蒿飛，楊曉梅，范文海，楊森，王征

太和縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 太和 236600

腰椎間盤(pán)突出癥屬于骨傷科常見(jiàn)病之一，大部分患者為青壯年群體，普遍為由髓核突出刺激馬尾神經(jīng)以及神經(jīng)根、椎間盤(pán)退行性變或者纖維環(huán)破裂引起[1]?；颊吲R床表現(xiàn)主要為腰痛，合并下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀，情況嚴(yán)重時(shí)可造成腰部或者下肢活動(dòng)出現(xiàn)感覺(jué)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。該疾病具有病程長(zhǎng)、治愈難度高的特點(diǎn)，臨床治療過(guò)程中，主要采取保守治療或手術(shù)等治療方式，如腰椎牽引，能減少腰椎間盤(pán)內(nèi)壓力，將粘連組織牽伸開(kāi)，但是手術(shù)治療屬于開(kāi)放性治療，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，而中醫(yī)針刺療法不僅療效理想，同時(shí)能解除肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)[4]。在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)⒀甸g盤(pán)突出癥歸屬“痹證”范疇，其中寒濕證型是常見(jiàn)分型。針對(duì)該疾病，現(xiàn)中醫(yī)的針刺法已被廣泛運(yùn)用于臨床，例如常見(jiàn)皮膚科疾病，痤瘡、銀屑病、毛囊炎及各種痛癥等等，其中選取夾脊穴，該穴位是督脈和膀胱經(jīng)溝通的樞紐，針刺該穴具有調(diào)控督脈和膀胱經(jīng)氣血運(yùn)行的功效[5]。但針刺夾脊穴結(jié)合腰椎牽引治療該病的文獻(xiàn)報(bào)道甚少，故本旨以103例腰椎間盤(pán)突出癥病例作為研究對(duì)象，研究針刺夾脊穴結(jié)合腰椎牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果，現(xiàn)作如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)將選取2017年1月至2018年7月太和縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者103例分成對(duì)照組(51例)與治療組(52例)。兩組基礎(chǔ)資料比較無(wú)差異(P>0.05)，如表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比 例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行腰椎CT或MRI檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照[7]中有關(guān)寒濕證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)：腰部感受風(fēng)寒而發(fā)病，自覺(jué)腰部冷痛，活動(dòng)不利，遇冷加重，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①均符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)語(yǔ)言交流、精神意識(shí)障礙；④無(wú)特殊病史，且依從性較好；⑤患者均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠或哺乳期婦女；②伴心、肝、腎等器官功能障礙；③合并腰椎腫瘤或腰椎管狹窄等疾病者；④患有骨質(zhì)疏松癥者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組采取腰椎牽引治療，①選用JYZ-IIIB型頸腰椎治療多功能牽引床，電源220 V/50 Hz，牽引力和牽引時(shí)間依據(jù)患者耐受度分別調(diào)節(jié)范圍為20～95 kg、0～90 min，間歇時(shí)間0～30 min；②指導(dǎo)其仰臥位，將患者固定在牽引床上，使其上半身與骨盆分別對(duì)應(yīng)位置，確定突出腰椎間盤(pán)；③根據(jù)患者個(gè)體化差異選擇適宜牽引時(shí)間、牽引力度等，每次30 min，2次·d-1，牽引結(jié)束后，牽引床休息 20 min，腰圍帶固定后指導(dǎo)離床，連續(xù)治療14 d。

