龔曉紅，李松偉，，3，崔應(yīng)麟，李桓，黃琳，陳乾

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

2021年7月30日，河南省鄭州市在排查中發(fā)現(xiàn)1例新型冠狀病毒(簡稱“新冠病毒”)無癥狀感染者，后在流調(diào)中又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例陽性確診患者，經(jīng)病毒基因測序及比對，發(fā)現(xiàn)此次疫情主要由新冠病毒Delta株引起[1]。截至2021年11月12日24時，全省累計報告本土確診病例235例[2]。

河南地處中原大地，屬北溫帶大陸性季風(fēng)氣候，具有四季分明、雨熱同期等特點；河南地區(qū)人群體質(zhì)大多屬于濕邪體質(zhì)[3-4]；從季節(jié)而言，此次疫情發(fā)生時節(jié)屬于“長夏”季節(jié)，其特點是多雨多濕。至2021年7月，我國各個地區(qū)大部分人群已陸續(xù)接種新冠疫苗。因此，對河南省2021年新冠病毒Delta株感染患者的中醫(yī)證候特征進行分析，可為“長夏”季節(jié)以及疫苗廣泛接種后新冠肺炎的中醫(yī)辨證論治提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年7月31日至11月12日鄭州市第一人民醫(yī)院航空港院區(qū)收治的177例新冠病毒Delta株感染患者，其中160例患者在7月31日至8月15日確診。收集患者姓名、性別、年齡、疫區(qū)接觸史、既往史、用藥史、臨床分型等基本信息；發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難、腹脹、腹瀉、舌象等臨床癥狀。本研究已通過河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)倫理委員會批準，批號：AF/SC-04/04.0。

1.2 診斷標準符合國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》中新冠病毒輕型和普通型診斷標準[5]。

1.3 病例納入與排除標準(自擬)納入符合新冠肺炎診斷標準，且自愿簽署知情同意書，能夠配合醫(yī)師完成調(diào)查。排除合并嚴重的認知障礙或精神異?；颊摺?/p>

1.4 方法

1.4.1 調(diào)查表設(shè)計基于《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》和新冠肺炎相關(guān)文獻報道，結(jié)合河南省參與新冠疫情救治專家經(jīng)驗(專家為2021年參與河南省新冠肺炎疫情醫(yī)療救治工作的3名省級中醫(yī)救治專家和5名新冠肺炎定點醫(yī)院的一線醫(yī)療救治專家)，制定“河南地區(qū)2021年新冠病毒Delta株感染患者中醫(yī)臨床調(diào)查表”。其內(nèi)容主要包括患者一般信息和中醫(yī)臨床癥狀等。

1.4.2 質(zhì)量控制為保證研究質(zhì)量，所有調(diào)查人員參與新冠肺炎救治工作，且職稱至少為主治醫(yī)師。為保證調(diào)查結(jié)果一致性、減小測量偏倚，質(zhì)量控制采取以下措施：①調(diào)查前給調(diào)查者每人發(fā)放一份研究手冊，并進行一對一培訓(xùn)；②因新冠病毒感染患者具有強烈的傳染性，臨床醫(yī)師均穿戴厚重的防護服和手套，暫不收集脈診資料；③因舌診具有一定主觀性，舌象圖片采用拍照留存，并由兩名副主任醫(yī)師判讀，意見不統(tǒng)一時由第3名主任醫(yī)師判讀決定；④成立質(zhì)量控制小組，對研究病例和調(diào)查表進行抽樣復(fù)核。

1.4.3 數(shù)據(jù)處理將信息錄入Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫；采用SPSS 26.0對每個證候出現(xiàn)的頻率進行統(tǒng)計，并通過因子分析、主成分分析和聚類分析的方法對河南省2021年新冠肺炎Delta株感染患者的中醫(yī)證候特征進行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基本特征本研究共納入177例患者，其中男113例，女64例，男女性別比例為1.771；中位年齡42(15，81)歲，發(fā)病人群主要為青中年；臨床分型以輕型和普通型為主，其中輕型67例(37.9%)，普通型101例(57.1%)；已接種新冠疫苗患者87例(49.2%)；本次疫情以鄭州市第六人民醫(yī)院患者居多，故合并肺結(jié)核患者發(fā)病率較高(表1)。

