張 婧

（山東省戴莊醫(yī)院 濟寧 272051）

在國家及省級層面醫(yī)療服務(wù)價格改革政策指引下，山東省濟寧市自2016年起陸續(xù)把政府定價的部分醫(yī)療服務(wù)項目及新增醫(yī)療服務(wù)項目實行由公立醫(yī)院自主定價，至今共500 多項醫(yī)療服務(wù)項目價格實行由公立醫(yī)療機構(gòu)自主定價。本文通過對濟寧市公立醫(yī)院開展的自主定價工作進行調(diào)查，提出相關(guān)思考建議，以期能為進一步完善公立醫(yī)院自主定價工作提供參考依據(jù)。

1 調(diào)查對象與方法

濟寧市共有醫(yī)院66 家，其中公立醫(yī)院47 家（三級醫(yī)院5 家、二級醫(yī)院6 家、基層醫(yī)院36 家），民營醫(yī)院19 家。本文選取在價格主管部門自主定價備案并實施收費的8 家公立醫(yī)院為調(diào)查研究對象，設(shè)計“濟寧市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目自主定價情況調(diào)查表”，并結(jié)合對各醫(yī)院價格管理工作人員的訪談開展調(diào)查。

2 結(jié)果與分析

2.1 濟寧市公立醫(yī)院自主定價情況

按照濟寧市自主定價價格改革政策，實行自主定價的醫(yī)療服務(wù)價格項目共計501 項。其中，綜合醫(yī)療服務(wù)類27項、醫(yī)技診療類128項、臨床診療類315 項、中醫(yī)及民族醫(yī)類31 項。從8 家醫(yī)院的自主定價情況看，綜合醫(yī)療服務(wù)類項目中，3 家綜合醫(yī)院對知名專家診查費做了定價，8 家醫(yī)院對床位費做了定價。醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)類項目中，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院、濟寧市第一人民醫(yī)院、兗礦新里程總醫(yī)院3 家三甲綜合醫(yī)院開展自主定價的項目主要是新增醫(yī)療服務(wù)項目；濟寧市精神病防治院等其余幾家醫(yī)院開展自主定價的項目分別以精神心理、中醫(yī)、婦科、骨科等各自臨床醫(yī)療優(yōu)勢項目為主（見表1）。

表1 濟寧市公立醫(yī)院自主定價情況

從價格變化情況來看，自主定價后的價格較原政府定價有不同程度的提高。本文重點調(diào)研了濟寧市一家三級甲等精神病專科醫(yī)院，依照文件政策，120 多項精神心理衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)項目由醫(yī)院自主定價的有47 項，占比39%，價格均有不同程度的提高（見表2）。

表2 自主定價前后價格項目對比情況

2.2 濟寧市公立醫(yī)院自主定價工作實踐情況

5 家醫(yī)院建立了價格管理部門，3 家醫(yī)院的價格管理工作由醫(yī)院財務(wù)部門負責。5 家價格管理部門的人員構(gòu)成分別為：濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院物價管理處3 人（財務(wù)2人、護理1 人），兗礦新里程總醫(yī)院物價管理處3 人（財務(wù)3 人），濟寧市第一人民醫(yī)院物價管理科5人（醫(yī)療1 人、財務(wù)3 人、統(tǒng)計1人），濟寧市精神病防治院物價管理科1（財務(wù)1 人），濟寧市第二人民醫(yī)院物價管理科2 人（護理1 人、財務(wù)1 人）。各醫(yī)院價格管理人員構(gòu)成中以財務(wù)人員居多，醫(yī)療人員占比為21%。

開展自主定價的項目除單間套間床位費的定價外，均有成本測算，但各醫(yī)院對項目成本測算的計算口徑不盡一致。以“心理治療”項目的人力成本測算為例，兗礦新里程總醫(yī)院“心理治療”項目的人工成本測算，包含基本工資、津貼補貼、績效工資3 部分，濟寧市精神病防治院的“心理治療”項目人工成本測算則包含了基本工資、津貼補貼、績效工資、社會保障費、其他收入等更多內(nèi)容。8 家醫(yī)院自主定價項目的成本測算中，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院等7 家未考慮定價項目的風險程度和技術(shù)含量，而濟寧市第一人民醫(yī)院項目成本測算則充分考慮了項目的風險程度和技術(shù)難度，這可能和后者物價管理科主任是醫(yī)療人員（正主任醫(yī)師），更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)項目操作中的風險程度和技術(shù)含量有關(guān)。