1.5.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加針刺夾脊穴治療，內(nèi)容如下：取L3～L5雙側(cè)的夾脊穴(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、腰陽(yáng)關(guān)、命門、環(huán)跳(患側(cè))、秩邊(患側(cè))、委中(患側(cè))。取仰臥位，暴露腰臀部和雙下肢，酒精消毒后，采用“環(huán)球牌”一次性針灸針，針刺上述穴位，其中夾脊穴、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、命門、委中選用直徑0.35 mm、長(zhǎng)40 mm毫針，環(huán)跳、秩邊選用直徑0.35 mm、長(zhǎng)75 mm毫針。垂直進(jìn)針后，用捻轉(zhuǎn)提插手法使穴位局部出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺(jué)，再行平補(bǔ)平瀉；秩邊和環(huán)跳穴采用捻轉(zhuǎn)提插手法，自覺(jué)觸電感傳至下肢，針刺完畢。截取2 cm艾條，將點(diǎn)燃一頭朝下，插入所有毫針針柄，皮膚上鋪貼硬紙皮防止?fàn)C傷。每日1次，共治療14次。

1.6 觀察指標(biāo)①視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[8]：用刻度尺0～10評(píng)估其疼痛，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重；②日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛功能評(píng)價(jià)表(Japanese orthopaedic association scores，JOA)[9]：包含癥狀、體征、生活3個(gè)維度，總分29分，分?jǐn)?shù)越高則腰椎功能越好；③腰椎障礙指數(shù)(oswestry dability index，ODI)評(píng)分：ODI評(píng)分由10個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，每項(xiàng)評(píng)分0～55分，總分50分，評(píng)分越低則腰椎障礙越嚴(yán)重；④依據(jù)文獻(xiàn)[10]有關(guān)證候評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腰腿刺痛、麻木、腰部板硬等證候群進(jìn)行評(píng)分，記分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀、輕度、中度和重度分別計(jì)0分、2分、4分、6分，得分越高證候越嚴(yán)重；⑤兩組腰椎活動(dòng)度采用量角測(cè)量方式測(cè)量治療前后腰椎活動(dòng)度；⑥血清炎性因子：采集空腹靜脈血5 mL，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin 6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：癥狀、體征消失，腰腿疼痛消失，直腿抬高試驗(yàn)≥80°，日常正常生活；②顯效：癥狀、體征減輕，直腿抬高試驗(yàn)≥70°，<80°，恢復(fù)工作；③有效：癥狀好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)改善<70°，從事較輕工作；④無(wú)效：癥狀無(wú)改善或更嚴(yán)重，生活無(wú)法自理。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比相比對(duì)照組，治療組有效率更高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比 例(%)

2.2 兩組患者治療前后腰椎疼痛、功能和障礙評(píng)分對(duì)比治療后兩組VAS、ODI評(píng)分均降低、JOA評(píng)分升高，且相比對(duì)照組，治療組治療后VAS、ODI評(píng)分更低、JOA評(píng)分更高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后腰椎疼痛、功能和障礙評(píng)分對(duì)比 分)

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分和腰椎活動(dòng)度對(duì)比治療后兩組中醫(yī)證候積分均降低、腰椎活動(dòng)度均升高(P<0.05)，且相比對(duì)照組，治療組治療后中醫(yī)證候積分更低，腰椎活動(dòng)度更高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前運(yùn)動(dòng)功能FMA對(duì)比

2.4 兩組患者治療前后炎性因子指標(biāo)水平對(duì)比治療前兩組CRP、IL-6、TNF-α水平比較無(wú)差異(P>0.05)，治療后兩組各炎性因子水平均降低，且相比對(duì)照組，治療組治療后CRP、IL-6、TNF-α水平更低(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后炎性因子指標(biāo)水平對(duì)比

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是造成腰腿痛的主要因素之一，還會(huì)引起患者雙下肢放射痛、鞍區(qū)感覺(jué)障礙或大小便失禁等，嚴(yán)重影響患者身體健康和工作[11-13]。俯臥位牽引可快速緩解腰椎間盤(pán)突出癥患者腰腿疼痛癥狀。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，生物化學(xué)機(jī)制也參與腰椎間盤(pán)的發(fā)生、發(fā)展，其中各細(xì)胞炎癥因子在其中參與重要作用[14]。劉楊等[15]研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥患者發(fā)生纖維破壞、髓核突出，神經(jīng)根受壓的過(guò)程中，CRP、IL-6、TNF-α 等炎性因子會(huì)過(guò)度表達(dá)，刺激神經(jīng)末梢造成疼痛。有研究證明，腰椎間盤(pán)突出癥患者IL-6會(huì)分泌增加，激活椎間盤(pán)降解酶活性、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，急性腰椎間盤(pán)突出時(shí)，CRP水平升高，引起患者疼痛[16-17]。

