蘇娟，熊紅艷，張偉林，趙明

桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 桂林 541004

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患者數(shù)量日益攀升，已給社會(huì)、家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。目前，我國(guó)超過(guò) 1/3的2型糖尿病患者需要胰島素進(jìn)行有效控制血糖[3]。在注射胰島素時(shí)，由于患者注射頻次較多或者注射操作不當(dāng)，患者皮下脂肪會(huì)出現(xiàn)“橡皮樣”增厚改變、甚至導(dǎo)致皮下脂肪萎縮、水腫以及潰爛現(xiàn)象[4]。有研究表明，有近48%糖尿病患者胰島素注射人群存在皮下增生現(xiàn)象[5]。皮下脂肪增生作為胰島素注射最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其給患者的治療產(chǎn)生的負(fù)面影響。皮下脂肪增生可延緩胰島素吸收速率，從而影響血糖及糖化血紅蛋白水平，造成患者血糖波動(dòng)，進(jìn)一步增加糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生率，亦造成胰島素消耗增加[6]。目前臨床對(duì)于皮下脂肪增生無(wú)快速有效的治療方法。國(guó)醫(yī)大師孫光榮教授創(chuàng)立的中和醫(yī)派的“中和思想”是融入儒家“貴中尚和”理念的中醫(yī)臨證指導(dǎo)思想。在中醫(yī)治療理念中，融入儒家“貴中尚和”理念的中和思想是中醫(yī)學(xué)貫穿始終的思想原則[7]。“中和”之道旨在生化不息，從而氣形相合化生萬(wàn)物，氣血互生，必同治而收斂[8]。如《醫(yī)宗必讀》所記載“癖者，僻也，內(nèi)結(jié)于隱癖，外不可見(jiàn)也”，長(zhǎng)久注射針頭的刺激導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濕等形成，凝滯不能疏散所結(jié)而形成腫塊。氣機(jī)不和是增生重要原因，因其氣化之用不在和之常位。運(yùn)用外用之法，順應(yīng)人體氣機(jī)流暢，疏通血絡(luò)，以致其和[9]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用香附四子散熱熨緩解乳腺癌術(shù)后上肢腫脹效果顯著，其具有溫中降氣，行氣止痛之功效[10]。筆者借助“中和思想”理論以香附四子散熱熨治療胰島素注射所致皮下硬結(jié)收到良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至2021年3月在桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診及住院符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，胰島素注射時(shí)間≥6 個(gè)月且存在皮下脂肪增生者；②目前仍在使用胰島素，使用的胰島素注射工具是胰島素注射筆及筆用針頭；③年齡18～75歲。④本人自愿參加本試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性并發(fā)癥的，如酮癥酸中毒，非酮癥高滲昏迷等；②胰島素常規(guī)注射部位有皮膚病，如：狼瘡、牛皮癬等或明顯的皮膚缺陷/異常(變色、紋身或其他異常)者，有新鮮或陳舊性腹部傷口，手術(shù)瘢痕等可能影響本研究結(jié)果的患者；③合并精神疾病及不配合者；④妊娠期患者；⑤進(jìn)展性惡性腫瘤或其它嚴(yán)重消耗性疾病，易合并感染及出血者，內(nèi)鏡檢查提示有胃腸道器質(zhì)性病變者；⑥收縮壓≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓≥100 mm Hg 者；⑦有酗酒或有吸毒史者。運(yùn)用Doll′s臨床病例隨機(jī)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，其中對(duì)照組男38例、女22例，觀察組男39例、女21例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，考慮到可能涉及倫理學(xué)問(wèn)題，對(duì)照組患者可以在研究完成后根據(jù)個(gè)人意愿進(jìn)行觀察組同樣的治療。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組患者接受硫酸鎂濕熱敷護(hù)理，具體操作如下：準(zhǔn)備60 mL的25%硫酸鎂溶液，取一次性無(wú)菌紗布用25%硫酸鎂溶液浸濕，微波爐加熱至40～45 ℃，暴露濕敷的部位，在受敷部位涂凡士林后蓋一層紗布；取一塊加熱好的紗布，用手腕內(nèi)側(cè)試溫，以不燙手為宜，然后抖開(kāi)敷于皮下脂肪增生處。更換頻率為每10 min一次，每次共濕熱敷 20 min，每天2次。觀察組則采用香附四子散熱熨治療，組方：香附子60 g，白芥子40 g，紫蘇子40 g，萊菔子40 g，吳茱萸40 g，將制好的香附四子散包使用前加熱至40～45 ℃(加熱方法：微波爐加熱，中高火2 min，藥物倒入碗里，加熱后再倒入布袋中)，用手腕內(nèi)側(cè)試溫，以不燙手為宜，每日敷于皮下脂肪增生處，上蓋一次性巾單，每次20 min，每天2次。叮囑患者熱熨后30 min內(nèi)忌用胰島素注射液。2組治療時(shí)間均為10 d。