開展自主定價實踐工作的8 家醫(yī)院均成立了價格管理委員會，但在自主定價項目的價格申報工作中，除濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院、濟寧市第一人民醫(yī)院、濟寧市中醫(yī)院外，其余5 家自主定價項目的價格申報批準均非通過醫(yī)院價格管理委員會，而是通過院長辦公會或院黨委會的方式，醫(yī)院價格管理委員會的工作職能有待加強。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，8 家醫(yī)院的自主定價項目均有價格公示，除濟寧市精神病防治院對單間床位費等部分自主定價的價格項目在價格公示牌上做了“市場調(diào)節(jié)價”標注外，其余7家醫(yī)院的自主定價項目公示中均未注有“市場調(diào)節(jié)價”字樣，而是和政府定價的項目混在一起在價格公示牌、電子屏、網(wǎng)站等公示（見表3）。

表3 濟寧市公立醫(yī)院自主定價工作實踐情況調(diào)查

2.3 自主定價項目醫(yī)保配套支付情況

從調(diào)查情況來看，濟寧市放開由公立醫(yī)院自主定價的醫(yī)療服務(wù)價格項目多數(shù)直接變成了患者全自費項目。雖然自主定價政策中規(guī)定“自主定價項目中醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療服務(wù)項目，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判合理確定支付標準”，但因自主定價預(yù)期與醫(yī)保支付標準間差異較大，所以都轉(zhuǎn)為患者自費項目。

3 思考與建議

3.1 加強價格管理委員會工作職能，提升價格管理人員業(yè)務(wù)水準

國家衛(wèi)生健康委于2019年12月印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2019〕64號），對公立醫(yī)院價格管理部門(或?qū)Ｂ氠t(yī)療服務(wù)價格人員)的工作職責、崗位要求及自主定價的工作流程等均做了明確規(guī)定。針對濟寧市公立醫(yī)院自主定價工作的具體操作者以財務(wù)人員為主、價格管理人員中近80%為財務(wù)人員現(xiàn)狀，建議相關(guān)部門根據(jù)政策規(guī)定，組織開展價格管理人員的業(yè)務(wù)培訓，提升公立醫(yī)院價格管理人員的業(yè)務(wù)水平。加強公立醫(yī)院價格管理委員會的檢查督導(dǎo)，督促其發(fā)揮應(yīng)有的作用，推動自主定價工作流程規(guī)范化。

3.2 進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目成本測算，統(tǒng)一計算口徑

根據(jù)工作要求，濟寧市公立醫(yī)院自主定價的價格項目向價格主管部門備案時需提交《醫(yī)療服務(wù)項目成本測算表》，但各醫(yī)院對表中填列的醫(yī)療項目的人力成本、間接成本等的涵蓋范圍理解不同、項目成本測算的口徑亦不盡一致。建議細化《醫(yī)療服務(wù)項目成本測算表》中關(guān)于人力成本、物力成本、間接成本等內(nèi)容的計算與填寫要求。查閱《廣州地區(qū)新增醫(yī)療服務(wù)價格項目成本測算表》，其“填表說明”中就明確了人工成本的工資、福利額包含基本工資、津貼補貼、績效工資、社會保障費、其他收入等，以及小時工資、福利額（元/小時）的計算公式與方法，便于成本測算的一致。

3.3 規(guī)范自主定價價格項目公示，加強監(jiān)管

公立醫(yī)院自主定價政策起步較晚，目前政府對公立醫(yī)院收費信息公開工作的管理規(guī)定中尚沒有關(guān)于自主定價項目公開工作的明確性管理要求，更沒有關(guān)于自主定價項目公開工作的專門性管理辦法或規(guī)定。公示時自主定價項目和政府定價項目無區(qū)別混在一起，不便于患者自愿選擇，也不利于政府和社會監(jiān)管。建議相關(guān)部門對公立醫(yī)院自主定價項目的公示行為進行規(guī)范，同時醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)做好患者的知情告知。

3.4 加強自主定價項目與醫(yī)保支付政策的適配，降低患者經(jīng)濟負擔

自主定價項目的價格較原收費價格高，大多自費或報銷比例偏低，一定程度上增加了患者經(jīng)濟負擔。醫(yī)院對自主定價項目要有清晰的定位和策略，屬于基本服務(wù)項目的，盡可能調(diào)低預(yù)期，適應(yīng)支付標準或采取單病種付費的方式，不屬于基本醫(yī)療服務(wù)項目的，直接作為自費項目處理。對于在療效上可以替代原項目的新增項目，實行病種包干價，并結(jié)合臨床路徑扣除其他項目費用后，對該項目價格進行評估，確定醫(yī)保屬性及支付比例。