2.2 證候要素分布分析對177例患者的中醫(yī)證候進行統(tǒng)計，46項證候中，頻率≥30%的證候要素為：潤苔、厚膩苔、咳嗽、胖大舌、白苔、咳痰、齒痕舌、黃苔、乏力、納呆、淡白舌、失眠(表2)。

2.3 因子分析結(jié)果采用因子分析方法對頻次大于2次的中醫(yī)證候要素變量進行統(tǒng)計，并提取公因子。KMO檢驗結(jié)果為0.554>0.5，Bartlett球形度檢驗近似卡方值為4 202.366，P<0.001，表明所收集證候要素具有代表性并存在相互聯(lián)系，具備因子分析條件。根據(jù)主成分分析法，采用最大方差法進行因子旋轉(zhuǎn)，共提取16項特征值>1的公因子(圖1)，總貢獻率累積71.920%(表3)；通過因子系數(shù)，篩選出16個主成分(F)的四診信息。在因子負荷矩陣中，篩選因子負荷值>0.5的證候要素作為公因子的變量，并由兩位主任醫(yī)師對因子分析結(jié)果進行專業(yè)判別(表4)。

表1 患者臨床基本特征

表2 常見癥狀分布情況

表3 主成分特征值和貢獻率

圖1 因子分析碎石圖

表4 證候分類的因子構(gòu)成

2.4 公因子聚類分析對16個公因子進行反復(fù)聚類分析，結(jié)合兩名主任醫(yī)師意見及新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證候診斷標準(試行)[6]，發(fā)現(xiàn)聚成4類更符合中醫(yī)理論和河南省2021年新冠病毒Detal株感染患者臨床實際情況，故基于因子分析及聚類分析結(jié)果，結(jié)合專家意見，將第1類歸納為濕遏肺衛(wèi)證，第2類為濕毒郁肺證，第3類為濕阻肺胃(脾)證，第4類氣陰兩虛證(表5、圖2)。

表5 聚類分析結(jié)果

圖2 因子聚類分析樹狀圖

3 討論

新冠肺炎暴發(fā)以來，全球已出現(xiàn)多個變異株，自2021年5月份開始，廣東、江蘇、河南、福建等多個地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)Delta株的局部傳播。“五疫之至……病狀相似”[7]，故本病仍屬“疫病”范疇。自疫情發(fā)生后，全省定點救治醫(yī)院迅速建立病區(qū)西醫(yī)、中醫(yī)雙負責(zé)制度，在國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》基礎(chǔ)上，結(jié)合河南省疫情夏季發(fā)病等特點，按“一人一案”原則，確保每位患者、無癥狀感染者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，加快了新冠肺炎患者癥狀康復(fù)[8]。

疫毒與四時、地域等密切相關(guān)?！稖匾哒摗份d：“疫者……在歲運有多寡，在方隅有厚薄，在四時有盛衰[9]。”自2019年12月新冠肺炎突發(fā)，各地也對其臨床特征和證候分布進行了積極探討[10-17]。鄭文科等[18]通過對2 135例新冠患者中醫(yī)證型進行調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎具有兼夾發(fā)病的區(qū)域特征，如江浙地區(qū)多見濕溫并重，嶺南地區(qū)多夾雜濕熱，四川多兼夾風(fēng)熱，西北地區(qū)多見濕毒兼燥邪，東北地區(qū)多兼夾寒癥，秋冬季節(jié)武漢地區(qū)多兼夾寒濕。說明治療新冠肺炎要因人、因時、因地制宜，才能把握疾病的根本病機，準確辨證施治。