1.3 療效判斷

1.3.1 皮下脂肪增生面積測(cè)定分別于治療前，和治療后10天，各行1次彩色多普勒超聲檢查，記錄皮下脂肪增生面積、部位、數(shù)目、大小，若為多個(gè)皮下脂肪增生面積，則記錄彩超下可以測(cè)量的多個(gè)皮下脂肪增生面積的總和，并按照公式：橢圓面積=π/4×長(zhǎng)徑×短徑。記為患者皮下脂肪增生面積，單位用平方毫米(mm2)表示。

1.3.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)兩組皮下脂肪增生患者治療前、治療后10 d的皮下脂肪增生臨床治療效果：皮下脂肪增生完全消失即治愈；皮下脂肪范圍縮小>80%即顯效；皮下脂肪增生縮小50%～80%即有效；皮下脂肪增生縮小<50%或無(wú)變化即無(wú)效[12]。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

1.4 血糖指標(biāo)測(cè)定分別在治療前、治療后10 d測(cè)定患者空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2小時(shí)血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)等血糖指標(biāo)，檢測(cè)所用羅氏血糖儀及羅氏血糖試紙。

1.5 不良反應(yīng)記錄兩組治療期間疼痛、滲漏、腫脹以及瘙癢等皮膚相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮下硬結(jié)面積比較治療前兩組患者皮下硬結(jié)面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第10天，觀察組患者皮下硬結(jié)面積較對(duì)照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者皮下硬結(jié)面積變化情況比較

表2 兩組患者皮下硬結(jié)面積變化情況比較

組別n治療前治療后第10天對(duì)照組6048.29±6.5627.94±4.02觀察組6047.32±6.6714.14±4.37t值0.08718.002P值0.8260.000

2.2 兩組患者臨床療效比較治療后10 d，對(duì)照組有效率46.67%；觀察組有效率96.67%。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后對(duì)皮下脂肪增生療效的比較 例(%)

2.3 兩組患者血糖控制情況比較治療前，兩組FPG及2 h PG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后，觀察組FPG及2 h PG較治療前及對(duì)照組，均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前與治療后空腹血糖和餐后2 h血糖的比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生的比較治療期間，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

對(duì)于口服降糖藥無(wú)效或治療效果有限的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，胰島素皮下注射是一項(xiàng)不可忽視的治療方法[13]。其在減少血糖波動(dòng)頻率，保護(hù)胰島 β 細(xì)胞功能，改善患者預(yù)后方面具有至關(guān)重要的地位[14]。患者長(zhǎng)期注射胰島素，伴有不輪換注射部位、胰島素筆針頭使用多次及注射技能不規(guī)范等易產(chǎn)生局部皮下脂肪增生、硬結(jié)、脂肪萎縮等不良反應(yīng)，是引起皮下脂肪增生的重要原因[15]。西醫(yī)認(rèn)為，胰島素作為一種內(nèi)源性的蛋白類激素，當(dāng)頻繁注射胰島素于同一位置時(shí)，此時(shí)皮下局部組織可匯聚較高濃度胰島素，不僅阻滯毛細(xì)血管血液灌注，還能誘發(fā)肌纖維變性及萎縮，導(dǎo)致皮下脂肪增生進(jìn)而形成硬結(jié)[16]。胰島素在皮下脂肪增生的情況下吸收速率緩慢且不均衡，造成血糖波動(dòng)不利于血糖控制[17]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者合并皮下脂肪增生的糖化血紅蛋白水平顯著高于非合并者，且患者易出現(xiàn)低血糖和血糖波動(dòng)現(xiàn)象[18]。當(dāng)前，針對(duì)胰島素注射部位皮下硬結(jié)臨床主張以預(yù)防為主，研究表明通過(guò)輪換注射部位、更換注射針頭、應(yīng)用高純度胰島素藥物等方式可有效預(yù)防皮下脂肪增生[19]?？紤]糖尿病患者普遍存在專業(yè)知識(shí)匱乏及操作不規(guī)范，以致居家行胰島素注射的患者并不能取得良好的預(yù)防效果等問(wèn)題，如何治療皮下硬結(jié)成為臨床亟待解決的問(wèn)題之一。

