種主要由輔助性T淋巴細胞2產(chǎn)生、表達于非造血組織、皮膚和內(nèi)皮細胞，是一種與多種皮膚病有關(guān)的致癢性、炎性細胞因子[15]。皮膚活組織檢查表明，過表達IL-31能夠激活皮膚感覺神經(jīng)元，導致皮膚瘙癢癥狀發(fā)生[16]。研究證實，IL-31與尿毒癥患者瘙癢的發(fā)病率和嚴重程度有關(guān)[17-18]。

耳穴按壓在治療UP方面取得了滿意臨床療效[19-20]?；诙ㄖ嗅t(yī)理論和IL-31在UP中的作用，本研究通過觀察耳穴按壓治療前后的VAS評分、5-D瘙癢癥狀評分、中醫(yī)證候評分和IL-31水平的變化，進一步分析評分和IL-31水平的相關(guān)性，以推測耳穴按壓改善UP的可能機制。本研究發(fā)現(xiàn)，耳穴按壓治療前后比較：患者的BMI、血肌酐、尿素氮、血鈣、血磷、PTH無顯著變化，提示入組患者在研究期間的飲食均衡、血液透析充分、電解質(zhì)濃度無明顯波動。與耳穴按壓治療前比較，耳穴按壓后患者的VAS評分、5-D瘙癢評分、中醫(yī)證候量表評分及血清IL-31水平均顯著降低；進一步將上述各項評分和IL-31水平進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)IL-31水平分別與VAS評分、5-D瘙癢評分、中醫(yī)證候量表評分呈顯著正相關(guān)。

綜上，耳穴按壓改善維持血液透析患者皮膚瘙癢，可能與降低血清IL-31水平有關(guān)。