本研究通過因子分析和系統(tǒng)聚類等方法，發(fā)現(xiàn)河南省2021年發(fā)生的新冠病毒Delta株感染有以下幾個特點：①臨床分型以輕型和普通型為主，結(jié)合將近50%患者在患病前已接種新冠疫苗背景，考慮此次患者重癥和危重癥患者比例較之前研究相比明顯下降[17，19]，可能與接種新冠疫苗有關(guān)；②此次患病人群初發(fā)癥狀主要以潤苔、厚膩苔、咳嗽、胖大舌、白苔、咳痰、齒痕舌、黃苔、乏力、納呆、淡白舌、發(fā)熱、咽痛、口苦、紅舌等為主，說明河南省新冠肺炎人群濕熱和痰濕體質(zhì)較多，提示本次發(fā)病病性主要以“濕、毒、虛”為主，病位主要表現(xiàn)在“肺(衛(wèi))、脾(胃)”，很少累及心、腦等其他臟腑；③中醫(yī)證型以濕遏肺衛(wèi)證(22.6%)、濕阻肺胃(脾)證(33.3%)、濕毒郁肺證(40.7%)、氣陰兩虛證(3.4%)為主。李建生等[20]對2020年2月河南省524例新冠肺炎患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型主要以寒濕郁肺證(22.71%)、濕熱蘊肺證(21.56%)、疫毒閉肺證(14.50%)、濕阻肺胃證(13.36%)、濕遏肺衛(wèi)證(12.02%)為主。與之相比，此次患病人群極少見疫毒閉肺證，說明此次患者發(fā)病普遍病情較輕；而濕毒郁肺證患者比例明顯升高，提示“長夏”季節(jié)發(fā)病患者更傾向于從濕化熱，而冬春季發(fā)病更多見濕從寒化。

暑濕之邪初犯人體，衛(wèi)陽被遏，故可見發(fā)熱惡寒、咽痛、全身酸痛；肺氣郁閉，氣機阻滯，可見鼻涕、咳嗽、咳痰等癥狀，以濕遏肺衛(wèi)證為主。脾主運化水濕，太陰濕土為潤，性本濕而制水。肺為氣之主，司呼吸，參與宗氣的生成?！夺t(yī)門法律》云：“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行[21]。”濕氣同氣相求，內(nèi)應(yīng)于脾，故脾虛濕盛之人易感濕邪[22]。脾為己土，喜燥惡濕，濕毒邪甚，直中入里，致肺脾氣虛，可出現(xiàn)乏力、納呆、失眠、口淡、小便發(fā)黃、自汗、面色無華、肢體困重、便秘、薄苔、舌淡暗等癥狀，以濕阻肺胃(脾)證為主。濕邪蘊而化熱生毒，浸淫血脈，耗傷津液，可出現(xiàn)全身酸痛、關(guān)節(jié)痛、惡心嘔吐、口鼻出血、裂紋舌、燥苔等癥狀，以濕毒郁肺證為主。暑濕之邪耗氣傷陰可見口干癥狀，以氣陰兩虛證為主。故其核心病機是濕邪犯表、暑濕傷中、濕毒郁肺，熱毒耗氣傷陰。

本研究以河南省2021年新冠病毒Delta株感染患者為研究對象，結(jié)合全國普遍接種新冠疫苗和“長夏”的氣候特點，分析了其中醫(yī)證候特征。但尚存在一定局限：①鑒于新冠肺炎患者強烈傳染性，醫(yī)護人員穿戴防護服、護目鏡、手套等，未能收集患者脈象資料；②因條件受限，患者舌象圖片的拍攝未能在相同客觀條件下拍攝，可能導(dǎo)致一定差異；③本研究所納入患者發(fā)病時間可能與入院時間不完全一致，而中醫(yī)證型是一個動態(tài)演變過程，可能與臨床實際證型有所偏差。