在中醫(yī)理論治療中，無(wú)皮下脂肪增生概念，可歸屬為癥、癖、瘤、肥氣、伏梁等病癥范疇[20]。其病機(jī)如《靈樞·百病始生》曰：“氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。因此，氣機(jī)升降理論是皮下脂肪增生形成的關(guān)鍵因素。氣主各臟腑功能相互作用，為精血津液轉(zhuǎn)化之媒[21]。皮下脂肪增生由濃度胰島素積聚刺激而成，因此，其始于有形之質(zhì)，致使精血津液不能正?；?，從而產(chǎn)生痰、濕、瘀、毒等一系列病理產(chǎn)物，終以硬結(jié)的形式出現(xiàn)。因而，氣血津液代謝失常是積聚形成的主要原因。所謂“百病皆生于氣也”，而在機(jī)體代謝過(guò)程中氣的溫煦與推動(dòng)作用起著至關(guān)重要的作用。中醫(yī)以“天人合一”“天人相應(yīng)”為準(zhǔn)則的“中和”理論，治療遵循順應(yīng)人體氣機(jī)流暢，從而氣形相合[22]。如《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》所云：“從其氣則和，違其氣則病，不當(dāng)其位者病，迭移其位者病，失守其位者危。” 因此，和者為順守升降氣機(jī)。本研究所用香附四子散組方中，香附行氣止痛、利水消腫，白芥子散寒通絡(luò)，萊菔子溫肌行氣、吳茱萸則化濕溫里，而紫蘇子溫中降氣，諸藥合用，可共奏調(diào)和氣血、活氣行血以及溫經(jīng)通絡(luò)之功效[23-24]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，香附四子散組方所含有效成分可有效提高局部微循環(huán)灌注狀態(tài)，促進(jìn)氧自由基清除，抑制局部炎性細(xì)胞因子釋放、提高血管通透性等作用[25]?；凇爸泻屠碚摗逼は轮驹錾颊咭蚱錃饣貌辉诤椭Ｎ?，香附四子散通過(guò)中醫(yī)熱熨方法，利用皮膚吸收及角質(zhì)層的貯存功能以溫?zé)嶙饔镁鶆蛏l(fā)藥力，可中和氣血使氣血復(fù)和，氣血運(yùn)行則血脈流通，致中和從而破血以消癥。

本研究通過(guò) 10 d的干預(yù)和觀察，觀察組患者在皮下脂肪增生直徑、臨床療效、血糖控制及不良反應(yīng)控制情況等方面相較對(duì)照組優(yōu)，得出下列結(jié)論：香附四子散熱熨能有效地治療糖尿病患者注射胰島素所導(dǎo)致的皮下脂肪增生，改善患者血糖控制情況，具有較高的安全性。提示運(yùn)用香附四子散熱熨迅速緩解皮下硬結(jié)狀況的同時(shí)有效提高控制血糖，可能與熱熨擴(kuò)張血管及減輕水腫，加快微循環(huán)，促進(jìn)胰島素的吸收有關(guān)，其可作為胰島素注射所致皮下硬結(jié)優(yōu)選外治方案進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，皮下脂肪硬化以氣血失和為病理表現(xiàn)，運(yùn)用香附四子散熱熨療效顯著，其治法是外調(diào)氣血之位、以致其中，內(nèi)調(diào)氣血之本、以致其和。因此，準(zhǔn)確掌握氣血中和的內(nèi)涵與外延，不僅有利于提升中醫(yī)治療皮下脂肪增生的臨床療效，且為認(rèn)識(shí)皮下脂肪增生病理、病機(jī)、治則、治法等提供全新的角度。