中醫(yī)學(xué)將本病歸納在“痹證”以及“腰痛”等范疇[18]，認(rèn)為本病主要與肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕邪侵襲、外力損傷、素體虛弱以及先天腎氣不足存在直接聯(lián)系，主張以溫陽(yáng)散寒治標(biāo)、補(bǔ)肝腎固本、理氣止痛、活血化瘀、驅(qū)寒除濕為原則[19-20]。平面的兩個(gè)椎間關(guān)節(jié)，同時(shí)每個(gè)椎間關(guān)節(jié)至少接受兩條腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支所發(fā)出的關(guān)節(jié)支，脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支形成的神經(jīng)小網(wǎng)絡(luò)恰好是夾脊穴所在之處，故針刺夾脊穴能可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)的紊亂，進(jìn)而調(diào)整三關(guān)節(jié)復(fù)合體的平衡狀態(tài)，有效地緩解腰椎間盤(pán)突出引起的各種疼痛[21-22]。本研究采取針刺夾脊穴，“腧穴所在，主治所在，以痛為腧”，主張局部取穴治療，體現(xiàn)針灸近治原則，本研究選夾脊穴、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、命門、環(huán)跳、秩邊、委中等穴位，其中夾脊穴是督脈和膀胱經(jīng)溝通的樞紐，具有調(diào)控督脈和膀胱經(jīng)氣血運(yùn)行的作用[23]；針刺腎俞穴能補(bǔ)腎壯陽(yáng)，強(qiáng)腰壯骨；針刺腰陽(yáng)關(guān)能溫補(bǔ)腎陽(yáng)；針刺命門穴可通督強(qiáng)脊、補(bǔ)腎壯陽(yáng)；環(huán)跳位居足三陽(yáng)膽經(jīng)；委中乃足太陽(yáng)膀胱經(jīng)合穴，其中環(huán)跳和委中是治療腰腿痛重要穴位，針刺該穴具有舒筋活絡(luò)，強(qiáng)壯腰膝的功效[24-25]。

蘇毅等[26]研究60例腰椎間盤(pán)突出癥患者，發(fā)現(xiàn)采取夾脊穴溫針灸治療后有效率高于常規(guī)針刺治療患者，且VAS評(píng)分，JOA評(píng)分，ODI評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組，認(rèn)為夾脊穴溫針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥，可減輕患者腰腿部疼痛，并改善其腰椎功能與生活質(zhì)量，具有可靠的臨床療效和安全性。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，治療組有效率更高(96.15%vs82.35%)，證實(shí)針刺夾脊穴結(jié)合腰椎牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥患者療效確切；治療后兩組VAS、ODI評(píng)分均降低、JOA評(píng)分升高，且相比對(duì)照組，治療組治療后VAS、ODI評(píng)分更低、JOA評(píng)分更高，提示針刺夾脊穴能有效降低疼痛癥狀，提高腰椎功能；治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，腰椎活動(dòng)度高于對(duì)照組，說(shuō)明針刺夾脊穴結(jié)合腰椎牽引能改善其臨床癥狀，提升腰椎活動(dòng)度，治療后兩組各炎性因子水平均降低，且相比對(duì)照組，治療組治療后CRP、IL-6、TNF-α水平更低，提示針刺夾脊穴結(jié)合腰椎牽引治療可以通過(guò)抑制炎癥因子表達(dá)，從而提高療效。

綜上所述，針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者采用針刺夾脊穴結(jié)合腰椎牽引治療療效理想，能降低腰椎間盤(pán)突出癥患者的疼痛癥狀，改善腰椎功能和臨床癥狀，提升腰椎活動(dòng)度，抑制炎性因子表達(dá)。